徐曉昉 李昕

作為當前生殖醫(yī)學中心進行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治療的主流方案，長方案控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）是指在患者接受治療前1個周期的黃體中期接受促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRHa）干預，以達到對垂體進行降調節(jié)的目的，之后再給予促性腺激素（gonadotrophin，Gn）使數個卵泡發(fā)生同步生長，最終獲取數個優(yōu)質卵母細胞[1]。在COH過程中，患者血清激素水平變化與妊娠結局之間的關系一直是學界研究的熱點，其中又以調控黃體生成素（luteinizing hormone，LH）的相關研究最多[2]。但以往學者們探討的多是COH中某一時段LH的絕對值水平，具有一定局限性，故本研究選取寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院2015年4月至2017年9月收治的127例接受長方案COH治療的不孕癥患者，探討治療過程中不同時間LH水平比值預測IVF-ET妊娠結局的價值，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 127例接受長方案COH治療的不孕癥患者，年齡 20～34（27.4±4.0）歲；不孕年限 12～46（36.3±18.3）個月。納入標準：（1）卵巢儲備能力正常，因輸卵管因素或男方嚴重少弱精癥而行IVF治療的患者；（2）基礎卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）水平＜10mIU/ml，年齡＜35 歲，18.1kg/m2＜BMI＜24.9kg/m2；（3）患者均接受短效GnRHa黃體中期垂體降調節(jié)長方案COH治療；（4）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）合并例如輸卵管積水等其他對胚胎著床有影響因素的患者；（2）合并宮腔粘連或子宮畸形；（3）子宮內膜異位癥；（4）合并其他對研究結果產生影響的內分泌疾病患者。本研究經寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法 本研究所有納入患者均接受口服避孕藥處理后黃體中期長方案IVF，具體為：患者入組后第1個周期口服避孕藥，于第17天開始使用0.1mg短效GnRHa皮下注射（曲普瑞林，法國博福益普公司），連續(xù)注射7d后將劑量改為0.05mg，直至Gn前抽血檢驗LH＜5mIU/ml、FSH＜5mIU/ml和雌二醇（E2）＜30pg/ml。啟用尿促卵泡素（商品名：麗申寶，麗珠制藥有限公司），根據患者年齡、基礎內分泌水平、竇卵泡數對劑量進行相應調整，于檢查示3個優(yōu)勢卵泡直徑≥18mm當晚，使用5 000～10 000IU人絨毛膜促性腺激素（hCG）進行肌肉注射，36h后行取卵術。術后根據患者情況行常規(guī)IVF，18h后對受精情況進行觀察，體外培養(yǎng)72h進行胚胎移植。取卵術后至移植后14d，給予患者常規(guī)黃體酮肌肉注射，40mg/次，2次/d，移植后14d檢測血清βhCG水平，陽性者進一步行B超確診。

1.3 評價標準 所有患者均于自然月經第3天早晨8:00點抽取空腹靜脈血測定基礎激素水平，降調節(jié)后Gn前對FSH、LH、E2進行檢測，早卵泡期（Gn使用后5d～卵泡直徑≤14mm）和晚卵泡期（卵泡直徑＞14mm）首日再次使用酶聯免疫發(fā)光法對FSH、LH、E2進行檢測，操作嚴格按照產品說明書進行。分別計算每例患者的 LH早卵泡期/LH啟動前和 LH晚卵泡期/LH啟動前比值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。驗證數據正態(tài)分布性后，兩原核（two pronuclear，2PN）受精率、種植率、臨床妊娠率和早期流產率等計數資料使用百分比表示，進行χ2檢驗，獲卵數等計量資料使用表示，兩組間比較采用t檢驗。使用受試者工作特征曲線（ROC曲線）對靈敏度、特異度和約登指數進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 LH早卵泡期/LH啟動前對妊娠結局的預測價值 根據LH早卵泡期/LH啟動前指標用于預測患者臨床妊娠所繪制的 ROC 曲線圖，其曲線下面積（AUC）為 0.558，P＜0.05，診斷閾值為 1.250，靈敏度 0.663，特異度 0.557，約登指數 0.220。見表 1、圖 1。

表1 LH早卵泡期/LH啟動前對妊娠結局的預測價值

2.2 LH晚卵泡期/LH啟動前對妊娠結局的預測價值 根據LH晚卵泡期/LH啟動前指標用于預測患者臨床妊娠所繪制的ROC 曲線圖，AUC 為 0.682，P＜0.01，診斷閾值為1.000，靈敏度 0.724，特異度 0.687，約登指數 0.411。見表 2、圖 2。

圖1 LH早卵泡期/LH啟動前預測妊娠結局的ROC曲線

表2 LH晚卵泡期/LH啟動前對妊娠結局的預測價值

圖2 LH晚卵泡期/LH啟動前預測妊娠結局的ROC曲線

2.3 不同LH晚卵泡期/LH啟動前比值患者IVF-ET結局 根據 LH晚卵泡期/LH啟動前比值的診斷閾值 1.000，將所有患者分為兩組，LH晚卵泡期/LH啟動前≤1.000 的 45 例患者納入A 組，LH晚卵泡期/LH啟動前＞1.000的82例患者納入 B 組。對比兩組患者的IVF-ET結局，結果顯示兩組患者在獲卵術和早期流產率方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但B組患者的2PN受精率、種植率和臨床妊娠率均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

3 討論

IVF-ET技術是目前國內外治療不孕癥的重要手段。目前，隨著該技術的發(fā)展快速，其成功率也一直在提高[3]。在COH過程中如何利用激素變化預測結局并實施正確有效的措施以達到改善助孕的目的，是國內外相關領域學者研究的重點之一[4]。由腺垂體嗜堿性促性腺細胞分泌和合成的LH，其作用是協同FSH作用在卵泡上，促進其發(fā)育、成熟和排卵[5]。卵泡早期，LH作用在卵泡膜細胞上，能夠促進雄激素的合成。卵泡中晚期則促使優(yōu)質卵母細胞成熟和排出，并使其余小卵泡發(fā)生閉鎖和凋亡[6]。生殖醫(yī)學研究者也一直關注在COH過程中IVF-ET結局與LH水平的關系。在20世紀初期就有國外學者提出“LH窗”這個概念：他們認為，若LH水平低于閾值，則會對卵泡的發(fā)育產生影響，雌激素濃度也會降低；若濃度過高，卵泡發(fā)育則會提前閉鎖甚至停滯[7]。有國外學者研究提示若LH＜1.0IU/L，會導致卵泡發(fā)育變慢、降低卵子受精率、E2水平變低，形成的胚胎可利用率變低[8]。還有學者研究表明，注射HCG日LH＜0.5IU/L的患者，其受精率、FSH用量、Gn時間較LH≥0.5IU/L的患者有顯著差異[9]。此外，也有文獻報道稱，由低促性腺激素引發(fā)的性腺功能低下或者使用長方案降調過多時，當血清LH＜1.2IU/L，若單一使用FSH促進排卵，會使卵泡生長變緩，盡管獲卵率依然能達到正常水平，但是卵子受精率低，妊娠率低，種植率低，質量較差，導致流產率增高[10]。雖然相關研究已在學界廣泛開展，但以往學者們探討的多是COH中某一時段LH的絕對值水平，這也有一定的局限性，包括用LH的絕對值來評價LH適量性可能不夠充分，測量LH方式不同以及不同個體LH受體差異均可能導致動態(tài)的LH水平無法對LH的生物活性進行準確反映。

本研究中，接受治療的IVF-ET患者，LH晚卵泡期/LH啟動前的比值相比較LH早卵泡期/LH啟動前比值更能準確判斷IVF助孕結果。ROC曲線分析顯示，LH晚卵泡期/LH啟動前的比值1.000為預測IVF妊娠結局的最佳閾值，以此值為界分為兩組，對比種植率、2PN受精率和臨床妊娠率，A組均低于B組。究其原因，卵泡發(fā)育早期時，卵泡膜細胞可通過LH的刺激合成雄激素，使卵泡對FSH敏感性增加，而在卵泡晚期，卵泡顆粒細胞上的LH受體數量會明顯增加，LH可引發(fā)卵泡成熟，故對受精情況、卵子質量、臨床妊娠發(fā)揮很大作用[11]。B組種植率明顯提高原因可能與LH和子宮內膜容受性有關[12]。有相關研究顯示，LH可以直接作用在子宮內膜和黃體細胞的LH受體，并改善其容受性，若LH水平過低，則會影響子宮內膜上孕酮（P）和E2受體的表達情況，還會使早期胚胎的著床率下降[13]。本次研究中的B組延長Gn用藥的天數，可能與LH過低引發(fā)卵泡內雌激素缺乏，延長了卵母細胞成熟的時間有關[14]。

表3 不同LH晚卵泡期/LH啟動前比值患者IVF-ET結局

綜上所述，對于首次接受長方案COH治療且卵巢儲備能力正常的不孕癥患者，治療周期中卵泡發(fā)育早期和晚期血清LH水平與Gn啟動前LH水平的比值均對其IVF-ET妊娠結局的預測有一定價值。兩者相比，LH晚卵泡期/LH啟動前的約登指數更優(yōu)，該比值＞1的患者臨床妊娠率更高。將晚期血清LH水平與Gn啟動前LH水平聯合檢測能夠提高其預測價值，對該類患者的妊娠結局預測具有重要臨床意義。