陳悅 周振鋒 汪俊愷 蔡放

腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、患者術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床上治療腎癌常用的手術(shù)方式。但由于術(shù)中內(nèi)臟牽拉、組織缺血、二氧化碳?xì)飧箽怏w殘留、術(shù)后組織損傷繼發(fā)的炎性反應(yīng)等原因，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯，主要表現(xiàn)為術(shù)后急性疼痛，若鎮(zhèn)痛不全會(huì)對(duì)患者的生理和心理造成影響[1-2]。雖然使用阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，但患者容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等圍術(shù)期并發(fā)癥[3]。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是近幾年提出的一種新型神經(jīng)阻滯方法，可廣泛應(yīng)用于軀干部位手術(shù)鎮(zhèn)痛，能減輕上、下腹部（包括內(nèi)臟組織）疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用[4]。有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)后路QLB對(duì)腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛有效，但目前尚未明確能否減輕患者腹腔鏡腎癌根治術(shù)后疼痛[5]。本研究擬評(píng)價(jià)QLB用于腹腔鏡腎癌根治術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年9月至2018年5月我院擇期行全麻腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者60例，均采用腹腔鏡下經(jīng)腹腔入路腎癌根治術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）無慢性疼痛病史、精神疾患史；（3）無嚴(yán)重心、肺系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肥胖[體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥30kg/m2]或營(yíng)養(yǎng)不良（BMI≤15kg/m2）；（2）正在使用鎮(zhèn)痛藥和（或）抗感染藥物；（3）有脊柱外傷病史的患者；（4）有精神疾病的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和QLB組，每組30例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、腫瘤大小等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手術(shù)室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，行頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)采用異丙酚1～2mg/kg，芬太尼 2～4μg/kg，羅庫溴銨 0.6～1.0mg/kg。麻醉維持采用瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）和七氟烷2%～4%，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值 40～60。手術(shù)結(jié)束前30min，兩組患者均靜脈滴注芬太尼0.1mg和氟比洛芬酯100mg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛；鹽酸托烷司瓊注射液5mg靜脈滴注預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。兩組患者手術(shù)結(jié)束后維持麻醉藥物至麻醉恢復(fù)室進(jìn)行麻醉復(fù)蘇。

1.2.2 QLB操作方法 到達(dá)麻醉恢復(fù)室即刻（氣管插管拔管前），由1位麻醉醫(yī)師進(jìn)行超聲引導(dǎo)下后路QLB?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)朝上，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)輕微屈曲。應(yīng)用低頻凸陣探頭延腋后線在髂前上棘頭側(cè)至肋下行短軸平面掃描，直到在腰4橫突水平可以清晰顯示腰方肌、腰大肌、豎脊肌等結(jié)構(gòu)。嚴(yán)格消毒后，采用22G神經(jīng)阻滯穿刺針平面內(nèi)法進(jìn)針。超聲引導(dǎo)下使穿刺針到達(dá)腰方肌外側(cè)面，回抽無血無氣后注射0.375%羅哌卡因20ml，藥液在肌肉和胸腰筋膜平面擴(kuò)散為QLB成功（圖1）。20min后采用冰棒法測(cè)試阻滯范圍。

圖1 后路QLB示意圖（QL：腰方??；PT：橫突；PM：腰大??；ES：豎脊?。?/p>

1.2.3 術(shù)后疼痛控制方案 若患者不論靜息或是運(yùn)動(dòng)疼痛數(shù)字評(píng)分量表（numeric rating scales，NRS）評(píng)分≥4分，予以曲馬多6mg/kg或芬太尼0.1mg靜脈注射。鎮(zhèn)痛藥物注射間隔至少4h以上。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄麻醉恢復(fù)后即刻（T1）、術(shù)后1h（T2）、術(shù)后 3h（T3）和術(shù)后 24h（T4）患者切口疼痛，包括運(yùn)動(dòng)疼痛和靜息疼痛，并監(jiān)測(cè)術(shù)后惡心評(píng)分。疼痛評(píng)分均采用NRS評(píng)分，用0～10分表示，0分為無疼痛，10分為最嚴(yán)重疼痛。惡心評(píng)分采用惡心程度評(píng)分表進(jìn)行（見表2）。同時(shí)記錄需要術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥例數(shù)和需要第1次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥時(shí)間（為麻醉恢復(fù)后即刻至術(shù)后需要第1次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥的間隔時(shí)間，術(shù)后24h內(nèi)無補(bǔ)救鎮(zhèn)痛處理則記錄為24h）。

表2 惡心程度評(píng)分表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。術(shù)后疼痛和惡心評(píng)分等重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，方差齊性檢驗(yàn)采用球形檢驗(yàn)，不滿足球形假設(shè)時(shí)，采用Greenhouse-Geisser校正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較 在T1時(shí)，兩組間靜息疼痛和運(yùn)動(dòng)疼痛的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與對(duì)照組相比，T2、T3和 T4時(shí) QLB 組靜息疼痛和運(yùn)動(dòng)疼痛NRS評(píng)分均明顯下降（均P＜0.01），見表3。對(duì)照組需要補(bǔ)救止痛藥患者的比例明顯高于QLB組，而且對(duì)照組第1次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥時(shí)間明顯短于QLB組（P＜0.01），見表 4。

表3 兩組間患者鎮(zhèn)痛效果的比較

表4 兩組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥時(shí)間和補(bǔ)救人數(shù)的比較

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)術(shù)后惡心程度評(píng)分的比較 與對(duì)照組相比，QLB組在T1時(shí)術(shù)后惡心程度評(píng)分下降（P＜0.01），但在 T2、T3和 T4時(shí)，兩組間術(shù)后惡心程度評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均 P ＞0.05），見表 5。

表5 兩組患者間各時(shí)點(diǎn)術(shù)后惡心程度評(píng)分的比較（分）

3 討論

腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中的傷害性刺激及術(shù)后由組織損傷繼發(fā)的炎性反應(yīng)均可導(dǎo)致術(shù)后急性疼痛，從而增加患者的不適感以及醫(yī)療費(fèi)用[6]。目前術(shù)后使用靜脈阿片類藥物仍然是腹腔鏡腎癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法，但阿片類藥物的過量常引起患者惡心和嘔吐，甚至延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此優(yōu)化鎮(zhèn)痛模式是患者加速康復(fù)的先決條件之一，目前臨床上多建議采用圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案，即采用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛技術(shù)和鎮(zhèn)痛藥物，從各方面阻止疼痛刺激的傳入，從而阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，改善患者術(shù)后康復(fù)[7-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，QLB組需要補(bǔ)救止痛藥的患者數(shù)量明顯減少，給予鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間間隔明顯增加。說明神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮了作用，也是對(duì)因手術(shù)中給予的麻醉藥物作用逐漸減弱的鎮(zhèn)痛補(bǔ)充。這與我們既往研究相似，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯同樣延長(zhǎng)了胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間間隔[10]。

先前有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口局部浸潤(rùn)麻醉并沒有明顯的效果[11-12]。但有研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)周圍神經(jīng)阻滯可以顯著減輕術(shù)后疼痛，包括腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）和QLB，但有研究報(bào)道QLB阻滯范圍可以比TAPB阻滯更廣[13-14]。因此QLB可以提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，QLB不僅對(duì)軀體表面切口疼痛有效，而且可以阻滯內(nèi)臟疼痛[15]。據(jù)報(bào)道，后路QLB也是腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法[16]。在這樣的背景下，筆者認(rèn)為QLB對(duì)腹腔鏡腎癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛有效，并進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。

目前尚不清楚QLB的明確機(jī)制，但有研究認(rèn)為胸腰筋膜在QLB的作用機(jī)制中起主要作用。QLB的操作目標(biāo)不是瞄準(zhǔn)神經(jīng)，而是一個(gè)超聲下明亮，高回聲，容易找到的筋膜平面解剖。目前關(guān)于QLB的文獻(xiàn)報(bào)道有4種不同的入路方法（前、側(cè)、后、內(nèi)），本研究選擇后路QLB。原因是這種入路是相對(duì)安全的，并且能提供T7～L1平面有效的鎮(zhèn)痛[6]。后路QLB局麻藥擴(kuò)散范圍更為可以預(yù)測(cè)，此外還可將局麻藥擴(kuò)散到椎旁間隙或蔓延到胸腰筋膜平面，在超聲下可以清楚地觀察到藥物擴(kuò)散[17]。

本研究中兩組T1時(shí)靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛NRS評(píng)分差異并不顯著，主要原因是在手術(shù)結(jié)束前已經(jīng)給予患者足夠的靜脈鎮(zhèn)痛。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)照組手術(shù)后NRS疼痛評(píng)分增加，更多患者需要額外的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥。我們同樣觀察到QLB組NRS疼痛評(píng)分不管是靜息狀態(tài)還是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)均明顯小于對(duì)照組。在臨床上，靜息狀態(tài)下的NRS分值可能意義并不太大，但運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的NRS分值更有臨床價(jià)值，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)疼痛的減少有助于患者早期活動(dòng)，從而有助于預(yù)防深靜脈血栓，有助于患者早期康復(fù)[16]。有研究顯示，QLB的鎮(zhèn)痛效果最長(zhǎng)可達(dá)48h[18]。與TAPB相比，該研究還發(fā)現(xiàn)兩組動(dòng)脈血羅哌卡因水平達(dá)到峰值時(shí)間無明顯差異，但QLB組動(dòng)脈血羅哌卡因水平明顯更低。說明QLB更少吸收，這可能是本研究發(fā)現(xiàn)QLB鎮(zhèn)痛效果能達(dá)到24h的原因之一。

與對(duì)照組相比，本研究顯示QLB并未顯著改善術(shù)后惡心程度評(píng)分。QLB組在T1時(shí)顯示術(shù)后惡心評(píng)分顯著下降，但在T2、T3和T4時(shí)兩組間惡心程度評(píng)分已無明顯差異。QLB未改善術(shù)后惡心程度評(píng)分，我們認(rèn)為有以下幾方面原因：（1）術(shù)中預(yù)防性使用止吐藥后，所有患者術(shù)后惡心程度評(píng)分大多低于3分。雖然QLB組在T1時(shí)術(shù)后惡心評(píng)分下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組術(shù)后惡心程度評(píng)分大多在3分以內(nèi)，無需處理，因此認(rèn)為其無臨床實(shí)際意義。（2）本研究的手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，因此我們術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用劑量較小，而且兩組評(píng)分均不高導(dǎo)致結(jié)果不顯著。

綜上所述，QLB可以安全有效地應(yīng)用于腹腔鏡腎癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以顯著降低術(shù)后患者靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛NRS評(píng)分。