楊玉玲 呂德平

[摘要]目的：分析中厚皮移植在深Ⅱ度燒傷瘢痕畸形整復(fù)中的療效，并總結(jié)圍術(shù)期護理體會。方法：回顧性分析2017年1月-2018年12月68例（86個關(guān)節(jié)）深Ⅱ度燒傷瘢痕畸形整復(fù)患者臨床資料，所有患者給予瘢痕切除+中厚皮移植整形+功能鍛煉，記錄患者術(shù)后各關(guān)節(jié)創(chuàng)面植皮存活率及其術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月瘢痕情況[溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）進行評定]，統(tǒng)計術(shù)后6個月、12個月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，總體評價術(shù)后12個月臨床療效。結(jié)果：68例患者86個關(guān)節(jié)創(chuàng)面植皮存活率為92.5%～100.0%，平均（96.86±3.25）%;患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月VSS評分均呈下降趨勢，且均顯著低于術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后6個月、術(shù)后12個月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)93.02%、98.84%;術(shù)后12個月治療總有效率達(dá)100.00%。結(jié)論：中厚皮移植整形術(shù)用于深Ⅱ度燒傷瘢痕畸形整復(fù)患者，能有效促進術(shù)后恢復(fù)、改善患者關(guān)節(jié)功能，具有較好的遠(yuǎn)期療效，且有效的圍術(shù)期護理在保障植皮存活、促進患者恢復(fù)等方面具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]深Ⅱ度燒傷;瘢痕畸形;瘢痕切除術(shù);中厚皮移植;圍手術(shù)期護理;關(guān)節(jié)功能

Abstract： Objective? To analyze the efficacy of medium thick skin transplantation on patients with scar deformity after deep second degree burns， and summarize the perioperative nursing experience. Methods? The clinical data of 68 patients （86 joints） with scar deformity after deep second degree burns from January 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed， and all the patients were given scar resection + medium thick skin transplantation + functional exercise. The survival rate of joint wound grafts after surgery was recorded among patients. The scar condition （Vancouver scar scale， VSS） in the two groups was compared before surgery and at 1 month， 3 months， 6 months and 12 months after surgery. The joint function recovery effects were counted at 6 months after surgery and at 12 months after surgery， and the clinical efficacy at 12 months after surgery was evaluated. Results? The survival rate of wound grafts of 86 joints among 68 patients was 92.5%-100.0%， with an average of （96.86±3.25）%. The VSS scores among patients showed a downward trend at 1 month， 3 months， 6 months and 12 months after surgery， and all were significantly lower than that before surgery（P<0.05）. The excellent and good rate of joint function recovery was 93.02% at 6 months after surgery and was 98.84% at 12 months after surgery. And the total effective rate was up to 100.00% at 12 months after surgery. Conclusion? Medium thick skin transplantation for patients with scar deformity after deep second degree burns can effectively promote scar surface recovery and improve joint function， and it has good long-term efficacy. Effective perioperative nursing is of important significance in ensuring skin graft survival and promoting patient recovery.

Key words： deep second degree burns; scar deformity; scar resection; medium thick skin transplantation; perioperative nursing; joint function

燒傷是臨床常見創(chuàng)傷類型，多因火災(zāi)、熱液所致，當(dāng)燒傷損傷到真皮層但仍有真皮層殘留時，臨床界定為深Ⅱ度燒傷[1]。深Ⅱ度燒傷是一種重度燒傷，燒傷部位經(jīng)常出現(xiàn)水皰，導(dǎo)致患者十分痛苦，該創(chuàng)面愈合依賴殘留真皮組織及從創(chuàng)面邊沿、燒傷區(qū)的殘余表皮長出新表皮，愈合過程漫長，且容易遺留相當(dāng)大的瘢痕，導(dǎo)致攣縮畸形及功能障礙[2]。隨著燒傷整形醫(yī)學(xué)發(fā)展，早期實施整形手術(shù)在改善深Ⅱ度燒傷瘢痕攣縮、促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面受到重視，其中中厚皮移植整形術(shù)近年來在燒傷后整形修復(fù)中應(yīng)用越來越多[3]。本研究將中厚皮移植整形術(shù)用于深Ⅱ度燒傷瘢痕畸形修復(fù)患者中，旨在觀察其應(yīng)用效果，并總結(jié)圍術(shù)期護理措施，為臨床該類患者康復(fù)干預(yù)提供參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年1月-2018年12月筆者醫(yī)院燒傷整形科收治的68例深Ⅱ度燒傷瘢痕攣縮畸形修復(fù)患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確燒傷史且存在深Ⅱ度燒傷[4];②生命體征平穩(wěn)、意識清楚;③創(chuàng)面愈合后存在明顯瘢痕攣縮畸形;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重呼吸道、食道等燒傷;②病情過重、生命體征不平穩(wěn);③合并嚴(yán)重精神疾病;④存在糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、免疫系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病;⑤治療依從性差或中途轉(zhuǎn)院治療，臨床資料不全者。其中男41例，女27例，年齡27～54歲，平均（34.62±7.18）歲;燒傷原因：熱液傷34例，火焰?zhèn)?8例，其他16例;燒傷面積（78.84±11.51）% TBSA，深Ⅱ度燒傷面積（29.46±5.82）%，瘢痕攣縮畸形部位：手關(guān)節(jié)35個，肘關(guān)節(jié)23個，膝關(guān)節(jié)18個，肩關(guān)節(jié)10個，部分患者存在多個畸形。

1.2 治療方法：根據(jù)瘢痕攣縮情況及對關(guān)節(jié)功能、活動影響，在符合手術(shù)條件下，盡早實施瘢痕切除術(shù)+中厚皮移植整形，操作如下：手術(shù)在全麻下進行，常規(guī)消毒鋪巾，按照瘢痕部位和愈合后瘢痕范圍，予以>5～10cm切口，充分松解粘連、解除瘢痕攣縮、恢復(fù)正常解剖，注意避免暴露肌腱、骨骼及損傷血管、神經(jīng)，創(chuàng)面徹底沖洗、止血后，進行中厚皮移植修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面大小準(zhǔn)確進行供區(qū)取皮，選取適宜自體中厚皮片或脫細(xì)胞異體真皮，采取定點間斷縫合方式進行創(chuàng)面皮緣縫合，予以電凝止血，整個手術(shù)注意嚴(yán)格無菌操作，避免肌腱、骨骼暴露及血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后應(yīng)用抗菌敷料覆蓋，加壓包扎8～12d后拆線、換藥，必要時給予外用支具進行關(guān)節(jié)、創(chuàng)面穩(wěn)定性保護;術(shù)后應(yīng)用復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠（Merz Pharma Gmbh&Co.KGaA，批準(zhǔn)文號：H20150555，規(guī)格10g）涂抹創(chuàng)面，3～4次/d，每次換藥前，應(yīng)將創(chuàng)面充分暴露，擦去液化物及之前殘留藥物，給予彈力套或彈力繃帶24h持續(xù)加壓包扎，持續(xù)6～8個月抗瘢痕治療，期間常規(guī)進行功能鍛煉。

1.3 護理方法：1）術(shù)前護理：①營養(yǎng)支持：燒傷瘢痕整復(fù)患者代謝分泌旺盛，創(chuàng)面感染風(fēng)險高，術(shù)前應(yīng)加強營養(yǎng)，及時糾正貧血、低蛋白血癥，提高機體免疫力;②創(chuàng)面保護：創(chuàng)面可通過應(yīng)用大型遠(yuǎn)紅外治療儀保持干燥，以免創(chuàng)面出現(xiàn)感染溶解，同時利用燒傷翻身床定時翻身，避免創(chuàng)面受壓，加深創(chuàng)面;③術(shù)區(qū)準(zhǔn)備：術(shù)前供皮區(qū)應(yīng)徹底清洗、剃毛，避免感染灶存在;④心理護理：燒傷瘢痕整復(fù)手術(shù)對患者來說是較大的應(yīng)激事件，術(shù)前應(yīng)時刻關(guān)注患者心理狀態(tài)，讓患者充分了解自身病情，對各種操作做好解釋工作，打消患者疑慮、增強其治療信心;及時疏導(dǎo)不良情緒，以良好狀態(tài)配合手術(shù)準(zhǔn)備。2）術(shù)后護理：①創(chuàng)面護理：對于凹凸不平、不易加壓包扎創(chuàng)面需做好打包包扎，施加一定壓力，避免真皮基質(zhì)支架漂浮，難以和創(chuàng)面基地建立血運，導(dǎo)致植皮壞死;注意觀察植皮部位外敷料松緊度、肢端血運情況，在不影響肢端血運情況下需保障一定壓力，促進血運重建，同時觀察敷料有無滲血、污染、有無異味等，保障敷料清潔、干燥，以免感染;囑患者勿自行抓、撓創(chuàng)面，出現(xiàn)難以忍受的瘙癢、疼痛需及時上報，配合醫(yī)護人員做好相關(guān)處理;翻身時注意動作輕柔，避免推、拉、拖、捏等外力導(dǎo)致皮片移位;②加強營養(yǎng)：鼓勵患者多進食營養(yǎng)豐富食物，以滿足營養(yǎng)需求，必要時給予靜脈營養(yǎng)，以提高機體免疫力，促進創(chuàng)面修復(fù);③功能鍛煉：在植皮基本存活、創(chuàng)面基本愈合后，開始逐步進行功能訓(xùn)練，內(nèi)容包括上肢訓(xùn)練如活動指關(guān)節(jié)、手腕背屈、肘關(guān)節(jié)伸屈、前臂旋前及旋后、肩關(guān)節(jié)外展等，下肢訓(xùn)練如床上抬腿、伸屈，下蹲、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)屈曲運動，并逐步過渡到刷牙、洗臉、穿衣等日常生活能力訓(xùn)練;功能鍛煉期間對瘢痕部位通過應(yīng)用彈力套或彈力繃帶施加一定壓力，但注意觀察，避免造成局部或全身反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)：①植皮存活情況：記錄創(chuàng)面各關(guān)節(jié)部位植皮存活率，即存活皮片面積/植皮總面積×100%，于術(shù)后拆開覆蓋物后獨立判斷;②瘢痕情況：比較瘢痕切除術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月創(chuàng)面瘢痕情況，采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）進行評定[5]，該量表包括瘢痕色澤（0～3分）、血管（0～3分）、柔軟性（0～5分）、厚度（0～3分）、疼痛（0～2分）、瘙癢（0～2分）等6項內(nèi)容，總分0～18分，得分越高，說明瘢痕情況越嚴(yán)重;③關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：分別于術(shù)后6個月、12個月評價患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[6]，優(yōu)：術(shù)后畸形徹底矯正，外形功能正常;良：術(shù)后關(guān)節(jié)輕度畸形、功能基本正常;可：術(shù)后關(guān)節(jié)畸形、功能障礙較術(shù)前部分改善;差：關(guān)節(jié)畸形及功能障礙均未見改善;④療效：于術(shù)后12個月評價患者臨床療效[6]，治愈：患者瘢痕組織變平變軟，同周圍皮膚正常銜接，且與周圍皮膚同等高度，瘢痕部位關(guān)節(jié)無障礙;有效：瘢痕組織外觀明顯改善，但高于正常皮膚2mm以下，瘢痕部位關(guān)節(jié)存在一定外觀影響及功能障礙，偶有瘙癢、疼痛感;無效：患者仍存在明顯瘢痕、外觀畸形及關(guān)節(jié)障礙，瘢痕部位伴明顯瘙癢、疼痛感，總有效率=治愈率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，符合正態(tài)分布計量資料用（x?±s）描述，組內(nèi)不同時間點比較行重復(fù)測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 植皮存活情況：68例患者，共86個關(guān)節(jié)部位接受中厚皮移植，植皮存活率為92.5%～100.0%，平均（96.86±3.25）%。手關(guān)節(jié)植皮存活率98.2%～100.0%，平均（98.84±0.82）%;肩關(guān)節(jié)98.0%～99.6%，平均（98.42±0.71）%;肘關(guān)節(jié)94.8%～98.7%，平均（96.04±2.16）%;膝關(guān)節(jié)92.5%～97.8%，平均（95.02±2.51）%。

2.2 術(shù)后不同時間點瘢痕情況比較：68例患者術(shù)前VSS評分為（16.65±1.34）分，術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月分別為（10.84±2.92）、（7.64±1.82）、（4.59±1.27）、（1.85±0.38）分，呈明顯下降趨勢，且術(shù)后各時間點VSS評分均顯著低于術(shù)前（t=14.912、32.874、53.867、63.448，P<0.05）。

2.3 術(shù)后不同時間點關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較：68例患者86個關(guān)節(jié)術(shù)后6個月：優(yōu)53（61.63%），良27（31.40%），可6（6.98%），差0（0.00%），優(yōu)良率達(dá)93.02%;術(shù)后12個月：優(yōu)66（76.74%），良19（22.09%），可1（1.16%），差0（0.00%），優(yōu)良率達(dá)98.84%。

2.4 臨床療效：術(shù)后12個月，68例患者治愈45例（66.18%），有效23例（33.82%），無效0例（0.00%），總有效率達(dá)100.00%。

3? 討論

深Ⅱ度燒傷后創(chuàng)面可形成不同程度瘢痕增生，嚴(yán)重時造成攣縮畸形、功能障礙，治療關(guān)鍵在于促進創(chuàng)面愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減輕患者痛苦、改善皮膚美觀[7-8]。既往常通過瘢痕切開或切除來松解瘢痕攣縮、促進正常解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，然后采取瘢痕表面藥物外用等改善瘢痕質(zhì)地、外形，雖能取得一定效果，但患者創(chuàng)面瘢痕、關(guān)節(jié)功能等恢復(fù)較慢，部分患者最終效果也不盡如人意[9]。近些年來，自體中厚皮移植在燒傷后瘢痕畸形修復(fù)中取得一定進展，被認(rèn)為能有效改善患者皮膚外觀及功能。

本研究結(jié)果顯示，接受中厚皮移植整形的68例患者，植皮存活率為92.5%～100.00%，平均（96.86±3.25）%，說明整體植皮存活率較高，手術(shù)可行性好。術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月VSS評分呈明顯下降趨勢，且顯著低于術(shù)前，說明行中厚皮移植整形后，患者創(chuàng)面外觀能得到逐漸改善。術(shù)后6個月、12個月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率分別達(dá)93.02%、98.84%;術(shù)后12個月，臨床總有效率達(dá)100%，說明進行中厚皮移植整形術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，遠(yuǎn)期療效佳。分析原因，一方面，移植整形術(shù)可促進創(chuàng)面血液循環(huán)、毛細(xì)血管增生、細(xì)動脈擴張，增加創(chuàng)面血供、細(xì)胞有絲分裂，可提高修復(fù)細(xì)胞活力及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，利于創(chuàng)面修復(fù);另一方面，移植的中厚皮片包含皮膚表層及較厚的真皮層，可促進創(chuàng)面愈合、生長，有效抵御細(xì)菌感染、外傷，同時改善皮膚外觀及功能;因此患者瘢痕修復(fù)、關(guān)節(jié)功能改善效果好，整體療效佳[10]。曾進等[11]對深Ⅱ度燒傷愈合后瘢痕畸形患者采取中厚皮移植整形術(shù)，發(fā)現(xiàn)能促進患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、提高臨床有效率及患者滿意度，與本研究類似。當(dāng)然，中厚皮移植整形術(shù)雖對改善深Ⅱ度燒傷瘢痕畸形、促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效顯著，但因患者燒傷愈合后的瘢痕組織畸形部位多、畸形形成過程復(fù)雜，加上可供修復(fù)的皮膚來源較少，該手術(shù)整體修復(fù)較為困難，對醫(yī)者及患者均有一定要求。既往也有報道將自體中厚皮結(jié)合異體脫細(xì)胞真皮復(fù)合移植用于深Ⅱ度燒傷患者瘢痕畸形修復(fù)[12]，認(rèn)為與自體中厚皮遠(yuǎn)期療效一致，但異體脫細(xì)胞真皮來源緊缺且價格昂貴，對醫(yī)療條件及患者經(jīng)濟條件要求較高。

此外，中厚皮移植整形術(shù)后如何更好促進植皮存活及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還離不開有效的圍術(shù)期護理，筆者認(rèn)為該類患者圍術(shù)期護理核心在于以下幾個方面：首先是基礎(chǔ)支持，如加強營養(yǎng)、預(yù)防感染;其次是創(chuàng)面保護，如創(chuàng)面保護清潔干燥、避免過度受壓、避免暴力所致皮片脫落等，這些均是保障皮片存活、促進創(chuàng)面恢復(fù)的必要條件;再者，應(yīng)重視該類患者心理干預(yù)，因為燒傷及術(shù)后治療對患者不僅可造成較大的疼痛刺激，患者需克服較大困難才能堅持治療，加上對創(chuàng)面美觀、功能恢復(fù)等不確定，患者精神可長期處于緊張狀態(tài)，因此對該類患者除常規(guī)予以疼痛管理外，應(yīng)關(guān)注其心理變化，及時疏導(dǎo)不良情緒，增強其治療信心，以保障各類治療及功能鍛煉順利開展。此外，良好的功能鍛煉是促進患者功能恢復(fù)、重回正常生活的關(guān)鍵，需循序、有效進行，遵循關(guān)節(jié)活動范圍由小到大、速度由慢到快、強度由弱到強等原則，以患者耐受為宜，避免造成額外創(chuàng)傷。

綜上所述，對深Ⅱ度燒傷瘢痕畸形患者采取中厚皮移植整形術(shù)，可有效促進患者瘢痕恢復(fù)、改善其關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效，同時應(yīng)加強患者圍術(shù)期護理，以更好保障患者植皮存活、促進早期恢復(fù)。

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