胡呂萍，廖志軍，徐 彬，楊忠英

疼痛在2002年國際疼痛大會上被列為第5大生命指征。近年來，隨著癌癥發(fā)病率的增長，癌癥患者的生存質(zhì)量也成為社會各界普遍關(guān)心的問題，中晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率高達(dá)70%～90%[1]。故疼痛作為癌癥患者最常見的臨床癥狀嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量。多數(shù)患者缺乏對癌痛治療的認(rèn)識，對阿片類止痛藥的恐懼，直接影響到臨床上癌痛治療的有效管理；用藥宣教在消除患者相關(guān)障礙和癌痛管理優(yōu)化中起到重要作用，由于臨床醫(yī)生和護(hù)理人員工作繁重，人手短缺，未能對所有患者做到充分的用藥教育。2012年原衛(wèi)生部開展的《癌痛規(guī)范化示范病房》活動中，指出臨床藥師應(yīng)負(fù)責(zé)為癌痛患者提供專業(yè)化的用藥指導(dǎo)，明確了臨床藥師在癌痛管理中的職責(zé)[2]。本研究通過結(jié)合臨床藥師參與癌痛治療，探討臨床藥師在癌痛治療過程中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月1—31日在新華醫(yī)院崇明分院腫瘤科治療的癌癥伴疼痛患者100例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲，病理學(xué)診斷為惡性腫瘤并有癌癥或相關(guān)疼痛；無嚴(yán)重肝腎功能不全；能正常語言交流，卡氏行為狀態(tài)(KPS)評分≥60分；預(yù)計(jì)生存期>1個月，本次住院>3 d；自愿使用麻醉藥品；均簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合入組條件或其他不適合納入研究的患者。根據(jù)臨床藥師是否參與癌痛治療分為研究組和對照組，每組50例。2組的年齡、性別、生存質(zhì)量(QOL)評分、疼痛性質(zhì)、原發(fā)腫瘤部位等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組癌癥伴疼痛患者的一般資料比較

注：對照組臨床藥師不參與癌痛治療，研究組臨床藥師參與癌痛治療；QOL評分為生存質(zhì)量評分

1.2治療方法 臨床藥師不參與對照組的癌痛治療。臨床藥師協(xié)助醫(yī)生為研究組進(jìn)行癌痛評估，制定癌痛相關(guān)的用藥治療方案、疼痛滴定，不良反應(yīng)處理，并為醫(yī)師提供藥學(xué)服務(wù)，為患者提供用藥教育。研究組按照《NCCN成人癌痛治療指南》(中國2010版)標(biāo)準(zhǔn)化的滴定流程進(jìn)行癌痛滴定[3]，采用羥考酮緩釋片為基礎(chǔ)，爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡即釋片處理，密切關(guān)注患者癌痛緩解及爆發(fā)痛情況，調(diào)整劑量按標(biāo)準(zhǔn)化滴定流程進(jìn)行調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組的藥物治療情況、疼痛數(shù)字評價量表(NRS)評分、KPS評分以及Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)評分[4]。分別觀察患者在治療24、48及72 h后的NRS評分(1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛)。治療72 h后對患者的疼痛緩解程度進(jìn)行評價，疼痛緩解程度=(治療前NRS評分-治療后NRS評分)/治療前NRS評分×100%；100%為完全緩解，75%～99%為明顯緩解，50%～74%為中度緩解，25%～49%為輕度緩解，<24%為疼痛未緩解；完全緩解、明顯緩解、中度緩解均為疼痛治療有效[5]。KPS評分為國際抗癌聯(lián)盟用于評價癌癥患者生存質(zhì)量，改善評價標(biāo)準(zhǔn)：觀察和記錄患者治療前和治療1周后KPS的評分變化，KPS評分從80～90分上升到100分、60～70分上升到80～90分或100分表明有改善[6]。觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1治療前后NRS評分比較 治療前，2組NRS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療24、48、72 h后，2組NRS評分明顯低于治療前，研究組明顯低于對照組(P<0.01或P<0.05)。見表2。

表2 2組癌癥伴疼痛患者治療前后NRS評分比較分)

注：對照組臨床藥師不參與癌痛治療，研究組臨床藥師參與癌痛治療；NRS為數(shù)字評價量表；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05，bP<0.01

2.2治療72 h后疼痛緩解有效率比較 2組經(jīng)過癌痛治療72 h后，研究組完全緩解16例，完全緩解率為32.0%，對照組為18.0%。研究組有4例NRS評分≥3分，疼痛并未得到有效控制，而對照組有9例未得到有效控制。研究組疼痛緩解有效率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但研究組完全緩解和明顯緩解的總緩解率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組癌癥伴疼痛患者治療72 h后疼痛緩解有效率比較[例(%)]

注：對照組臨床藥師不參與癌痛治療，研究組臨床藥師參與癌痛治療

2.3治療1周后KPS評分比較 統(tǒng)計(jì)2組經(jīng)過治療1周后的KPS評分(住院不足1周患者按出院時的KPS評分進(jìn)行比較)。治療1周后，研究組KPS評分為100分者14例，對照組4例；研究組的KPS評分改善例數(shù)為16例(32.0%)，對照組為5例(10.0%)；研究組的KPS評分改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表4。研究組治療前和治療1周后KPS評分分別為(85.60±7.87)分和(89.80±8.20)分，對照組分別為(84.40±8.12)分和(83.80±9.23)分。KPS評分?jǐn)?shù)據(jù)為非連續(xù)數(shù)據(jù)且不服從正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)顯示，2組治療前KPS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組治療1周后的KPS評分高于對照組(P<0.01)。

表4 2組癌癥伴疼痛患者治療1周后的KPS評分變化情況(例)

注：對照組臨床藥師不參與癌痛治療，研究組臨床藥師參與癌痛治療；KPS為卡氏行為狀態(tài)

2.4MMAS-8評分比較 由于臨床藥師未參與對照組的治療及藥學(xué)服務(wù)，故對照組的用藥依從性只在入院時給予MMAS-8評分，而研究組在入院時及入院1周后均給予MMAS-8評分。對照組入院時的MMAS-8評分為(5.37±0.93)分，研究組為(5.64±0.89)分；2組入院時的MMAS-8評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組入院1周后的MMAS-8評分為(6.91±1.21)分，研究組入院1周后的MMAS-8評分明顯高于入院時(P<0.05)。

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 在治療過程中，研究組發(fā)生便秘5例，發(fā)生率為10.0%，其中4例患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，1例患者經(jīng)干預(yù)后改善，但仍有便秘；對照組發(fā)生便秘9例，發(fā)生率為18.0%；2組便秘發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此次研究期間2組并未觀察到其他阿片類藥物相關(guān)的明顯不良反應(yīng)。由于此次研究樣本量少的局限性，后期研究將擴(kuò)大樣本量，以了解藥師疼痛管理對不良反應(yīng)發(fā)生率的影響。

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，我國全人群(0～74歲)癌癥累積發(fā)病率達(dá)到21.11%，2017年2月，國家癌癥中心發(fā)布的最新中國癌癥報告，新發(fā)癌癥病例每年達(dá)429萬，全國每天約1萬人確診癌癥[7]。癌癥的高發(fā)病率，國家及社會各界不僅關(guān)注癌癥患者的生存年限，更關(guān)注癌癥晚期患者的生存質(zhì)量。2010年癌痛規(guī)范化示范病房活動開展以來，臨床藥師在癌痛治療團(tuán)隊(duì)中的作用慢慢顯現(xiàn)出來。臨床藥師在參與癌痛治療中最重要、最基本的職責(zé)是提供專業(yè)化的用藥建議，協(xié)助醫(yī)生制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，全程化參與到癌痛管理工作，利用在藥物治療學(xué)、藥理學(xué)方面的優(yōu)勢，為患者及臨床醫(yī)護(hù)人員提供藥學(xué)支持，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，保障患者用藥安全，提升患者用藥依從性，提高癌痛管理水平，改善患者生存質(zhì)量。

癌痛規(guī)范化治療活動推行以來，經(jīng)過幾年的努力，臨床藥師逐漸在治療團(tuán)隊(duì)中被需要和被認(rèn)可。此次研究結(jié)果顯示，在臨床藥師參與的癌痛規(guī)范化治療中，研究組經(jīng)過24 h治療后NRS評分顯著低于對照組；對比治療前的評分，研究組經(jīng)過24 h治療后平均NRS評分能控制到3分以下，癌痛治療目標(biāo)是疼痛強(qiáng)度<3分，經(jīng)過第1天的滴定多數(shù)癌痛控制尚可；治療72 h后，2組NRS評分存在顯著差異,疼痛緩解有效率比較無差異，但研究組的完全緩解和明顯緩解的總緩解率顯著高于對照組，表明疼痛緩解程度研究組更加顯著。治療1周后，研究組KPS評分改善程度優(yōu)于對照組。通過臨床藥師的宣教教育并發(fā)放癌痛宣教手冊《阿片類止痛藥用藥指引》和《腫瘤患者用藥要點(diǎn)及技巧》等，研究組入院1周后的MMAS-8評分顯著提高，與入院時相比，用藥依從性明顯增強(qiáng)。應(yīng)用阿片類藥物治療過程中，主要出現(xiàn)的不良反應(yīng)有便秘、惡心及嘔吐、頭暈、嗜睡、排尿困難等，其中以阿片類鎮(zhèn)痛藥相關(guān)性便秘(QIC)最為常見。在臨床藥師參與癌痛治療過程中，根據(jù)歐洲姑息治療學(xué)會指南推薦及《NCCN成人癌痛治療指南》，并根據(jù)患者阿片類藥物滴定情況常規(guī)應(yīng)用緩瀉藥及健康生活方式指導(dǎo)，常規(guī)預(yù)防QIC。對于發(fā)生頑固性便秘的患者，應(yīng)用Kumar等[8]提出的QIC治療流程，參考《中國慢性便秘診治指南(2013年，武漢)》中便秘三級診療流程圖對患者給予個體化治療[9]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)預(yù)防及健康生活方式指導(dǎo)能顯著減低QIC發(fā)生率，個體化QIC的治療率顯著增高，對改善患者生活質(zhì)量以及提高阿片類用藥依從性有積極影響。

目前，臨床醫(yī)生未能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的癌痛處理主要存在以下幾個因素：①臨床醫(yī)生工作繁忙，患者的標(biāo)準(zhǔn)化滴定需要密切觀察患者癌痛變化情況，多數(shù)患者疼痛管理意識不強(qiáng)，輕中度疼痛甚至重度疼痛及爆發(fā)痛不向醫(yī)生匯報，到第2天醫(yī)生查房時才告知醫(yī)生，醫(yī)生并未監(jiān)測到患者疼痛的真實(shí)情況；②對于慢性癌痛患者應(yīng)該遵循以口服藥物為主的治療原則，仍有部分醫(yī)生選擇芬太尼貼劑進(jìn)行治療；③藥物劑量的換算及調(diào)整沒有按要求進(jìn)行；④爆發(fā)痛處理的劑量未按要求使用，要求前24 h應(yīng)用嗎啡總量的10%～20%處理爆發(fā)痛；⑤多數(shù)醫(yī)生僅選擇阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，對三階梯治療中輔助藥物的應(yīng)用重視不足，導(dǎo)致阿片類藥物盲目加量而疼痛未能有效控制；⑥多數(shù)醫(yī)生未對易發(fā)生QIC的高?；颊哌M(jìn)行常規(guī)評估預(yù)防，而是出現(xiàn)QIC后才進(jìn)行治療，導(dǎo)致發(fā)生率高且易出現(xiàn)頑固性便秘等[10]。

疾病的治療強(qiáng)調(diào)個體化，臨床藥師通過觀察癌痛患者的具體情況(包括年齡、性別、肝腎功能、并發(fā)疾病、用藥情況、飲食情況、用藥依從性及藥物相互作用等)，觀察其對藥物選擇、滴定劑量、劑量換算、給藥方式的反應(yīng)；結(jié)合臨床查房、病例討論、用藥咨詢、用藥宣教、會診等方式與臨床治療團(tuán)隊(duì)共同參與癌痛規(guī)范化治療，加強(qiáng)患者及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中其他成員的癌痛規(guī)范化治療意識[11]。相關(guān)研究指出，腫瘤?？婆R床藥師可以給予癌痛治療團(tuán)隊(duì)中其他成員藥理學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物代謝動力學(xué)、相互作用及藥物不良反應(yīng)方面的廣泛建議，可以減輕治療團(tuán)隊(duì)中其他成員所面對的臨床壓力[12]。

腫瘤?？婆R床藥師通過參與癌痛規(guī)范化治療，在癌痛規(guī)范化示范病房的建設(shè)中發(fā)揮積極作用，也取得一定成效。盡管我國臨床藥師工作起步晚，工作模式處于摸索階段，但通過臨床藥師積極參與癌痛規(guī)范化治療等方式，可加速臨床藥學(xué)學(xué)科的建設(shè)，為其他專業(yè)臨床藥師的發(fā)展提供參考。