周嘉燕 劉艷 劉桂林

鼻咽癌在進行放療治療過程中，由放療產生的高劑量射線，在殺傷鼻咽部腫瘤細胞的同時，還對正常組織細胞造成損傷[1-2]，從而發(fā)生一些如口腔黏膜炎、鼻咽黏膜炎等的并發(fā)癥[3-6]，嚴重影響其預后及生活質量。再生基因1A(REG1A)，基因的表達可與許多腫瘤細胞的凋亡、增殖、分化及預后有一定關系[7]，其中有學者報道，鼻咽癌REG1A表達可與腫瘤局部轉移浸潤和預后較差有一定關系，REG1A陽性表達的鼻咽癌生存期變短，腫瘤局部浸潤或轉移的風險則變高。對REG1A表達陽性的鼻咽癌放療患者，需格外關注其并發(fā)癥的預防及生活質量變化，并制定有效的護理策略。本研究以我院REG1A表達陽性鼻咽癌放療后患者為研究對象，采用系統(tǒng)化口周康復訓練進行干預，觀察其對并發(fā)癥的預防作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年6月至2019年6月收治的REG1A表達陽性鼻咽癌放療后住院進行REG1A免疫組織化學染色，根據(jù)REG1A染色結果，篩選出REG1A陽性表達86例患者作為研究對象。經過醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：住院后經過病理學和影像學檢查可確診鼻咽癌；均接受放射治療，放療分割方式為常規(guī)分割方式，面頸聯(lián)合野，具體治療方法參照2010年鼻咽癌調強放療靶區(qū)及劑量設計指引專家共識；年齡40～70歲，性別不限；簽署知情同意書。排除標準：對放療治療不耐受；存在溝通障礙；合并心、腦腎疾?。患韧邮苓^放射治療；妊娠婦女。將86例患者按干預方式的不同分為觀察組44例和對照組42例，觀察組中男21例，女23例；年齡42～70歲；未分化癌4例，低分化癌15例，中分化癌25例；Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅲ～Ⅳ期26例。對照組中男24例，女18例；年齡42～70歲；未分化癌5例，低分化癌16例，中分化癌21例；Ⅰ～Ⅱ期20例，Ⅲ～Ⅳ期22例。兩組患者性別、年齡、病理類型和臨床分期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用健康教育干預，醫(yī)護人員采用通俗語言講解鼻咽癌相關知識，不斷為其講解鼻咽癌的護理措施、治療方法和預后注意事項等常識，并告知患者及家屬如何對并發(fā)癥進行基本預防，并對于出院后的患者及家屬進行相關的生活、飲食及用藥指導。對存在心理健康問題的鼻咽癌放療患者需進行相應的心理疏導，多進行語言溝通，提高依從性，減輕不良情緒，使其能積極配合后續(xù)治療。護理人員放寬不同鼻咽癌放療飲食限制，并指導在飲食中增加高蛋白質和能量飲食的攝入，加強營養(yǎng)指導，共干預3個月。

1.2.2 觀察組 針對并發(fā)癥進行系統(tǒng)化口周康復訓練[8]，共干預3個月。具體步驟如下：(1)口腔周圍皮膚護理。對放療期間患者照射野口腔周圍皮膚保護及放療前牙齒準備與其飲食休息及口咽炎預防進行指導；醫(yī)護人員安撫疏導患者不良情緒，鼓勵其正常進食，提高治療配合度，包括采用柔軟、純棉、寬松衣服，避免強風或冷熱刺激，溫水和軟毛巾輕輕蘸洗，禁止搔抓皮膚以防發(fā)生感染，減輕放射治療的皮膚損傷，感染者給予促進皮膚修復治療藥膏。(2)口部運動訓練。指導其縮唇吹口哨、縮腮與吹氣交替鍛煉，以訓練口唇肌肉，在進行放療措施前后，做口腔pH值監(jiān)測，并根據(jù)檢測結果選擇最適宜漱口液，保證口腔酸堿度平衡，保護口腔黏膜。(3)舌部訓練。讓舌部向各方向進行水平、后縮、側方、抬高和彈響舌等主動運動,以訓練舌部的功能。(4)口腔周圍肌肉活動進行訓練。指導自主張口，并達到最大范圍，每次訓練要保持5 s,然后放松閉合,張口、閉合、上下牙齒互叩及咀嚼，由于放療會在一定程度上影響唾液分泌功能，可能會造成唾液分泌減少，護理人員監(jiān)督指導患者保持足夠飲水量，并堅持做扣牙運動。(5)頭部訓練。指導交替抬頭和低頭運動,進行空吞咽動作,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。(6)頸部訓練。對頸部進行左右旋轉、前屈后伸、左右偏側運動等頸部訓練。

1.3 評價指標 (1)吞咽功能。采用GUSS評分，包括直接吞咽測試(10分)與間接吞咽測試(10分)，滿分20分，得分越高表示功能越好。根據(jù)GUSS評分結合臨床表現(xiàn)判定[9-10]。改善：殘留量少，主訴無進食異物感、輕微口干等，GUSS評分15～19分；無改善：癥狀無改善，GUSS評分10～14分；惡化：口咽通過縮短>50%，GUSS評分0～9分，臨床癥狀明顯加重，出現(xiàn)舌肌萎縮、張口困難、頸部僵硬伴主動活動困難、伸舌困難、進食或飲水嗆咳、聲音嘶啞等表現(xiàn)。(2)生活質量。采用鼻咽癌生活質量評分表對鼻咽癌放療患者進行生活質量評估[11],該表包括頭頸腫瘤附加注意事項、社會家庭健康狀況、生理健康狀況、功能健全狀況及情緒穩(wěn)定狀況，共5個維度，39個條目。采用5分制評分法，評分越低、受影響的程度越重。(3)睡眠質量。用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)對鼻咽癌放療患者進行睡眠質量評估[12-13]，此量表由18個條目，量表總分范圍為0～21分，分值越高則表示睡眠質量越差。(4)護理滿意度。護理滿意度=(非常滿意+滿意)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。(5)康復鍛煉依從性[14]。干預后3個月，門診隨訪時，評價對康復鍛煉的依從性：能主動、按時、按量完成每日的康復鍛煉為依從性良好；每日鍛煉不能主動完成，需家屬督促，或鍛煉未按時、按量為依從性一般；完全不能完成訓練內容為依從性差。(6)并發(fā)癥。觀察放射性皮炎、口腔黏膜炎、鼻咽黏膜炎、頸部活動受限、張口困難、吞咽障礙及吸入性肺炎的發(fā)生例數(shù)。并發(fā)癥發(fā)生率=(發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料的比較采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者吞咽功能、睡眠質量及生活質量評分比較 與干預前比較，干預后3個月兩組吞咽功能GUSS評分及鼻咽癌生活質量評分表評分升高(P<0.05)，匹茲堡睡眠質量指數(shù)評分降低(P<0.05)。干預后3個月，與對照組比較，觀察組吞咽功能GUSS評分及鼻咽癌生活質量評分表評分升高(P<0.05)，匹茲堡睡眠質量指數(shù)評分降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組吞咽功能、睡眠質量及生活質量變化的差異(分，

注：*與干預前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

2.2 兩組患者康復鍛煉依從性及護理滿意度比較 干預后3個月，觀察組康復鍛煉依從性和護理滿意度均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者康復鍛煉依從性及護理滿意度比較(例)

2.3 兩組患者干預后3個月并發(fā)癥發(fā)生率比較(表3)

表3 兩組患者干預后3個月并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

鼻咽癌的病因尚不清楚，但遺傳易感性是鼻咽癌發(fā)生的危險因素，REG1A基因中的雜合子2922C/T多態(tài)性可能與鼻咽癌的風險增加有關，REG1A rs12720T/C可作為中國南方人群鼻咽癌高危預測指標[15]，但REG1A基因多態(tài)性增加鼻咽癌風險的確切機制有待進一步研究。鼻咽癌放療較易發(fā)生并發(fā)癥，臨床多采用康復訓練和健康教育的方式。田相風等[8]研究表明，對鼻咽癌放療進行康復訓練干預以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質量，滿意度較高。李淑民等[16]研究表明，在鼻咽癌放療中開展健康教育，可提高自我管理能力及康復鍛煉依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究選擇REG1A表達陽性鼻咽癌放療后患者為護理干預對象，觀察系統(tǒng)化口周康復訓練3個月對其并發(fā)癥預防的效果。

3.1 改善鼻咽癌患者吞咽功能及生活質量 本研究結果顯示，與干預前比較，干預后3個月兩組吞咽功能GUSS評分及鼻咽癌生活質量評分(FACT)升高，匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評分降低，干預后3個月觀察組上述指標均優(yōu)于對照組。說明常規(guī)干預和綜合干預方法均能有效改善REG1A表達陽性鼻咽癌放療后吞咽功能、睡眠質量和生活質量。歐建英等[9]研究表明，對鼻咽癌放療后吞咽障礙患者進行吞咽功能訓練，有助于提高其吞咽能力及生活質量。

3.2 提高患者的依從性和滿意度 本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組干預后3個月康復鍛煉依從性和護理滿意度均顯著升高。潘海卿等[17]發(fā)現(xiàn)，采用多媒體教育結合康復日記干預能改善鼻咽癌放療患者康復訓練依從性。杜育玲等[18]發(fā)現(xiàn)，對鼻咽癌放療患者進行結合健康教育的個性化護理干預，可有效提高護理滿意度和生活質量。本研究結果與上述2個研究結果一致，說明系統(tǒng)化口周康復訓練對REG1A表達陽性鼻咽癌放療后護理質量較好，依從性和滿意度較高，更愿意配合治療。

3.3 降低鼻咽癌患者并發(fā)癥發(fā)生率 鼻咽癌放化療口腔黏膜炎及放射性皮炎的發(fā)病風險較高，嚴重影響生活質量及放化療效果，還易出現(xiàn)頸部活動受限、張口困難、吞咽障礙和吸入性肺炎等并發(fā)癥[19-21]。試驗針對鼻咽癌放療較易出現(xiàn)的并發(fā)癥，設計了針對口部、舌部、口腔周圍肌肉、頭部及頸部運動的針對性預防康復訓練。本研究結果顯示，干預后3個月，觀察組中出現(xiàn)放射性皮炎、口腔黏膜炎、鼻咽黏膜炎、頸部活動受限、張口困難、吞咽障礙和吸入性肺炎的例數(shù)均少于對照組，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，這與以往研究結果吻合[8-9]。說明給予鼻咽癌放療后吞咽障礙進行口部、舌部及口腔功能訓練，有助于改善張口困難及吞咽障礙癥狀，并降低誤吸和肺炎等并發(fā)癥。

本研究還有一定局限性，由于接受的治療意愿不同，未能實現(xiàn)隨機化分組，未進行盲法驗證；由于醫(yī)院條件的限制，研究納入的樣本量相對較少，缺乏更長時間的隨訪結果數(shù)據(jù)對比，對于REG1A陽性表達的鼻咽癌患者來講，如何進一步提高其長期預后效果，鼻咽癌遺傳易感性及治療反應性的關系如何？將是未來研究的重點。未來將設計大樣本的隨機對照臨床試驗來進一步驗證?？傊?，對REG1A表達陽性鼻咽癌放療后患者，進行3個月的系統(tǒng)化口周康復訓練，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后效果。