成 明， 范雪明， 趙 欣， 胡雷光， 陳 霏， 劉 淵

（1.上海市公惠醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200041；2.上海市寶山區(qū)月浦鎮(zhèn)盛橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)科，上海 200942；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200040）

目前，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對白血病等疑難疾病的診斷尚存在一定的困難，可能會出現(xiàn)漏診或誤診，臨床亟需一種較為有效的白血病初檢方法。從臨床實(shí)驗(yàn)室角度來看，血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是白血病診斷的基礎(chǔ)，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是白血病分型的重要方法[1]。SWOLIN等[2]采用自動顯微鏡進(jìn)行細(xì)胞分類，無論是患者樣本還是正常人樣本，與人工顯微鏡的細(xì)胞分類的一致性均為91%。YU等[3]通過改進(jìn)設(shè)備，將自動顯微鏡白細(xì)胞分類與人工顯微鏡的符合率提高到96.9%。使用數(shù)字化顯微鏡成像分析技術(shù)進(jìn)行血細(xì)胞分類或識別，改變了血細(xì)胞分類完全依靠人工識別的現(xiàn)狀，能滿足外周血細(xì)胞形態(tài)觀察的需要，同時方便檢驗(yàn)人員在網(wǎng)絡(luò)上共享資料，并對疑難病例進(jìn)行討論[4-5]。本研究擬探討基于BEION V4.20醫(yī)學(xué)圖像軟件技術(shù)平臺的數(shù)字化外周血細(xì)胞形態(tài)分析網(wǎng)絡(luò)會診模式在白血病初篩中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2016年1月—2018年6月上海市公惠醫(yī)院確診的白血病初診患者68例，其中男39例、女29例，年齡（57.43±8.52）歲，參照2008年世界衛(wèi)生組織相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)[6]分為：急性髓細(xì)胞白血病未成熟型4例、急性髓細(xì)胞白血病部分成熟型7例、急性早幼粒細(xì)胞白血病7例、急性粒-單核細(xì)胞白血病5例、急性單核細(xì)胞白血病5例、急性紅白血病3例、急性淋巴細(xì)胞白血病8例、慢性淋巴細(xì)胞白血病17例和慢性粒細(xì)胞白血病12例。所有患者均進(jìn)行血涂片初檢，必要時進(jìn)行骨髓涂片檢查。

1.2 主要儀器

BEION V4.20醫(yī)學(xué)圖像軟件技術(shù)平臺[北昂醫(yī)療器械（上海）有限公司]，包括BX-41TF生物顯微鏡（日本OLYMPUS公司）、LABB C1200數(shù)碼攝像機(jī)[北昂醫(yī)療器械（上海）有限公司]、Vostro 3667計(jì)算機(jī)（美國戴爾公司）。

1.3 方法

1.3.1 血涂片制作 根據(jù)復(fù)檢規(guī)則，按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》[7]中形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序制作血涂片。

1.3.2 血涂片院內(nèi)鏡檢 由上海市公惠醫(yī)院具有檢驗(yàn)資質(zhì)的固定檢驗(yàn)人員按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程要求進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測，在血涂片體尾交界處de 或片尾3/4區(qū)域選擇細(xì)胞分布均勻、細(xì)胞著色好的部位，按一定方向（如弓字形）有規(guī)律地移動視野，避免重復(fù)或遺漏，按低倍鏡→高倍鏡→油鏡順序閱片，記錄結(jié)果。

1.3.3 血涂片數(shù)字化及網(wǎng)絡(luò)會診 采用儀器配套玻片制作血涂片并染色，采用BEION V4.20醫(yī)學(xué)圖像軟件技術(shù)平臺對血涂片進(jìn)行全片掃描，然后由專人按傳統(tǒng)鏡檢規(guī)則閱片，記錄結(jié)果（圖1）。為確保細(xì)胞辨認(rèn)的準(zhǔn)確性，由中級職稱及以上檢驗(yàn)技師復(fù)核結(jié)果。保存患者血涂片閱片結(jié)果，上傳至BEION V4.20醫(yī)學(xué)圖像軟件技術(shù)平臺，對有異議的血涂片進(jìn)行標(biāo)記，并通過網(wǎng)絡(luò)將血涂片圖像傳輸至上級醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)會診。

圖1 BEION V4.20醫(yī)學(xué)圖像軟件技術(shù)平臺界面

1.3.4 不同診斷方式的比較 比較血涂片院內(nèi)鏡檢、血涂片數(shù)字化檢查、血涂片數(shù)字化結(jié)合網(wǎng)絡(luò)會診3種診斷方式的診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血涂片院內(nèi)鏡檢、血涂片數(shù)字化檢查、血涂片數(shù)字化結(jié)合網(wǎng)絡(luò)會診細(xì)胞分類結(jié)果比較

血涂片院內(nèi)鏡檢、血涂片數(shù)字化檢查、血涂片數(shù)字化結(jié)合網(wǎng)絡(luò)會診3種模式的細(xì)胞分類結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 血涂片院內(nèi)鏡檢、血涂片數(shù)字化檢查、血涂片數(shù)字化結(jié)合網(wǎng)絡(luò)診斷細(xì)胞分類結(jié)果比較 %，±s

表1 血涂片院內(nèi)鏡檢、血涂片數(shù)字化檢查、血涂片數(shù)字化結(jié)合網(wǎng)絡(luò)診斷細(xì)胞分類結(jié)果比較 %，±s

方法 例數(shù) 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞 嗜堿性粒細(xì)胞 異常細(xì)胞血涂片院內(nèi)鏡檢 68 56.70±5.21 34.22±11.03 7.01±3.45 0.81±0.99 1.42±1.14 18.53±2.06血涂片數(shù)字化檢查 68 57.70±6.02 34.66±10.89 6.89±4.32 0.88±1.21 1.55±1.08 17.69±2.17血涂片數(shù)字化結(jié)合網(wǎng)絡(luò)會診 68 55.50±5.33 37.06±13.22 6.66±3.52 0.73±0.08 1.38±0.94 18.27±1.74 F值 1.04 0.23 0.18 0.37 0.47 0.38 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 血涂片院內(nèi)鏡檢、血涂片數(shù)字化檢查和血涂片數(shù)字化結(jié)合網(wǎng)絡(luò)診斷白血病的準(zhǔn)確性

血涂片院內(nèi)鏡檢、血涂片數(shù)字化檢查、血涂片數(shù)字化結(jié)合網(wǎng)絡(luò)會診診斷68例白血病患者的準(zhǔn)確性分別為89.71%（61/68）、95.59%（65/68）、98.53%（67/68）。血涂片數(shù)字化結(jié)合網(wǎng)絡(luò)會診的診斷準(zhǔn)確性高于血涂片院內(nèi)鏡檢（P＜0.01）。

3 討論

外周血涂片鏡檢是血液系統(tǒng)相關(guān)疾病初步篩查的關(guān)鍵，尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤，由于病情復(fù)雜、分型多、診斷難，往往需要依靠經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)人員來鑒別診斷，同時還要利用骨髓穿刺等檢查方式進(jìn)行確診[8]。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)豐富的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)人員較為缺乏[9]，檢驗(yàn)質(zhì)量無法得到保證，對疾病的篩查、確診、治療等均有一定的負(fù)面影響[10-11]。因此，將外周血涂片數(shù)字化后發(fā)送至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)會診或許可以成為解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“看片難”問題的途徑之一。

目前，全自動血液分析儀采用的多重技術(shù)，如測定細(xì)胞物理性質(zhì)、化學(xué)染色、流式細(xì)胞術(shù)等對提高血細(xì)胞分析效率和確保檢驗(yàn)質(zhì)量具有重要作用。有學(xué)者提出儀器采集的血細(xì)胞圖像與顯微鏡直接觀察的細(xì)胞形態(tài)有一定差異，因而在診斷準(zhǔn)確率上可能會存在問題。另外，受檢測原理和識別技術(shù)條件的限制，在血細(xì)胞形態(tài)觀察和細(xì)胞分類方面仍存在缺陷，特別是對于異常細(xì)胞，易出現(xiàn)漏診或誤診的情況[12]。為防止因單純依靠儀器檢測而導(dǎo)致血細(xì)胞分析出現(xiàn)偏差，2007年，中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會組織專家對2005年國際實(shí)驗(yàn)血液學(xué)學(xué)會提出的41條外周血復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行了釋義，為血涂片形態(tài)學(xué)復(fù)檢提供了依據(jù)[13]。本研究結(jié)果顯示，血涂片數(shù)字化檢查與院內(nèi)鏡檢的細(xì)胞分類結(jié)果及對白血病的診斷準(zhǔn)確率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明血涂片數(shù)字化檢查具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性。

由于白血病分型多、診斷難，儀器自動化分析無法保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此需要人工進(jìn)行確認(rèn)。YU等[3]基于Nextslide Digital Review Network系統(tǒng)對血涂片進(jìn)行數(shù)字化，并對血細(xì)胞再次進(jìn)行分類和確認(rèn)，他們認(rèn)為該技術(shù)對血細(xì)胞分類的檢驗(yàn)質(zhì)量控制具有重要價值，且可在電腦上分析血細(xì)胞形態(tài)學(xué)資料，便于病例資料的保存。這種方式開啟了細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查網(wǎng)絡(luò)會診的新模式。本研究采用BEION V4.20醫(yī)學(xué)圖像軟件技術(shù)平臺將血涂片制作成數(shù)字化高清圖像，同時將本實(shí)驗(yàn)室的血涂片閱片結(jié)果上傳至BEION V4.20醫(yī)學(xué)圖像軟件技術(shù)平臺，對有疑問的血涂片進(jìn)行標(biāo)記，與病歷資料一起上傳至上級醫(yī)院，上級醫(yī)院的專家可通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)獲取患者的全部病歷資料和檢驗(yàn)圖像資料進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)會診。結(jié)果顯示，血涂片院內(nèi)鏡檢、血涂片數(shù)字化檢查、血涂片數(shù)字化結(jié)合網(wǎng)絡(luò)會診3種模式血細(xì)胞分類結(jié)果相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但血涂片數(shù)字化結(jié)合網(wǎng)絡(luò)會診對白血病的診斷準(zhǔn)確性高于血涂片院內(nèi)鏡檢（P＜0.01）。原因可能是上級醫(yī)院專家具有更豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過結(jié)合患者的臨床資料，對本實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果進(jìn)行了調(diào)整，從而提高了白血病診斷的準(zhǔn)確性[14]。另外，血涂片數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)會診還有多方面的優(yōu)勢[15]，如可以避免在外送過程中血涂片可能出現(xiàn)的污染、破損風(fēng)險(xiǎn)；全片及單個細(xì)胞掃描成數(shù)字化圖像資料，有利于長期保存、反復(fù)閱片，可作為教學(xué)、培訓(xùn)資料，便于同行之間相互交流、學(xué)習(xí)；數(shù)字化圖像資料在遇到醫(yī)療糾紛時還可作為相關(guān)證據(jù)。

綜上所述，血涂片數(shù)字化結(jié)合網(wǎng)絡(luò)會診模式有助于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對白血病等疑難疾病的診斷準(zhǔn)確性，具有多方面的優(yōu)勢，可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣。