楊鑫 杜粉靜 鄭雪梅 楊慧玲 許娟 劉小靜

重癥肝病是由各種原因引發(fā)急劇且廣泛肝細胞死亡、肝功能嚴重受損而導致的危重臨床癥候群[1]。其主要臨床癥狀是凝血功能障礙、黃疸及肝性腦病等[2]。血漿置換能夠有效清除有毒物質(zhì)及膽紅素，為肝細胞的再生創(chuàng)造條件，目前越來越多地用于肝臟疾病所致的重度黃疸的治療[3]。血漿置換(PE)是利用體外循環(huán)的方法，將血漿分離并濾出，棄去含有致病因子的異常血漿，再將血液的有形成分以及補充的置換液回輸體內(nèi)的方法[4]。品管圈(QCC)是質(zhì)量管理工具[5]，通過分工合作和品質(zhì)管理的方式，解決現(xiàn)場的工作問題，并進行持續(xù)改進從而提高工作效率、工作質(zhì)量的活動[6]。本研究探討我科采用品管圈管理降低血漿置換治療的操作缺陷發(fā)生率，提高血漿置換治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年10月我科收治的30例重癥肝病血漿置換治療的30例患者為品管圈活動前組，將2018年1—2月收治血漿置換治療的重癥肝病患者46例為品管圈活動后組。品管圈活動前組男24例，女6例；年齡(43.75±12.77)歲；體質(zhì)量(73.83±7.90)kg。品管圈活動后組男36例，女10例；年齡(44.09±12.68)歲；體質(zhì)量(67.47±9.97)kg。兩組患者性別、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 2017年10月成立品管圈，圈員8名，其中醫(yī)師2名，護士6名，國家級血液凈化?？谱o士1名，省級血液凈化?？谱o士1名。全體圈員投票確定圈名為“登高圈”。推選圈長1名，負責活動的組織和策劃，護理部人員擔任輔導員，負責活動的指導和監(jiān)督，2名醫(yī)師負責標準確定，2名血液凈化專科護士負責現(xiàn)場查檢及濾器凝血級別的判定，剩余3名護士負責收集患者治療前后凝血及肝功能檢查指標、深靜脈置管滲血例數(shù)等資料。每周召開會議1次，對活動進度進行匯報，對遇到的問題進行討論解決，明確下階段的活動目標和任務。

1.2.2 主題選定 圈員利用頭腦風暴法，列出5項需改善問題，從上級重視度、重要性、迫切性、圈能力、可行性5個方面，對提出的改善問題采用QCC手法“5-3-1”評分標準匯總得分，依照得分高低進行排序，最終選定第一順位“降低重癥肝病患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率”為本次活動主題。

1.2.3 計劃擬定 活動時間為2017年10月至2018年4月，應用Excel表制作登高圈活動計劃進度表(甘特圖)。第1周：選定主題；第2周：擬定活動計劃；第3～8周：現(xiàn)狀把握、目標設定、原因分析；第9～19周:對策擬定并實施；第20～24周：效果確認、標準化；第25～26周：檢討與持續(xù)改進。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 針對主題審視現(xiàn)有操作流程和規(guī)范，首先明確“操作缺陷”是指在血漿置換治療過程中能夠引起血漿置換管路、濾器凝血，甚至治療中斷，影響血漿置換治療效果的危險因素，包括患者的配合程度、抗凝劑處方及操作技術3個方面。全體圈員及血液凈化小組成員根據(jù)臨床操作經(jīng)驗，并參考相關文獻[7-8]，按照血漿置換操作步驟(治療前患者評估、安裝預沖管路、引血上機、治療過程監(jiān)測、回血下機)梳理出12個操作缺陷項，經(jīng)我院血液凈化中心專家論證后，制定成血漿置換治療操作缺陷查檢表。由2名經(jīng)過專業(yè)培訓的血液凈化?？谱o士負責操作過程現(xiàn)場檢查，現(xiàn)場檢查從血漿置換治療前患者評估開始到治療結束下機終止。2017年10月現(xiàn)場檢查重癥肝病患者的血漿置換治療30例次，共30×12=360缺陷項，檢查結果：發(fā)生操作缺陷共20項，血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率=操作缺陷發(fā)生次數(shù)/(同期血漿置換總例次×12個缺陷項)×100%=20/(30×12)×100%=5.5%。將檢查結果進行歸納、統(tǒng)計(見表1)，依據(jù)柏拉圖分析得出80%為改善重點。確定需要整改的操作缺陷項目為肝素鹽預沖管路不充分、抗凝劑處方標準差異大、患者管路引血不暢3項。

表1 品管圈活動前操作缺陷檢查結果統(tǒng)計表

1.2.5 目標設定 圈員根據(jù)現(xiàn)況值5.5%、改善重點80%、圈能力70%(由8名圈員按照QCC手法“5-3-1”評分標準得出)，計算目標值。目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=5.5%-(5.5%×80%×70%)=2.4%。確定活動目標：重癥肝病患者血漿置換分離器凝血危險因素發(fā)生率由5.5%降至2.4%，降低幅度56%。

1.2.6 原因分析及真因驗證 全體圈員按照頭腦風暴法，對3項改善重點按照6M方法(人員、機器、環(huán)境、物品、方法、材料)進行原因分析，繪制系統(tǒng)圖，人員包括患者、護士、醫(yī)師，從評估、認知、操作等方面共確定23個末端原因。按照QCC手法“5-3-1”評分標準對23個末端原因進行要因圈選。用圈選出的要因制作成真因驗證檢查表，于2017年11月6～26日進行為期3周的真因驗證檢查，對檢查結果歸納分析，并與專家討論后，最終確定4個真因：操作流程中無管路預沖的具體規(guī)定；缺少分離器充分排氣質(zhì)量標準的培訓；無肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計算方法；未綜合評估患者體質(zhì)量、凝血指標、置換血漿量。

1.2.7 對策擬定并實施 根據(jù)4個真因，全體圈員按照頭腦風暴法對每個真因擬定出多條改進對策，對每條對策從可行性、經(jīng)濟性、圈能力3個維度，按照“5-3-1”標準評分，總分120分，按照80/20定律，分數(shù)≥96分為有效對策，共選出5個實行對策，綜合考慮對策的實施方法和先后順序等最終確定3個對策群組，上報護理部審核后實施，護理部及圈長定期監(jiān)督檢查實施過程和效果，提高對策執(zhí)行力。

1.2.7.1 更新血漿置換管路預沖的操作標準及流程 活動前發(fā)現(xiàn)操作護士在肝素鹽預沖血漿置換管路時不能使管路充分肝素化，增加了濾器凝血的風險，影響治療效果。一方面通過文獻查閱[9]，更新“感染科血漿置換管路預沖操作標準及流程”及“血漿置換肝素鹽預沖管路操作考核評分表”；另一方面對操作護士從肝素鹽配置濃度、預沖方法、充分肝素化時間等方面進行現(xiàn)場操作培訓及考核，合格者上崗。經(jīng)培訓3名操作護士考核均合格(>85分)，對策執(zhí)行率100%。

1.2.7.2 制定濾器充分排氣質(zhì)量標準考核評分表對操作者進行培訓及考核 活動前發(fā)現(xiàn)操作護士對濾器充分排氣的重要性認識不夠，操作技術不夠熟練，使濾器排氣不充分而引起凝血，影響血漿置換治療效果。通過文獻[9]查閱，制定“分離器充分排氣質(zhì)量標準考核評分表”，從濾器排氣的手法、翻轉角度、判斷方法等方面對操作護士進行現(xiàn)場操作培訓及考核，合格者上崗。3名操作護士考核均合格(>85分)，執(zhí)行率100%。

1.2.7.3 根據(jù)患者的體質(zhì)量及凝血酶原時間(PT),制定肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計算公式 濾器凝血會導致血漿分離面積減少，甚至治療中斷，影響血漿置換治療效果?？鼓夹g是保證血液透析管路通暢、治療順利進行的基礎[10]，但重癥肝病由于肝臟合成凝血因子減少導致凝血功能障礙[11]，抗凝劑的使用勢必增加患者出血的風險。因此，如何既能防止濾器凝血，保證血漿置換治療順利完成，提高治療效果，又能最大限度地減少抗凝劑使用劑量，降低患者出血的風險成為本期品管圈活動的目標。但是，在現(xiàn)有的血液凈化操作指南和規(guī)范中[12]，已有的低分子肝素抗凝劑量標準60～80 U/kg體質(zhì)量，只參考患者的體質(zhì)量，未參考患者的凝血指標。對于存在凝血功能障礙的患者，能不能減少劑量目前尚無統(tǒng)一標準。因此，我科從2003年開展首例重癥肝病患者血漿置換治療以來，在已有的劑量標準上，根據(jù)患者的凝血指標適當減少低分子肝素的劑量，于是查閱文獻資料[13]，經(jīng)過科室醫(yī)護人員討論，以及我院中心ICU、血液透析中心專家的論證，制定了“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計算公式”，以及“感染科肝病患者血液凈化抗凝劑使用作業(yè)指導書”。此對策于2017年12月15日起實施，跟蹤重癥肝病患者的10例次血漿置換治療，有9例次能夠按照此公式計算和應用抗凝劑，反饋效果較好，執(zhí)行率≥90%。

1.3 觀察指標 (1)對策實施后，在2018年1—2月現(xiàn)場檢查重癥肝病患者的血漿置換治療46例次，共46×12=552缺陷項。比較活動前后兩組患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率。整理并比較活動前后兩組患者血漿置換前后凝血指標(PT，APTT)及肝功能指標(AST，ALT，TBIL)、血漿置換濾器凝血發(fā)生率、深靜脈置管穿刺部位皮膚滲血例數(shù)，確認此次品管圈活動取得的效果。(2)濾器凝血判定標準[14]。0級：無凝血；Ⅰ級：部分凝血或成束纖維凝血(﹤50%)；Ⅱ級：嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血(≥50%)；Ⅲ級：濾器跨膜壓明顯升高，需下機更換濾器。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，符合正態(tài)分布計量資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率的比較 品管圈活動后組血漿置換操作缺陷發(fā)生率明顯低于活動前組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率比較(項目數(shù))

2.2 兩組患者血漿置換前后凝血指標(PT，APTT)比較 品管圈活動前組患者血漿置換前PT,APTT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，血漿置換后品管圈活動后組患者PT，APTT比活動前組明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血漿置換前后凝血指標比較[M(QR),s]

注：*與置換前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

2.3 兩組患者血漿置換前后肝功能指標(AST，ALT，TBIL)比較 血漿置換后品管圈活動后組患者AST，ALT，TBIL比活動前組明顯降低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血漿置換前后肝功能指標比較

注：*與置換前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

2.4 兩組患者血漿置換濾器凝血發(fā)生率、深靜脈置管穿刺部位皮膚滲血例數(shù)比較 品管圈活動前組血漿置換(30例次)發(fā)生濾器凝血共7例次(Ⅰ級3例次、Ⅱ級3例次、Ⅲ級1例次)，發(fā)生率23.33%；品管圈活動后組血漿置換(46例次)發(fā)生濾器凝血共5例次(Ⅰ級3例次、Ⅱ級2例次)，發(fā)生率為10.87%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；顒忧?0例次重癥肝病患者的血漿置換治療中有2例患者發(fā)生皮膚滲血，經(jīng)穿刺部位壓迫止血、減少置管側肢體活動后滲血停止，活動后46例次重癥肝病患者的血漿置換治療中無1例患者發(fā)生皮膚滲血。

3 討 論

3.1 降低重癥肝病患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率 重癥肝病患者病情危重，存在高膽紅素血癥及凝血功能障礙。血漿置換能有效清除有毒物質(zhì)和膽紅素，改善凝血功能，是重癥肝病患者有效的治療手段。若操作不規(guī)范，導致濾器凝血，甚至治療中斷，勢必影響有毒物質(zhì)及膽紅素的清除，從而影響血漿置換治療效果。本次品管圈活動以“降低重癥肝病患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率”為主題。全體圈員根據(jù)臨床操作經(jīng)驗，查閱文獻并與血液凈化專家討論，自行設計血漿置換治療操作缺陷檢查表，現(xiàn)場調(diào)查每1例次血漿置換治療過程中發(fā)生操作缺陷的次數(shù)。按照品管圈方法對檢查結果進行歸納、分析及真因驗證，從操作方法及流程上找出導致操作缺陷的真因。對策實施從治療前要綜合評估患者的體質(zhì)量、凝血指標及置換血漿量開始，按照“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計算公式”進行個體化抗凝，既保證血漿置換的順利進行，又盡量減少抗凝劑的使用劑量，降低患者出血的風險。安裝血漿置換管路時，細化肝素鹽預沖管路的濃度、時間，使管路充分肝素化，同時規(guī)范護士進行濾器排氣操作的手法、翻轉角度及判斷方法達到充分排氣，從操作技術上防止濾器凝血的發(fā)生。對制定的“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計算公式”“感染科血漿置換管路預沖操作標準及流程”“分離器充分排氣質(zhì)量標準考核評分表”進行標準化，納入科室管理文件，裝訂成冊方便護士學習。通過以上對策實施，使所有主管醫(yī)師、操作護士在抗凝劑使用劑量、安裝血漿置換管路時都能做到標準統(tǒng)一、操作規(guī)范，品管圈活動后血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率由活動前5.56%降低到1.45%(P<0.05)。

3.2 品管圈活動通過規(guī)范操作技術，提高了血漿置換的治療效果 此次品管圈活動從臨床工作中發(fā)現(xiàn)的血漿置換治療過程中肝素鹽水預沖管路操作不規(guī)范、抗凝劑使用劑量無統(tǒng)一標準的問題出發(fā)，應用科學的方法分析和尋找導致操作缺陷的真因，針對4個真因統(tǒng)一抗凝劑處方標準，對預沖管路充分肝素化及濾器充分排氣進行規(guī)范化，不僅降低了操作缺陷發(fā)生率，同時提高了血漿置換的治療效果，結果顯示血漿置換后患者的凝血指標(PT，APTT)、肝功能指標(AST，ALT,TBIL)活動后比活動前明顯降低(P<0.05)。

3.3 制定了“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計算公式” 抗凝措施是保證血漿置換順利進行的關鍵，但重癥肝病患者本身存在凝血功能障礙，抗凝劑的使用會增加患者出血的風險，因此，解決這一矛盾是血漿置換治療的關鍵點。因此通過醫(yī)護合作、總結臨床經(jīng)驗、查閱文獻、專家論證等步驟及方法，制定了“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計算公式”。在品管圈活動后組的重癥肝病患者的46例次的血漿置換治療中，按照該抗凝劑劑量計算公式進行個體化抗凝，不僅使濾器凝血發(fā)生率由23.33%降低至10.87%，并且無1例患者發(fā)生深靜脈置管穿刺部位皮膚滲血，同時血漿置換后患者的凝血、肝功能比活動前明顯改善。但是受到品管圈活動時間的限制，試驗樣本量少，兩組患者血漿置換濾器凝血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此需要增加樣本量進行進一步的論證，才能應用于臨床，受益于患者。

綜上所述，本次品管圈活動通過醫(yī)護合作、集結團隊智慧，增進醫(yī)護凝聚力，在規(guī)范操作技術、統(tǒng)一抗凝劑處方標準的同時，提高了重癥肝病血漿置換治療的效果，達到了本次品管圈活動預期的目標。