劉思嘉， 程 豐， 楊曉玉， 何 杰， 李 慧， 張 偉， 張劍波， 龔國富， 段秀群

（鄂州市中心醫(yī)院檢驗科，湖北 鄂州 436000）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的新發(fā)傳染病，傳染性極強，患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，早期病情因較為溫和而易被忽視，重癥患者會快速進(jìn)展為呼吸困難、低氧血癥，若不加以干預(yù)，可快速發(fā)展為急性呼吸窘迫癥，甚至多器官功能衰竭直至死亡[1]，對確診患者進(jìn)行病程觀察非常重要。本研究對COVID-19患者的基礎(chǔ)疾病、合并感染、實驗室檢查結(jié)果和臨床分型進(jìn)行分析，旨在尋找COVID-19患者更為積極、有效的干預(yù)、治療、護(hù)理措施，以減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥、降低病死率，為臨床診療提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020年1月23日—2月12日鄂州市中心醫(yī)院COVID-19患者342例，其中男183例、女159例，年齡11個月～88歲，中位年齡56（45～67）歲。將342例患者分為普通組（196例）、重癥組（97例）和危重癥組（49例）。普通組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有發(fā)熱、呼吸道癥狀；（2）電子計算機斷層掃描示肺炎表現(xiàn)。重癥組納入標(biāo)準(zhǔn)（符合其中1條）：（1）呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；（2）靜息狀態(tài)下血氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg。危重癥組納入標(biāo)準(zhǔn)（符合其中1條）：（1）出現(xiàn)呼吸衰竭并進(jìn)行機械通氣；（2）出現(xiàn)休克；（3）重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療；（4）死亡。

由于患者病程中各項指標(biāo)存在波動性，故本研究納入的所有患者基礎(chǔ)資料、合并感染情況、血液學(xué)指標(biāo)均為入院后第1次檢查結(jié)果。

1.2 儀器與試劑

ABI QuantStudio 5實時熒光定量PCR儀（美國ABI公司），2019-nCoV核酸檢測試劑盒（湖南圣湘生物科技有限公司）；GEM Premier 3500自動血氣分析儀及配套試劑（西班牙Werfen公司）。PNEUMOSLIDE lgM檢測試劑盒[呼吸道9項（軍團菌、立克次體、甲型流感病毒、乙型流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒）抗體檢測]（西班牙VIRCELL公司）；XN-10自動血常規(guī)分析儀及配套試劑（日本SYSMEX公司）；STA-R EVOLUTION自動凝血儀及配套試劑（法國思塔高公司）；眾馳60自動血沉壓積測試儀（北京眾馳偉業(yè)公司）；AU-2700自動生化分析儀及配套試劑（日本OLYMPUS公司）。

1.3 方法

采集患者咽拭子樣本置于專用病毒保存管中，采集患者血液置于各類專用試管中，所有樣本采集后立即送檢，嚴(yán)格按儀器和試劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程要求進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，對組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)據(jù)進(jìn)一步采用Nemenyi法進(jìn)行多重比較。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 342例COVID-19患者的基本資料與臨床分型的關(guān)系

342例COVID-19患者中，除1例普通型患者為兒童外，其余患者均為成年人。成年患者中有1例孕婦，為普通型患者。普通組年齡大多數(shù)在60歲以下[49.50（37.00～57.00）歲]，重癥組年齡主要在46歲以上[62.00（52.00～70.00）歲]，危重癥組年齡主要在60歲以上[72.00（63.50～77.00）歲]，3組之間年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。普通組與重癥組男女比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），危重癥組男性比例高于女性（P＞0.05）。3組之間基礎(chǔ)疾病患病率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），普通組、重癥組、危重癥組同時患2種及以上基礎(chǔ)疾病者所占比例依次升高?；加谢A(chǔ)疾病的患者中，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病占絕大多數(shù)，普通組、重癥組、危重癥組這3種疾病的患病率依次升高（P＜0.05）。重癥組、危重癥組外傷手術(shù)史、腫瘤史比例高于普通組（P＜0.05）。見表1。

2.2 342例COVID-19患者合并感染情況與臨床分型的關(guān)系

危重癥組其他呼吸道病原體合并感染率低于普通組、重癥組（P＜0. 05）。3組感染率最高的均為肺炎支原體感染，分別為18.23%、22.58%、6.52%；其次為乙型流感病毒感染。見表2。

表1 342例COVID-19患者基本資料與臨床分型分析 例（%）

表2 342例COVID-19患者合并感染情況與臨床分型分析 例（%）

2.3 3組COVID-19患者血液學(xué)指標(biāo)與臨床分型的關(guān)系

危重癥組白細(xì)胞（white blood cell，WBC）明顯高于普通組和重型組（P＜0.05），且WBC減少者明顯減少，而WBC計數(shù)增多者明顯增多；3組淋巴細(xì)胞百分比（lymphocyte percentage，LYMPH%）均呈明顯下降趨勢，LYMPH%降低者比例明顯增多；3組中血小板（platelet，PLT）降低者明顯增多，但各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），故不納入下一步研究。絕大多數(shù)患者D-二聚體（D-dimer，DD）和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）均升高，與普通組比較，重癥組淋巴細(xì)胞百分比（lymphocyte percentage，LYMPH%）、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）降低，D-二聚體（D-dimer，DD）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）升高，危重癥組白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計數(shù)、LYMPH%、TP、Alb降低，DD、Fg、ESR、CRP、降鈣素原（procalcitonin，PCT）升高。與重癥組比較，除血小板（platelet，PLT）計數(shù)和Fg外，危重癥組其他指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。普通組、重癥組和危重癥組PLT計數(shù)呈降低趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 普通組、重癥組和危重癥組各指標(biāo)的比較 M（P25～P75）

2.4 各項指標(biāo)在不同臨床分型中的診斷效能

將各組間有差異的指標(biāo)繪制成受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。結(jié)果顯示，鑒別診斷普通患者與重癥患者的曲線下面積（area under curve，AUC）居前3位的指標(biāo)分別為ESR（0.65）、Alb（0.65）、LYMPH%（0.62），鑒別診斷重癥患者與危重癥患者的AUC居前3位的指標(biāo)分別為是PCT（0.78）、LYMPH%（0.74）、Alb（0.72）。采用Logistic二元回歸分析列出AUC居前3位的指標(biāo)的聯(lián)合檢測因子及所有指標(biāo)的聯(lián)合檢測因子，二者的診斷效能均優(yōu)于單項指標(biāo)。見表4、表5。

表4 各項指標(biāo)鑒別診斷普通患者與重癥患者的效能

表5 各項指標(biāo)鑒別診斷重癥患者與危重癥患者的效能

3 討論

SARS-CoV-2是從未在人體中發(fā)現(xiàn)的新型病原體，ZHOU等[2]通過對來自于5例患者體內(nèi)病毒的全基因序列測定推斷其或許來源于蝙蝠，且與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）序列一致性達(dá)79.5%，進(jìn)入細(xì)胞的受體也同為ACE2。XU等[3]也發(fā)現(xiàn)，雖然SARS-CoV-2和SARS-CoV都是通過病毒的S蛋白與人的ACE2結(jié)合來感染人呼吸道上皮細(xì)胞，但已經(jīng)證實的5個與結(jié)合有關(guān)的關(guān)鍵氨基酸已有4個發(fā)生改變。SARS-CoV-2感染初期，患者癥狀包括咳嗽、發(fā)熱、咽痛、乏力等，類似于其他呼吸道病原體感染，有部分患者的感染體征為嘔吐、腹瀉、心慌、胸悶、頭疼等，具有一定的隱匿性。在尚未充分認(rèn)識到SARS-CoV-2的存在以及傳播性、致病性的情況下，易與其他病原體感染發(fā)生混淆。鄂州市2020年1月23日開始SARS-CoV-2核酸檢測，但由于COVID-19患者病情進(jìn)展迅速，患者從入院到呼吸困難再到出現(xiàn)急性呼吸窘迫癥的中位時間分別為5 d和8 d[4]，而從最初出現(xiàn)癥狀到進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療的中位時間僅為10 d。在尚未研發(fā)出有針對性的藥物或疫苗，僅能對癥治療的情況下，實驗室檢查結(jié)果可為臨床的診斷、治療、病程觀察提供參考。

本研究中兒童僅1例，且其直系親屬有感染情況。在對確診患者進(jìn)行調(diào)查訪問的過程中發(fā)現(xiàn)，咽拭子采集部位及樣本量對陽性率有一定的影響，兒童咽拭子采集較成人更困難，且2019年年底鄂州市甲型流感爆發(fā)，家長對兒童的隔離較為注意，部分學(xué)校也在2020年始即放寒假，兒童遠(yuǎn)離密集人群，這些可能是兒童COVID-19病例較少的原因。本研究孕婦也僅1例，且為輕癥患者，目前尚無直接證據(jù)證明懷孕與感染、病情輕重有關(guān)，但不可否認(rèn)的是，和兒童一樣，孕婦的感染率較低與其更注意各種防護(hù)有關(guān)。隨著年齡的增加和基礎(chǔ)疾病的增多，患者更易發(fā)展為重癥甚至危重癥，這表明年齡和基礎(chǔ)疾病可能是COVID-19的危險因素。YANG等[5]的研究結(jié)果顯示，高齡（＞65歲）、有基礎(chǔ)疾病史和急性呼吸窘迫征者患病風(fēng)險更大，與本研究結(jié)果一致。所以，對年齡較大且患有較多基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)更加注意其病程的變化。本研究危重癥患者中，男性所占比例明顯高于女性，且男性中位年齡略高于女性，說明有基礎(chǔ)疾病的老年男性COVID-19患病風(fēng)險更高，與CHEN等[6]的研究結(jié)果一致。

本研究在對342例COVID-19患者合并感染其他呼吸道病原體的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體感染率最高，乙型流感病毒感染次之，與鄂州市2019年10—12月呼吸道病原體感染以甲型流感病毒感染為主不同，說明甲型流感在2020年春節(jié)前已得到有效控制。本研究危重癥組呼吸道合并感染率明顯低于其他2組，可能與呼吸道病原體之間的拮抗作用有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，LYMPH%、DD、TP、Alb對普通型、重癥、危重癥COVID-19有輔助鑒別診斷價值，為基層醫(yī)院使用更易獲得的檢查結(jié)果預(yù)測病情提供了數(shù)據(jù)支撐。ROC曲線分析結(jié)果顯示，LYMPH%、DD、TP、Alb鑒別診斷普通患者和重癥患者、重癥患者和危重癥患者的診斷臨界值分別為19.05%和14.10%、1.71 μg/mL和1.98 μg/mL、64.20 g/L和66.35 g/L、37.35 g/L和33.00 g/L。本研究選擇LYMPH%而不是淋巴細(xì)胞計數(shù)的原因在于LYMPH%不僅能反映其在WBC中所占的比例，通過換算還可得出其絕對值，且其變化較直接計數(shù)小。淋巴細(xì)胞是人體的免疫細(xì)胞，通常條件下，當(dāng)人體被病毒攻擊時，LYMPH%會應(yīng)激性增高，但若病毒直接攻擊免疫細(xì)胞，LYMPH%則會降低，且會導(dǎo)致人體免疫力下降，也意味著LYMPH%降低程度和病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]，與本研究結(jié)論一致。DD是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用形成的降解產(chǎn)物，其水平升高提示了血栓性疾病的發(fā)生，常用篩查于急性肺栓塞患者，在SARS-CoV-2感染患者中，DD在普通患者與重癥患者、重癥患者與危重癥患者的比較中雖然特異性都很高，但敏感性都不強，提示DD發(fā)生變化應(yīng)引起臨床關(guān)注，但未發(fā)生相應(yīng)改變不表示病程未發(fā)生改變。TP鑒別診斷普通患者與重癥患者的特異性不強，更適合用于輔助診斷重癥和危重癥患者。Alb在鑒別診斷普通患者與重癥患者、重癥患者與危重癥患者時特異性明顯低于敏感性，說明其水平變化對病情有警示作用，但影響Alb水平的因素較多，需結(jié)合其他實驗室數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。值得注意的是，ESR在判斷普通患者和重癥患者方面有較為積極的作用，與COVID-19患者血液中急性時相反應(yīng)蛋白（如CRP）和影響血液凝集物質(zhì)（如Fg）增多的累加效應(yīng)有關(guān)，但對重癥患者和危重癥患者區(qū)別不大。PCT鑒別診斷重癥患者和危重癥患者有較高的敏感性和特異性，且AUC在所有指標(biāo)中最高，診斷價值最大，最佳臨界值為0.39 ng/mL。PCT是降鈣素的肽前體，在局部細(xì)菌感染、病毒感染、自身免疫反應(yīng)的情況下，一般呈正?；蜉p度升高，但在嚴(yán)重細(xì)菌感染甚至是膿毒血癥的情況下，會啟動機體炎癥因子的級聯(lián)放大效應(yīng)——炎癥風(fēng)暴[6，8]，這意味著COVID-19危重癥患者更易繼發(fā)細(xì)菌感染甚至膿毒血癥，這也在后期對病例的觀察中得到了證實，而WBC的變化也佐證了這一情況。本研究普通組和重癥組前3項指標(biāo)（ESR、Alb、LYMPH%）與其他7項指標(biāo)（LYMPH%、DD、Fg、ESR、TP、Alb、CRP）、重癥組和危重組前3項指標(biāo)（PCT、LYMPH%、Alb）與其他6項指標(biāo)（WBC、LYMPH%、DD、TP、Alb、PCT）的聯(lián)合檢測結(jié)果表明，使用聯(lián)合檢測因子可提高診斷的敏感性、特異性及診斷價值，在單因素變化幅度不足以判斷病情時，可使用聯(lián)合預(yù)測因子。此外，AUC提示各項指標(biāo)鑒別診斷重癥患者和危重癥患者的效能要高于鑒別診斷普通患者與重癥患者。

綜上所述，檢測COVID-19患者ESR、Alb、LYMPH%和PCT等指標(biāo)，有助于判斷病情，可為臨床診療提供參考。