許 震， 馬利娟， 吳思沂， 王 妍， 賈珂珂

（ 1.北京大學第三醫(yī)院檢驗科，北京 100191；2.北京大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191）

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder of pregnancy，HDP）是產(chǎn)科較常見的疾病，造成的孕產(chǎn)婦死亡數(shù)位居妊娠相關(guān)死亡總數(shù)第二位，為10%～16%?；加腥焉锾悄虿。╣estational diabetes mellitus，GDM）的孕婦與正常孕婦相比更容易發(fā)生HDP。子癇前期（preeclampsia，PE）是妊娠高血壓（gestational hypertension，GH）發(fā)展到后期的疾病狀態(tài)，發(fā)病率約7%，孕產(chǎn)婦可出現(xiàn)嚴重的抽搐或昏迷，嚴重危害母嬰的生命安全。PE為多因素發(fā)病，可能涉及母體、胎盤和胎兒基礎(chǔ)病理的炎癥反應(yīng)，如血管內(nèi)皮細胞損傷、血小板黏附聚集，還可能與免疫調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)。纖維連接蛋白（fibronectin，F(xiàn)n）是一種多功能、大分子的糖蛋白，是體內(nèi)主要的非特異性調(diào)理素，能夠通過影響微血管的通透性維持內(nèi)環(huán)境平衡，同時還參與血小板的黏附和聚集，是血管內(nèi)皮損傷的重要標志[1-2]。目前臨床中診斷PE主要根據(jù)患者血壓持續(xù)升高、收縮壓≥18.6 kPa和/或舒張壓≥11.9 kPa、尿蛋白≥0.3 g/24 h以及器官和系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)等，影響因素較多，特異性較差，尚缺乏客觀、準確的血清學指標。既往研究發(fā)現(xiàn)，PE患者血清中Fn水平較健康對照者有顯著升高，提示其可能參與了PE的致病過程[3]。我們采用前瞻性研究方法，檢測孕中期孕婦靜脈血中的Fn水平，來預(yù)測其在GDM患者并發(fā)PE疾病診斷中的應(yīng)用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年3月—2019年3月在北京大學第三醫(yī)院產(chǎn)前檢查并參加糖尿病一日門診，且患有GDM的孕婦共458例，隨后跟隨觀察并登記孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局以及并發(fā)疾病情況，除去流產(chǎn)、慢性高血壓合并妊娠、隨訪丟失以及出院的孕婦，最終有30例發(fā)展為PE，作為PE-GDM組；有10例只被診斷為GH，作為GH-GDM組；從458例觀察對象中選取足月順產(chǎn)且無并發(fā)癥的GDM孕婦40例作為對照（GDM組）。GDM和PE的診斷參考中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會的標準[4]。

1.2 研究方法

采用含有分離膠的采血管采集所有研究對象孕中期（孕24～28周）肘靜脈血，3 000×g離心5 min，分離血清到凍存管并保存在-80℃冰箱，待后續(xù)檢測。采用AU5800全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測患者血清中Fn、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）后1 h血糖（OGTT1 h）以及OGTT后2 h血糖（OGTT2 h）的含量。Fn試劑盒購自上海北加生化試劑有限公司，批號為20180502；CRP試劑盒購自德國德賽診斷系統(tǒng)有限公司，批號為60129949；TCHO試劑盒購自中生北控生物科技股份有限公司，批號為181641；HDL-C和LDL-C試劑盒購自日本積水醫(yī)療株式會社，批號分別為831RIP/830RGP、831RDP/830RBP；TG和GLU試劑盒購自北京柏定生物工程有限公司，批號分別為181030、190306。儀器校準、定標、質(zhì)控均采用配套標準品和質(zhì)控品，嚴格按照標準流程操作。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，GraphPad Prism7軟件進行圖形制作?；颊吲R床定量資料符合正態(tài)分布用±s表示，偏態(tài)分布采用中位數(shù)M[四分位數(shù)（P25～P75）]表示。符合正態(tài)分布的資料各組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布的資料各組間兩兩比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

3個組除年齡和孕周外，其他指標差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PE-GDM組和GH-GDM組孕中體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓、舒張壓3項指標與GDM組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PE-GDM組孕前BMI與GH-GDM組和GDM組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；GH-GDM組孕前BMI與GDM組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 Fn及其他血清學指標

PE-GDM組Fn水平為221.72（202.33，264.52）mg/L，與另外2個組比較顯著升高（P＜0.05）；GH-GDM組和GDM組Fn水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PE-GDM組TG水平為3.60（2.96，4.62）mmol/L，與另外2個組比較顯著升高（P＜0.05）；GH-GDM組和GDM組TG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PE-GDM組和GH-GDM組HDL-C與LDL-C水平與GDM組比較均有所降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但PE-GDM組和GHGDM組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。TC水平只在GH-GDM組和GDM組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CRP、空腹OGTT、OGTT1 h以及OGTT2 h各組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2、圖1。

表2 3個組孕婦Fn及其他血清學指標比較

2.3 Fn對PE的預(yù)測價值

通過表1、表2數(shù)據(jù)的比較，我們選擇Fn、TG以及孕前BMI進行受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析。單一因素Fn ROC曲線的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.778，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為0.665～0.890；單一因素TG、孕前BMI的AUC分別為0.794、0.654。3項指標聯(lián)合繪制ROC曲線，測得AUC為0.818，95%CI為0.714～0.921，顯著提高了對GDM合并PE的疾病識別能力，具有一定的預(yù)測價值。同時通過ROC曲線計算出Fn、TG、孕前BMI的臨界值分別為210.48 mg/L、3.35 mmol/L、23.35 kg/m2。見圖2、表3。

圖1 3個組孕婦Fn水平均值

圖2 Fn、TG以及孕前BMI對PE預(yù)測價值ROC曲線

表3 Fn、TG以及孕前BMI對PE的預(yù)測價值

3 討論

PE是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病乃至死亡的重要原因之一[5]。PE確切的發(fā)病機制目前還不清楚，但有研究結(jié)果顯示，部分危險因素會增加孕婦罹患PE的風險，如既往PE病史、首次妊娠、肥胖、孕前高血壓以及糖尿病等[6]，這些危險因素會隨著孕周的增長對孕婦基礎(chǔ)病理學結(jié)構(gòu)造成嚴重損害。有研究結(jié)果表明，早發(fā)型PE孕婦子宮螺旋動脈存在重塑不良，會引起胎盤血流灌注不足，并引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)[7]，進而導(dǎo)致胎盤組織發(fā)生嚴重病理性改變，為了降低血管阻力、增加血流供應(yīng)，血管內(nèi)皮細胞會分泌許多因子，如血管內(nèi)皮生長因子、可溶性Fms樣酪氨酸激酶-1、胎盤生長因子及內(nèi)皮素[8]。當胎盤組織缺血時間較長，病變的損傷程度超過了血管內(nèi)皮所能進行修復(fù)的閾值時，血管內(nèi)皮細胞會發(fā)生不可逆的損傷，這種損傷甚至會成為以后心血管疾病和腎臟疾病的潛在風險[9]。MONGRAW-CHAFFIN等[10]的研究結(jié)果顯示，PE可以作為心血管疾病引起死亡的獨立相關(guān)因素。Fn作為血管內(nèi)皮損傷的重要標志之一，其血漿濃度水平變化在一定程度上可以反映體內(nèi)應(yīng)激損傷狀態(tài)。Fn是一種相對分子質(zhì)量較大的糖蛋白，其在體內(nèi)的形式可以分為2種：一種是廣泛存在于血漿和體液中的游離可溶性Fn，主要由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，少量由成纖維細胞和肝細胞合成，具有調(diào)理凝血-纖溶動態(tài)平衡的功能；另一種是不溶性Fn，多存在于含有血管內(nèi)皮細胞的組織中，能結(jié)合膠原、纖維以及細胞等，屬于一種黏著糖蛋白。

本研究結(jié)果顯示，PE-GDM組孕婦孕中期血清Fn水平明顯高于GH-GDM組孕婦，同時還顯著高于GDM組孕婦，但GH-GDM組和GDM組之間Fn水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高穎等[11]在一項前瞻性研究中也發(fā)現(xiàn)，孕中期PE組Fn水平明顯高于GH組和正常妊娠組，而GH組和正常妊娠組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與本研究結(jié)論相符合。然而張敏等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，GH組和慢性高血壓伴妊娠高血壓組在孕晚期或產(chǎn)前測得的血漿中Fn水平均明顯高于正常妊娠組，提示早發(fā)型PE和晚發(fā)型PE的發(fā)病機制可能有較大差別。PE-GDM、GHGDM 2個組收縮壓與舒張壓和GDM組相比均明顯升高，但2個組之間差異并無統(tǒng)計學意義，結(jié)合Fn水平在2個組之間的明顯差異，我們推測PE和GH有著不同的病理生理改變，且這種改變可能和血壓的升高并無直接關(guān)系，可能是由于孕產(chǎn)婦體內(nèi)先發(fā)生病理、生理性損傷，進而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生，而不是高血壓環(huán)境導(dǎo)致HDP的發(fā)生。TAYLOR等[13]發(fā)現(xiàn)，孕中期Fn水平的升高不僅與血壓升高有關(guān)，還與GH的生化和臨床特征有關(guān)，并且Fn水平的變化早于臨床癥狀和體征的出現(xiàn)。

目前臨床上仍主要依靠臨床表現(xiàn)、血壓監(jiān)測以及尿蛋白定量來對PE進行分析診斷，而這些癥狀一般都在PE發(fā)生后才出現(xiàn)，即使近年來有很多研究陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新的與PE的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的血清學標志物，但僅限于研究，能應(yīng)用到臨床工作中的較少[14-16]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)n、TG、孕前BMI對孕中期GDM合并PE存在一定的預(yù)測價值，其AUC分別為0.778、0.794、0.654，臨界值分別為210.48 mg/L、3.35 mmol/L、23.35 kg/m2?？紤]到單個指標的預(yù)測意義較小，我們將3項指標聯(lián)合起來進行分析，得到AUC為0.818，預(yù)測價值提升，故Fn、TG、孕前BMI 3項指標聯(lián)合對PE的預(yù)測價值更大。

綜上所述，GDM合并PE孕婦在孕中期時血清Fn明顯升高，說明Fn對PE有一定的預(yù)測價值。Fn、TG、孕前BMI 3項指標聯(lián)合預(yù)測孕中期GDM合并PE的意義更大。