鄭湘

【摘要】排便功能障礙已成為影響脊髓損傷患者生活質(zhì)量的重要原因之一。脊髓損傷由于其病理的復(fù)雜性、神經(jīng)的難復(fù)性，目前尚無令人滿意的評(píng)價(jià)及治療方法。目前的治療從提高患者生活質(zhì)量出發(fā)，以功能康復(fù)、運(yùn)動(dòng)療法為主，缺乏客觀依據(jù)及效果評(píng)定。本文就現(xiàn)階段的神經(jīng)源性直腸的功能評(píng)定及治療方法做以概述。分別從實(shí)驗(yàn)室、功能檢查、臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)定，比較其優(yōu)缺點(diǎn);從手術(shù)方法、藥物治療、功能訓(xùn)練、營養(yǎng)治療、生物刺激闡述治療方法。力求通過有效的評(píng)定制定高效的治療方案，切實(shí)提高我國脊髓損傷患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】脊髓損傷;神經(jīng)源性直腸;功能評(píng)定;治療方法

近年來，脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）的發(fā)生率在世界范圍內(nèi)呈遞增趨勢(shì)，目前已高達(dá)195人/百萬人[1]。在諸多的脊髓損傷后遺癥中，排便功能障礙已成為影響患者生活質(zhì)量的重要原因之一[2]。調(diào)查表明，大約有1/3的脊髓損傷患者認(rèn)為神經(jīng)原性腸道功能障礙 （neurogenic bowel） 要比神經(jīng)原性膀胱和性功能障礙更糟糕[3]。脊髓損傷后及時(shí)有效的腸道管理對(duì)患者的腸道康復(fù)有重要意義，是評(píng)價(jià)康復(fù)機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量和水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)[4]。然而，因?yàn)榧顾钃p傷引起的神經(jīng)反射弧的損害、神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)的改變、骶神經(jīng)反射弧的變化未能研究透徹，目前本病尚無令人滿意的評(píng)價(jià)及治療方法[5]，多數(shù)尚在探索、臨床實(shí)踐階段。本文就現(xiàn)階段的神經(jīng)源性直腸的功能評(píng)定及治療方法做以概述。

一、功能評(píng)定

神經(jīng)源性直腸是支配腸道的神經(jīng)組織失支配或由神經(jīng)因子誘發(fā)的或神經(jīng)調(diào)控障礙導(dǎo)致的直腸功能障礙[6] 。主要表現(xiàn)為控制力差、大便性狀改變、排空困難。其功能源于反射弧的完整、神經(jīng)的傳導(dǎo)正常、支配肌肉的能力（興奮的傳導(dǎo)），表現(xiàn)為腸道括約肌的蠕動(dòng)速度、直腸、肛管內(nèi)壓力的變化、盆底肌的力量、對(duì)刺激的反應(yīng)性。具體來說，分為以下幾種方法：

1、臨床觀察：患者在評(píng)定前、后對(duì)的排便習(xí)慣的改變，如：排便的時(shí)間、次數(shù)、性質(zhì)、如廁姿勢(shì)，與患者的飲食習(xí)慣、排便習(xí)慣、職業(yè)社會(huì)情況、作息情況、消化道狀態(tài)均相關(guān)。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血液中P物質(zhì)、VIP等腸神經(jīng)遞質(zhì)反映神經(jīng)對(duì)腸道平滑肌的支配功能，是結(jié)腸傳輸功能的物質(zhì)基礎(chǔ)及客觀反映。

3、功能檢查：

直腸測(cè)壓：通過壓力感受器測(cè)直腸內(nèi)壓力，測(cè)檢不同生理狀態(tài)時(shí)的主觀感覺（如：初始感覺、初始排便、最大耐受、肛門括約肌收縮壓、排便時(shí)）、外界刺激下（如咳嗽反射、屏氣等腹壓增大動(dòng)作時(shí)）的直腸壓力變化、肛管壓力差、反映控制能力（直腸肛門抑制反射）等指標(biāo)（以大氣壓為參考標(biāo)準(zhǔn)），從客觀數(shù)據(jù)反映腸道平滑肌的收縮力，盆底肌收縮的協(xié)調(diào)性，該數(shù)據(jù)受患者一般情況、依從性影響。盡管感覺功能異常尚未列入功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但感覺功能異常和直腸順應(yīng)性增加與排便減少相關(guān)[7]。

胃腸動(dòng)力測(cè)定：

通過消化道造影，口服不透X線標(biāo)志物（如：少量鋇餐），定時(shí)取腹部平片，根據(jù)標(biāo)志物在平片上的行程推算其移動(dòng)速度，計(jì)算相對(duì)應(yīng)腸道的傳輸速度，判斷是否存在動(dòng)力障礙或腸道是否通暢。此法簡(jiǎn)單易行，但對(duì)于脊髓損傷患者，有引起排便困難，甚至腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。

使用核素的基本原理與鋇餐相同，因?yàn)樗囊讬z測(cè)性，更易于定量地觀察在胃腸道的傳輸過程，并能根據(jù)其代謝特點(diǎn)推算、印證胃腸道的傳輸，明確動(dòng)力異常的部位及其嚴(yán)重程度[8]。該方法所獲得數(shù)據(jù)客觀，準(zhǔn)確，但費(fèi)用較為昂貴，患者不易接受。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，通過體外監(jiān)控，2009年Rao等嘗試通過分析無線pH一動(dòng)力膠囊在胃腸道傳輸過程中的胃腸道內(nèi)pH、壓力、溫度變化資料，計(jì)算消化道各段傳輸時(shí)間，取得了成功。此項(xiàng)檢查簡(jiǎn)單、方便、但由于價(jià)格因素，仍然難以普及。

球囊逼出試驗(yàn)：此項(xiàng)試驗(yàn)通過檢測(cè)球囊被排出的時(shí)間反映直腸排空能力，是綜合性指標(biāo)，不能獲得直腸動(dòng)力及與盆底肌的協(xié)調(diào)性的精確數(shù)據(jù)。

排糞造影：通過拍攝造影劑通過直腸、肛管的動(dòng)態(tài)學(xué)表現(xiàn)，觀察排便時(shí)間、過程是否通暢，間接觀察直腸、肛管的形態(tài)，是必須的術(shù)前準(zhǔn)備。與消化道造影不同在于定位更具體。

通過測(cè)量會(huì)陰神經(jīng)動(dòng)作電位或肌電圖，判斷便秘的原因是神經(jīng)源性或肌源性。

聯(lián)合應(yīng)用肛門測(cè)壓及腔內(nèi)超聲技術(shù)，對(duì)因解剖異常引起的排便困難進(jìn)行定位，為提出針對(duì)性治療方案提供線索。

此外，還有直腸黏膜活組織檢查、乙酰膽堿酯酶染色，操作相對(duì)復(fù)雜。其他診斷標(biāo)準(zhǔn)可參照便秘外科診治指南、中國慢性便秘的診治指南、便秘臨床實(shí)踐指南。

二、治療方法

通過對(duì)患者腸功能的檢測(cè)，明確造成神經(jīng)源性直腸的直接原因，可以進(jìn)行更有效治療。實(shí)踐證明，在病因治療的基礎(chǔ)上，輔助功能訓(xùn)練，能更有效地改善直腸功能[9]。

1、手術(shù)治療

因?yàn)槟c道結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致功能障礙的，可以考慮通過手術(shù)修補(bǔ)完善，短時(shí)間內(nèi)就可以進(jìn)行進(jìn)一步的功能訓(xùn)練。長(zhǎng)期使用便椅、排便障礙所致物理性損傷如：皮膚外傷、痔出血，自主神經(jīng)功能紊亂引起的出汗、惡心、頭痛、眩暈以及糞便外漏等一系列情況影響社交， 或不愿在排便管理上花費(fèi)大量時(shí)間， 可以考慮外科手術(shù)，如：結(jié)腸造瘺，留置肛管等。

在了解骶叢神經(jīng)的解剖基礎(chǔ)上，可以考慮使用Brindley型骶神經(jīng)前根 （S1～S4） 刺激法，在刺激神經(jīng)源性膀胱的同時(shí)，刺激直腸和括約肌，引起收縮， 刺激停止后，直腸緩慢松弛，造成自發(fā)性排便。這種方法較反射性排便更快、更易控制[3]，更高效。

2、藥物治療

通過藥物則腔腸動(dòng)力為輔助性治療，長(zhǎng)期飲用會(huì)產(chǎn)生耐藥性及相關(guān)副反應(yīng)。目前常用的藥物：新司的明主要是通過抑制乙酰膽堿酯酶，提高乙酰膽堿濃度，增強(qiáng)傳入的結(jié)腸副交感神經(jīng)沖動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)。西沙必利選擇性促進(jìn)肌層神經(jīng)叢節(jié)后處乙酰膽堿的釋放，從而增強(qiáng)胃腸的運(yùn)動(dòng)， 作用于心肌易出現(xiàn)心律失常。番瀉鹽和比沙可啶刺激腸壁感覺神經(jīng)末梢，引起直腸反射性蠕動(dòng)增強(qiáng)而導(dǎo)致排便。藥物過量可發(fā)生腹絞痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂。乳果糖因?yàn)楦邼B引起的滲透梯度將水分吸收到結(jié)腸內(nèi)，增加腸液，刺激腸壁，反射性引起腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排空，并發(fā)癥為腹痛。

近年來脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性直腸功能重建發(fā)展迅速，發(fā)現(xiàn)中微管相關(guān)蛋白2（MAP一2）和睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子（cNTF）能促進(jìn)并影響軸突再生[10];通過對(duì)先天性巨結(jié)腸的研究發(fā)現(xiàn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSC）可被誘導(dǎo)、分化為神經(jīng)細(xì)胞，為治療腸神經(jīng)系統(tǒng)疾病了思路;神經(jīng)營養(yǎng)因子可誘導(dǎo)干細(xì)胞分化為神經(jīng)細(xì)胞，具有營養(yǎng)神經(jīng)，修復(fù)受損神經(jīng)作用[11];通過對(duì)腸易激綜合征的研究發(fā)現(xiàn)腦神經(jīng)營養(yǎng)因子在神經(jīng)元分化、發(fā)育、存活中發(fā)揮重要作用，推測(cè)腦神經(jīng)營養(yǎng)因子在塑造腸神經(jīng)系統(tǒng)的形態(tài)方面發(fā)揮作用[12]雖然尚無確切的數(shù)據(jù)證明神經(jīng)營養(yǎng)因子作用，但臨床上將神經(jīng)營養(yǎng)因子作為急性期脊髓損傷的治療并輔以運(yùn)動(dòng)療法，取得良好的效果。

3、直腸功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法：

盆底肌訓(xùn)練 ?主要方法為：患者取不同體位（如側(cè)臥位、坐位、橋式），在呼氣、吸氣的同時(shí)囑患者隨呼吸進(jìn)行放松、收縮肛門括約肌并保持，依次反復(fù)進(jìn)行，刺激殘存的神經(jīng)反射完成對(duì)盆底肌的控制并不斷加強(qiáng)。 此外，還嘗試進(jìn)行其他訓(xùn)練，如：通過刺激肌肉（如：腹部按摩、拍打骶骨、提捏脊柱兩旁肌肉）、增大腹壓、直腿抬高（運(yùn)動(dòng)療法）刺激盆底肌的收縮，機(jī)制為通過加強(qiáng)血液循環(huán)、刺激穴位、刺激、誘發(fā)神經(jīng)反射，促進(jìn)排便功能恢復(fù)。

肛門刺激 ?主要通過肛門神經(jīng)反射完成。刺激肛門旁皮膚感受器、肛管內(nèi)壓力感受器將神經(jīng)沖動(dòng)傳至骶神經(jīng)，通過副交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)引起腸蠕動(dòng)。手指刺激可誘發(fā)出圓錐調(diào)節(jié)的反射性直腸蠕動(dòng)波，完好的直腸肛門抑制性反射可誘發(fā)IAS舒張和排便[3]。

4、生物刺激：

生物反饋治療：通過低頻電流刺盆底肌群，一方面刺激骶髓逼尿肌核神經(jīng)元，另一方面增強(qiáng)提肛肌及尿道擴(kuò)約肌的收縮[13]，患者感受尿意時(shí)，內(nèi)環(huán)境的變化促進(jìn)神經(jīng)組織內(nèi)電位變化將沖動(dòng)向損傷節(jié)段以下傳導(dǎo)，通過不斷的強(qiáng)化刺激，幫助患者建立意識(shí)與盆底肌、括約肌的反饋，形成或加強(qiáng)控制力。

經(jīng)顱電磁波進(jìn)行治療，但尚在實(shí)驗(yàn)階段，無數(shù)據(jù)支持療效。曾有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，經(jīng)顱磁刺激皮層（TMS）和磁刺激腰脊神經(jīng)根，在直腸內(nèi)記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP），發(fā)現(xiàn)電位有明顯改變[14]，證明該反射弧的客觀存在，提示可以經(jīng)顱磁刺激皮層、刺激腰脊神經(jīng)根影響直腸功能，為治療腸功能障礙提供了新思路。

功能磁刺激（FMs）為近十年開展，為1—2級(jí)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[15]。1項(xiàng)1級(jí)證據(jù)的RcT研究得出腹壁外體表FMs可增加四肢癱NB患者的排便次數(shù)[16]。1 項(xiàng)2級(jí)證據(jù)的RCT研究得出，連續(xù)8周，每周5日，25min/d的 FMs可加快結(jié)腸傳輸時(shí)間。我國目前尚停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。

灌腸法：通過物理刺激及腸道容量擴(kuò)張刺激腸壁。1項(xiàng)l級(jí)證據(jù)研究、2項(xiàng)4級(jí)證據(jù)研究和l項(xiàng)5級(jí)證據(jù)的 報(bào)道支持結(jié)腸灌洗有效，顯示腸道灌洗療法可緩解NB患者便秘、大便失禁癥狀。長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生依賴性， 可能引起電解質(zhì)紊亂、直腸損傷和自主反射異常。

針灸治療：目前有多種取穴方案，如：天樞（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、上巨虛（雙側(cè)）、支溝（雙側(cè)）、中脘、腰陽關(guān)、命門、至陽、大椎、百會(huì)等，每天1次，每次30min，持續(xù)8-12周，均輔以康復(fù)護(hù)理。一項(xiàng)基于多個(gè)數(shù)據(jù)庫關(guān)于“醫(yī)療法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的隨機(jī)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”的數(shù)據(jù)分析得出結(jié)論：?jiǎn)蝹€(gè)中醫(yī)療法在改善脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙患者的腸道癥狀、心理狀況以及提高患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于對(duì)照組，但其證據(jù)質(zhì)量為“低”或“極低”[17]。提示在今后的臨床工作中應(yīng)更多的注意研究方法的選擇，收集有效的數(shù)據(jù)資料以進(jìn)行科學(xué)、有效的分析。

5、營養(yǎng)治療

充足的能量、蛋白質(zhì)為維持生理功能、供給肌肉運(yùn)動(dòng)提供物質(zhì)支持，不推薦高纖維素飲食、高脂飲食，纖維飲食對(duì)糞便黏稠度和排便頻率的影響必須評(píng)估。應(yīng)結(jié)合患者的飲食習(xí)慣制定合理的飲食計(jì)劃。

脊髓損傷因?yàn)槠洳±淼膹?fù)雜性、神經(jīng)的難復(fù)性成為世界醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。目前的脊髓損傷引起的神經(jīng)源性直腸治療無權(quán)威性的指南。對(duì)康復(fù)過程中的很多問題，如：康復(fù)功能評(píng)定級(jí)別（ASIA）所對(duì)應(yīng)的具體治療方案及量化，藥物在腸道內(nèi)的代謝影響、灌腸對(duì)腸道的影響、功能訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)的影響等都缺乏客觀臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。隨著對(duì)脊髓損傷病理機(jī)制研究的深入，多樣化的治療方案尚在不斷摸索中，中醫(yī)治療更是其中的熱點(diǎn)。期待在今后的工作中，總結(jié)出更多的經(jīng)驗(yàn)，探索出一套科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、高效， 能夠切實(shí)改善我國脊髓損傷患者腸道功能障礙管理困難現(xiàn)況， 提高其生活質(zhì)量的排便障礙治療體系。

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