杭州市疾病預(yù)防控制中心(310021) 黃春萍 王 兵 吳 彥 丁 華

【提 要】 目的 了解杭州市中小學(xué)生營養(yǎng)健康水平，探究其影響因素，為制定中小學(xué)生營養(yǎng)狀況改善的防控策略提供理論依據(jù)。方法 采用整群隨機(jī)抽樣方法，抽取杭州市35所中小學(xué)校49224名在校學(xué)生進(jìn)行體格測量。不同營養(yǎng)狀況隨年齡的分布趨勢采用Cochran-Armitage趨勢檢驗，不同性別營養(yǎng)狀況比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用多水平統(tǒng)計模型。結(jié)果 杭州市中小學(xué)生營養(yǎng)不良檢出率為8.51%(95%CI：8.27%～8.76%)，超重檢出率為12.81%(95%CI：12.51%～13.11%)，肥胖檢出率為7.39%(95%CI：7.16%～7.62%)。營養(yǎng)不良檢出率隨年齡增加而升高(Z=3.1484，P=0.0016)，超重檢出率隨年齡增加而降低(Z=-7.8183，P<0.0001)，肥胖檢出率隨年齡增加而降低(Z=-18.7996，P<0.0001)。男、女生營養(yǎng)不良檢出率分別為9.28%和7.73%，超重檢出率分別為16.68%和8.87%，肥胖檢出率分別為10.04%和4.69%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1472.052，P<0.0001)。營養(yǎng)狀況影響因素多水平模型分析顯示，學(xué)校和班級的隨機(jī)效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論 杭州市中小學(xué)生營養(yǎng)狀況相對較好，但仍有高年齡段學(xué)生營養(yǎng)不良檢出率偏高、中低年齡段學(xué)生超重和肥胖檢出率偏高等營養(yǎng)不均衡的表現(xiàn)。除外個體因素的影響，學(xué)校和班級的宏觀管理方面應(yīng)制定更為科學(xué)合理的制度。

兒童青少年的營養(yǎng)健康水平是一個國家綜合實力和民族文明程度的標(biāo)志，也一直是我國政府和社會關(guān)注的重要內(nèi)容。隨著我國居民生活水平的提高，學(xué)生營養(yǎng)狀況不斷改善，但營養(yǎng)不良仍然存在，超重和肥胖比例呈現(xiàn)逐年快速增長的趨勢[1-5]。為了解杭州市中小學(xué)生營養(yǎng)健康水平，探究其影響因素，2014年對杭州市35所中小學(xué)校學(xué)生進(jìn)行體格測量和分析，以期為制定中小學(xué)生營養(yǎng)狀況改善的防控策略提供理論依據(jù)。

對象與方法

1.對象

采用整群隨機(jī)抽樣方法，抽取杭州市12所小學(xué)、25所中學(xué)的1214個班級全部在校學(xué)生49224名進(jìn)行體格測量，其中男生24832名，女生24392名，年齡最大22歲，最小6歲，平均年齡(14.08±3.45)歲。

2.方法

學(xué)生身高、體重按照《學(xué)生健康檢查技術(shù)規(guī)范》(GB/T 26343—2010)進(jìn)行測量。采用《中國學(xué)生7～22歲身高標(biāo)準(zhǔn)體重值》作為營養(yǎng)狀況評價標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)學(xué)生性別、年齡分別選擇供青春期前及青春期早期用(男7～14歲，女7～12歲)、供青春期中期用(男15～17歲，女13～15歲)、供青春期晚期用(男18～22歲，女16～22歲)三類身高標(biāo)準(zhǔn)體重表，每一身高(cm)組段都按照標(biāo)準(zhǔn)體重值(kg)從低到高分為營養(yǎng)不良(極重度、重度、中度、輕度)、超重、肥胖的分類界值，以被檢者身高值對照表中相應(yīng)身高組段所在標(biāo)準(zhǔn)體重值不同分類界限值進(jìn)行營養(yǎng)狀況評價，當(dāng)被檢者體重大于所在身高組段標(biāo)準(zhǔn)體重輕度營養(yǎng)不良界值而小于超重界值時，判斷為營養(yǎng)良好。

3.統(tǒng)計學(xué)處理

利用SAS 9.0軟件對不同營養(yǎng)狀況隨年齡的分布趨勢采用Cochran-Armitage趨勢檢驗，不同性別營養(yǎng)狀況比較采用χ2檢驗。利用MLwiN 2.02軟件進(jìn)行營養(yǎng)狀況影響因素的多水平模型分析，以學(xué)校為水平3，班級為水平2，學(xué)生為水平1，建立三水平方差成分模型，模型基本結(jié)構(gòu)如下[6]：

yijk=β0jk+β1xijk+e0ijk

結(jié) 果

1.不同年齡營養(yǎng)狀況比較

杭州市中小學(xué)生營養(yǎng)不良檢出率為8.51%(95%CI：8.27%～8.76%)，其中，輕度營養(yǎng)不良占62.42%，中度營養(yǎng)不良占32.14%，重度營養(yǎng)不良占5.44%，無極重度營養(yǎng)不良；超重檢出率為12.81%(95%CI：12.51%～13.11%)，肥胖檢出率為7.39%(95%CI：7.16%～7.62%)。營養(yǎng)狀況按年齡分布見表1，營養(yǎng)不良檢出率最高為≥20歲組(29.86%)、最低為12歲組(5.69%)，超重檢出率最高為11歲組(16.47%)、最低為19歲組(9.75%)，肥胖檢出率最高為9歲組(11.93%)、最低為18歲組(3.53%)，經(jīng)Cochran-Armitage趨勢檢驗，營養(yǎng)不良檢出率隨年齡增加而升高(Z=3.1484，P=0.0016)，超重檢出率隨年齡增加而降低(Z=-7.8183，P<0.001)，肥胖檢出率隨年齡增加而降低(Z=-18.7996，P<0.001)。

表1 杭州市中小學(xué)生營養(yǎng)狀況年齡分布[n(%)]

2.不同性別營養(yǎng)狀況比較

男、女生營養(yǎng)不良檢出率分別為9.28%和7.73%，超重檢出率分別為16.68%和8.87%，肥胖檢出率分別為10.04%和4.69%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1472.052，P<0.001)，圖1(a)可見男、女生隨年齡增高的營養(yǎng)不良檢出率均呈U型上升趨勢，但12～18歲男生高于女生，19歲之后女生顯著高于男生；圖1(b)、(c)顯示超重和肥胖總體均隨年齡呈下降趨勢，各年齡組均表現(xiàn)為男生高于女生。

圖1 男、女生隨年齡增高不同營養(yǎng)狀況檢出率變化趨勢比較

3.營養(yǎng)狀況影響因素多水平模型分析

(1)擬合三水平零模型

以營養(yǎng)狀況(-3=重度營養(yǎng)不良、-2=中度營養(yǎng)不良、-1=輕度營養(yǎng)不良、0=營養(yǎng)良好、1=超重、2=肥胖)為應(yīng)變量擬合三水平零模型可見(表2)，水平3的隨機(jī)參數(shù)和水平2的隨機(jī)參數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示營養(yǎng)狀況存在學(xué)校水平和班級水平的隨機(jī)效應(yīng)，即呈現(xiàn)出學(xué)校水平和班級水平的聚集性。

表2 營養(yǎng)狀況三水平零模型

(2)擬合三水平方差成分模型

在零模型的基礎(chǔ)上，以年齡、性別(0為女性、1為男性)為解釋變量，擬合三水平方差成分模型(表3)，可見年齡與營養(yǎng)狀況呈負(fù)相關(guān)，年齡越小越傾向于超重和肥胖，男生比女生更容易傾向超重和肥胖，水平3的隨機(jī)參數(shù)和水平2的隨機(jī)參數(shù)仍有統(tǒng)計學(xué)意義，提示排除年齡、性別等個體因素對營養(yǎng)狀況的影響外，剩余因素的影響存在學(xué)校水平和班級水平的隨機(jī)效應(yīng)，即扣除年齡、性別等個體因素的影響外，學(xué)校和班級也對學(xué)生的營養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響。

表3 營養(yǎng)狀況的三水平方差成分模型

討 論

研究顯示，杭州市中小學(xué)生營養(yǎng)不良檢出率為8.51%，低于全國同期平均水平(10.0%)[7-8]，超重和肥胖檢出率(12.81%、7.39%)均高于同期湖北省中小學(xué)生平均水平(11.59%、5.73%)[9]，營養(yǎng)不良以輕度為主，男生營養(yǎng)不良、超重和肥胖檢出率均高于女生，低年齡段學(xué)生超重和肥胖檢出率大于高年齡段學(xué)生，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[10-15]。杭州市地處我國東部沿海，屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，中小學(xué)生營養(yǎng)狀況相對較好，但仍有高年齡段學(xué)生的營養(yǎng)不良檢出率偏高、中低年齡段學(xué)生超重和肥胖檢出率偏高等營養(yǎng)不均衡的表現(xiàn)。前者除了與我國男女生青春期后身高迅猛增長的生長發(fā)育特點有關(guān)外[16]，可能還與青春期后體重認(rèn)知增強從而采取控制體重的行為有關(guān)。

國內(nèi)多項研究表明[17-20]，青少年中減肥和控制體重的行為已經(jīng)較為普遍，中學(xué)生高于小學(xué)生，且體重認(rèn)知對減肥行為的影響比實際體重狀況的影響更大，公眾媒體以瘦為美的導(dǎo)向和追求自認(rèn)完美體型的意愿隨著年齡增長而越來越強烈，增加了高年齡段學(xué)生減肥和控制體重行為的發(fā)生，這些因素可能導(dǎo)致高年齡段學(xué)生營養(yǎng)不良檢出率偏高。因此，改善學(xué)生營養(yǎng)狀況應(yīng)針對不同學(xué)段學(xué)生的不同特征采取因人而異的措施，例如對高中學(xué)生可以采取課間加餐，對中小學(xué)生可以適當(dāng)增加體育活動等措施，同時在青少年中普及科學(xué)的肥胖防治知識和正確評判體重的方法，樹立正確的審美觀。

本研究對學(xué)生營養(yǎng)狀況的影響因素分析，采用了多水平統(tǒng)計模型，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)以往文獻(xiàn)中對個體因素進(jìn)行的多因素分析，還能夠?qū)€體因素之上的集體單位(即班級和學(xué)校層面)的宏觀影響因素進(jìn)行效應(yīng)分析。研究顯示，在排除個體因素的影響后，學(xué)生營養(yǎng)狀況呈現(xiàn)出學(xué)校和班級的聚集性，一定程度上反映了不同學(xué)校和班級在有關(guān)學(xué)生營養(yǎng)與健康管理方面的差異，比如學(xué)校制定的有關(guān)政策、營造的學(xué)校環(huán)境、營養(yǎng)健康教育對學(xué)生行為形成和改變的效果、文體活動安排等方面的差異，表明學(xué)校和班級在制定有關(guān)學(xué)生營養(yǎng)與健康管理制度方面，應(yīng)該借鑒優(yōu)秀學(xué)校的舉措，因地制宜制定更為科學(xué)合理的制度，以促進(jìn)學(xué)生營養(yǎng)狀況的改善。