張文韜

[摘要]目的 探討定向淋巴結(jié)清掃術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年3月～2019年3月我院收治的86例接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的患者作為研究對象，根據(jù)簡單隨機化法分為定向組（43例）與常規(guī)組（43例）。定向組患者采用定向淋巴結(jié)清掃術(shù)，常規(guī)組患者采用常規(guī)淋巴清掃。比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，觀察兩組患者血液與腹腔的微轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果 定向組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;定向組患者術(shù)后血液和腹腔的微轉(zhuǎn)移率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的吻合方式、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、切緣與腫瘤距離、術(shù)后肛門排氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)前血液和腹腔的微轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;定向組患者術(shù)后血液和腹腔的微轉(zhuǎn)移率與本組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡胃癌根治術(shù)中使用定向淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅能縮短手術(shù)用時，減少術(shù)中出血量，還能通過降低微轉(zhuǎn)移風(fēng)險發(fā)揮減少復(fù)發(fā)風(fēng)險的作用。

[關(guān)鍵詞]胃癌;淋巴清掃術(shù);腫瘤微轉(zhuǎn)移;腹腔鏡

[中圖分類號] R735.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0054-04

Application effect of targeted lymphadenectomy in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy

ZHANG Wen-tao

Department of General Surgery， the Third People′s Hospital of Jingzhou City in Hubei Province， Jingzhou? ?434000， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of targeted lymphadenectomy in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy. Methods Eighty-six patients who underwent laparoscopic radical gastrectomy in our hospital from March 2016 to March 2019 were selected as the subjects. According to simple randomization， they were divided into directional group （43 cases） and conventional group （43 cases）. Patients in the directional group were treated with targeted lymphadenectomy， and patients in the conventional group were treated with conventional lymphadenectomy. The surgical indexes of the two groups were compared， and the micrometastases in the blood and abdominal cavity of the two groups were observed. Results The operation time and postoperative hospitalization time of the directional group were shorter than those of the conventional group， the intraoperative blood loss was less than that of the conventional group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative micrometastasis rates of blood and abdominal cavity in the directional group were lower than those of the conventional group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the way of anastomosis， the number of lymphadenectomy， the distance between the margin and the tumor， and the time of anal exhaust （P>0.05）. There were no significant differences in preoperative micrometastasis rates of blood and abdominal cavity between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in micrometastasis rates of blood and abdominal cavity in the directional group before and after opration （P>0.05）. Conclusion Targeted lymphadenectomy in laparoscopic radical gastrectomy can not only shorten the operation time， reduce the amount of bleeding， but also reduce the risk of recurrence by reducing the risk of micrometastasis.

[Key words] Gastric cancer; Lymphadenectomy; Tumor micrometastasis; Laparoscopic

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)是目前臨床上治療胃癌的常用術(shù)式，其微創(chuàng)性、安全性和可行性方面已得到廣泛認(rèn)可，淋巴結(jié)的清掃數(shù)量及范圍均可達到開腹術(shù)水平[1-2]。與傳統(tǒng)開腹術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的操作更加依賴于鏡下解剖定位標(biāo)記，來保證手術(shù)達到惡性腫瘤的根治要求與手術(shù)安全原則[3-4]。但是胃部生理結(jié)構(gòu)關(guān)系較復(fù)雜，導(dǎo)致對淋巴結(jié)清掃術(shù)的要求比相對更高，多常規(guī)部位、起點式淋巴結(jié)清掃術(shù)的操作難度更大，很難避免胃腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴及血液的散布[5-7]。因此，如何預(yù)防手術(shù)過程中腫瘤細(xì)胞的散布與浸潤，對于預(yù)防腫瘤微轉(zhuǎn)移、提高手術(shù)后長期存活率和減少手術(shù)后可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移皆有重要意義。本院采用定向進行淋巴結(jié)清除，監(jiān)測患者術(shù)前、術(shù)后的微轉(zhuǎn)移情況及上述血清生化指標(biāo)的變化情況，以為胃癌術(shù)中淋巴清掃方法的選擇提供參考，現(xiàn)將詳細(xì)情況報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月～2019年3月我院收治的86例接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的患者作為研究對象，根據(jù)簡單隨機化法分為定向組（43例）與常規(guī)組（43例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。所有納入本次研究的患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)纖維軟管胃鏡、胸部的X線片、腹部彩色B超和全消化道鋇餐等檢查，醫(yī)生會診為進展期胃癌，經(jīng)病理學(xué)檢查確診的患者;②術(shù)后診斷腫瘤的浸入深度為T2～T3，浸潤達胃肌層、漿膜層的患者;③術(shù)前卡式（KPS）評分>70分的患者;④患者和（或）家屬自愿參與，并鑒定知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性胃癌;②術(shù)前曾接受放療、化療或者其他相關(guān)治療的患者;③既往有腹部手術(shù)史的患者;④術(shù)前檢查顯示遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移或局部浸入深度達到T4等，預(yù)估難以根治的患者;⑤無法耐受手術(shù)的患者;⑥合并認(rèn)知功能障礙、精神系統(tǒng)疾病等無法配合本次研究的患者。

1.2方法

常規(guī)組患者采用常規(guī)淋巴清掃。分離開胰腺包膜和結(jié)腸系膜的前后葉，離斷有關(guān)聯(lián)的胃部血管和韌帶，清掃4d和4sb淋巴結(jié);解剖完全顯出胃大彎的胃結(jié)腸干，清掃14v淋巴結(jié)，把有關(guān)聯(lián)的動靜脈離斷后再清掃6組淋巴結(jié);剖離胃十二指腸的動脈，離斷胃右后動脈后，清掃12a與5組淋巴結(jié);解剖腹腔干的胃左動脈、肝總動脈和脾動脈，并將有關(guān)聯(lián)動脈離斷后，清掃7～9及11p淋巴結(jié);最后再將小網(wǎng)膜離斷，清掃第1和3組淋巴結(jié)。

定向組患者采用定向淋巴清掃，具體如下。①以結(jié)腸血管定向開展幽門下部的淋巴結(jié)清除。分開胃部后壁和橫結(jié)腸系膜的粘連，從結(jié)腸系膜前后之間的空隙進入，往右擴散尋找結(jié)腸中血管，沿該血管走向頭側(cè)部游離，找出胃網(wǎng)膜右邊靜脈，用兩條血管為導(dǎo)向找出右邊靜脈進入腸系膜上的靜脈，足夠顯示出結(jié)腸右邊靜脈根部和胃部結(jié)腸干。經(jīng)過結(jié)腸干進入點上方位置將胃網(wǎng)膜右邊靜脈離斷，清掃6v組的進不進。用一線平面作為參考，從左至右將胰腺被膜游離，找出胃部十二指腸的動脈并向離心臟近的一端張開至胃網(wǎng)膜的右邊動脈根部，離斷后清掃6a淋巴結(jié)。找出幽門下動脈，在根部離斷后清掃6i淋巴結(jié)。②以胃十二指腸動脈定向，對幽門上部淋巴結(jié)進行清掃。隨著胃部十二指腸的動脈走向向離心臟近的一端追溯到肝總動脈和固有動脈，循著肝臟固有動脈游離到頭側(cè)胃右網(wǎng)膜動脈的根部，離斷后將5、12a與部分8定向組患者淋巴結(jié)清除。③以肝總動脈定向向右側(cè)游離，顯出腹腔干的胃左動脈、肝總動脈和脾動脈，將胃左靜脈從根部離斷，清掃7和9組淋巴結(jié)。④以脾動脈定向，清掃胰腺左上緣的淋巴結(jié)。將胃體向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)并且連續(xù)牽引，把胰腺往下壓顯出胰腺上緣脾動脈的根部，依照脾動脈走向逐漸往左上區(qū)游離，找出可以從胃底后區(qū)腎前筋膜到胃后血管的根部之間的空隙，離斷后清除11p淋巴結(jié)，緊接著向頭側(cè)游離經(jīng)過食管裂孔直達食管后區(qū)。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1手術(shù)指標(biāo)? 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)的總數(shù)、手術(shù)切除組織的邊緣與腫瘤距離、術(shù)后住院時間、術(shù)后肛門排出氣體的時間。

1.3.2微轉(zhuǎn)移? 建立人工氣腹后，于手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束關(guān)閉腹腔前注射250 ml無菌生理鹽水，對患者進行腹腔沖洗，3～5 min后抽出肝腎區(qū)腹腔和脾腎隱窩的沖洗液各50 ml，1500 r/min速度離心處理10 min，取得血清于-80℃冰箱保存待檢。術(shù)前和術(shù)后第2天采集肘靜脈血樣5 ml儲存于肝素抗凝試管內(nèi)，提取出RNA后，使用巢式技術(shù)檢查除骨髓之外的血液和腹腔沖洗液腫瘤胚抗原（CEA）mRNA和細(xì)胞角蛋白（CK-19）mRNA的表達情況，除骨髓之外血液CEAmRNA和CK-19mRNA雙陽性的患者為腹腔微轉(zhuǎn)移。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布，再行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者的吻合方式、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、切緣與腫瘤距離、術(shù)后肛門排氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;定向組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者微轉(zhuǎn)移情況的比較

兩組患者術(shù)前血液和腹腔的微轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;定向組患者術(shù)后血液和腹腔的微轉(zhuǎn)移率與本組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;常規(guī)組患者術(shù)后血液和腹腔的微轉(zhuǎn)移率高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;定向組患者術(shù)后血液和腹腔的微轉(zhuǎn)移率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)臨床治療初期胃癌的重要手段，經(jīng)過二十多年醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進步，這項技術(shù)因為其微創(chuàng)優(yōu)勢已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)獲得廣泛應(yīng)用，雖然國內(nèi)外對于胃惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃范圍存在較大爭議，但腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性和有效性都達到共鳴，同時其可以提高患者術(shù)后1年的生活質(zhì)量水平[8-10]。常規(guī)下的腹腔鏡胃癌根治術(shù)中清除淋巴結(jié)時，需要經(jīng)過多起點和多部位進行分離血管和清除淋巴結(jié)，加大了術(shù)中微腫瘤栓剝落、胃癌細(xì)胞的擴散，增大術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[11-13]。

本研究按照4個步驟逐步清除幽門區(qū)淋巴結(jié)和胰腺上緣淋巴結(jié)相對應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)。結(jié)腸系膜前后葉間有著天然間隙可作為手術(shù)入路，能夠精準(zhǔn)地定位結(jié)腸中血管。胃十二指腸動脈的位置具有恒定性，而且變異性較小，在手術(shù)中容易定位，是通往胰腺上緣和幽門下部分的重要樞紐，可作為解剖標(biāo)記延伸至向遠(yuǎn)心端，找出胃網(wǎng)膜右邊動脈，延伸至近心端找出腹腔的胃左動脈、肝總動脈和脾動脈[14-15]。所以，定向淋巴結(jié)清掃術(shù)可達成單起點和單部位手術(shù)，也就是以結(jié)腸中血管作為出發(fā)點和關(guān)鍵點，逐漸往四周延展，行走在自然解剖之間的空隙內(nèi)，解剖層面明了，逐漸露出需要處理的胃部周圍血管，以便于露出正常血管和變異血管，減少血管手術(shù)的損傷風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者吻合方式、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、切緣與腫瘤距離、術(shù)后肛門排氣時間的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;定向組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;定向組患者術(shù)后血液和腹腔的微轉(zhuǎn)移率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示定向淋巴結(jié)清掃術(shù)的效果較好，有助于控制腹腔微轉(zhuǎn)移。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌時采用定向淋巴結(jié)清掃術(shù)，可縮短手術(shù)耗時，減少術(shù)中出血量，能夠更為良好地控制微轉(zhuǎn)移。由于本研究的患者例數(shù)較少，檢測指標(biāo)資料有限，對患者的隨訪時間較短，還將持續(xù)擴大樣本、隨機抽取對照研究，待加以完善。

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（收稿日期：2019-11-21? 本文編輯：閆? 佩）