曹婧 沈棋洪 姚益冰 李洪波 袁孝忠

喉罩作為聲門上氣道裝置普遍應(yīng)用于小兒麻醉中，其型號常根據(jù)小兒體重進(jìn)行選擇，然而體重并不能反映患兒口咽腔解剖結(jié)構(gòu)的大小。Jeongmin等[1]提出的三維X線氣道重建能直觀顯示舌骨大角與通氣罩側(cè)邊緣的接觸情況，但該法存在射線損害的弊端。因此，筆者采用超聲測量舌骨大角橫徑作為喉罩型號的選擇依據(jù)，并與標(biāo)準(zhǔn)體重選擇喉罩型號的方法比較，觀察其準(zhǔn)確性和使用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 超聲測量選擇喉罩型號的標(biāo)準(zhǔn) 隨機(jī)選取我院2018年4月至5月體重10～25kg的住院患兒（不限疾病和手術(shù)類別）48例，男女各24例，使用GE Logiq e型彩色超聲診斷儀5～13MHz線陣探頭（美國GE Heahhcare公司）測量舌骨角兩端的距離（圖 1），結(jié)果為（2.3±0.2）cm，按 95%置信區(qū)間（CI）1.9～2.7cm 作為 2 號喉罩（英國Intersurgical公司生產(chǎn)I-gel無囊雙管喉罩）的選擇區(qū)間。

1.2 對象 選取我院2018年6月至12月間應(yīng)用喉罩行擇期全麻手術(shù)患兒120例，年齡1～8周歲，體重≤35kg，性別不限，ASAⅠ～Ⅱ級。排除預(yù)計(jì)困難氣道、有反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)時(shí)間＞2h、手術(shù)體位需側(cè)臥或俯臥位的患兒。按隨機(jī)數(shù)表法分為體重組（T組）和超聲下測量舌骨大角橫徑組（U組），每組各60例。T組根據(jù)制造商推薦選擇喉罩型號，體重5～12kg選擇1.5號，體重10～25kg選擇2號，體重25～35kg選擇3號，如有臨界體重患兒均選擇大一號喉罩。U組根據(jù)超聲下測量結(jié)果選擇喉罩型號，間距 1.9～2.7cm 選擇 2 號，間距＜1.9cm 選擇1.5 號，間距＞2.7cm 選擇 2.5 號。兩組患兒性別、年齡、身高、體重、ASA分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（審批號：LS2018-096），患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.3 方法 兩組患兒入手術(shù)室后開放靜脈，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度。U組注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、丙泊酚1mg/kg，保留自主呼吸，待睫毛反射消失，墊肩使頸部后仰，使用超聲測定舌骨角橫徑3次，取其平均值。操作由擅長超聲的麻醉醫(yī)生在1min內(nèi)完成。測量完成后依次給予芬太尼2μg/kg，追加丙泊酚1mg/kg，由主治及以上醫(yī)師完成選定型號喉罩置入。T組患兒咪達(dá)唑侖 0.1mg/kg、芬太尼 2μg/kg、異丙酚 2mg/kg 行全麻誘導(dǎo)后，盲探法置入喉罩。

圖1 超聲下見到圓拱形的高回聲結(jié)構(gòu)定位舌骨，取舌骨平面的水平切面，測量兩舌骨角之間的橫徑

記錄使用由纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB）（日本Olympus公司）對兩組喉罩解剖位置評估結(jié)果[2]：Ⅰ級：能看到全部聲門；Ⅱ級：會厭遮蓋聲門的1%～25%；Ⅲ級：會厭遮蓋聲門的26%～50%；Ⅳ級：會厭遮蓋聲門的51%～75%；Ⅴ級：會厭遮蓋聲門76%～100%。其中Ⅰ級和Ⅱ級為喉罩理想解剖位置，Ⅲ級及以上者則為解剖對位不良。再依據(jù)口咽漏氣試驗(yàn)判斷喉罩是否合適，并記錄口咽漏氣壓。喉罩口咽漏氣試驗(yàn)[3]：行手動通氣關(guān)閉APL閥，新鮮氣保持流量3.0L/min，觀察呼吸回路氣壓表的變化，當(dāng)壓力上升至某一數(shù)值時(shí)能從右上頸部第一次聽到喉罩周圍溢氣聲的壓力，此時(shí)的壓力不再上升，此平臺壓力即為口咽部漏氣；如手控呼吸給予氣道壓力≤10cmH2O能聽到喉罩周圍溢氣聲，則說明型號過小，需更換大一號喉罩，并記錄口咽漏氣壓為10cmH2O；如手控呼吸給予40cmH2O未聽到漏氣音則終止試驗(yàn)，說明型號過大，需更換小一號喉罩，記錄口咽漏氣壓為40cmH2O。檢驗(yàn)喉罩位置[4]：以胸廓起伏良好、手控通氣壓力20cmH2O時(shí)無明顯漏氣音，機(jī)械通氣時(shí)潮氣量正常、呼吸末二氧化碳呈方波時(shí)認(rèn)為喉罩型號、位置正確；如不滿意更換臨近喉罩型號，觀察兩組最終選擇的喉罩型號與超聲測量法和體重法選擇的型號是否相同。本研究中試插2次認(rèn)為失敗，為避免對患兒口咽部黏膜及氣管損傷，改為氣管插管。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒喉罩首次置入成功率、FOB下的分級、改為氣管插管例數(shù)、口咽漏氣壓，超聲測量舌骨角橫徑、體重法與最終實(shí)際選擇喉罩型號的一致性和相關(guān)性均作為觀察指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件和SigmaPlot 12.5軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。超聲測量舌骨角橫徑、體重法與最終實(shí)際選擇喉罩型號的一致性和相關(guān)性分析采用Bland-Altman和Passing-Bablok圖。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒喉罩插入情況 T組首次插入成功率為47例（78.3%），U 組為 58例（96.7%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.2，P＜0.05）。T 組中最終行氣管插管 3 例（5.0%），U 組 1例（2.0%），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.26，P ＞0.05）。T 組和 U 兩組口咽部漏氣壓分別為（26.3±2.9）cmH2O 和（29.4±3.6）cmH2O，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.3，P＜0.05）。

T組FOB下Ⅰ級和Ⅱ級共47例，Ⅲ級和Ⅳ級13例；U組FOB下Ⅰ級和Ⅱ級共56例，Ⅲ級和Ⅳ級4例，兩組均未發(fā)現(xiàn)Ⅴ級，F(xiàn)OB下分級有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=5.6，P＜0.05）。本研究患兒中，纖維支氣管鏡下Ⅲ級和Ⅳ級的患兒喉罩正壓通氣成功13例，失敗4例，F(xiàn)OBⅠ級和Ⅱ級的患兒喉罩正壓通氣無失敗病例。

2.2 兩種方法選擇喉罩的準(zhǔn)確率及相關(guān)性分析 超聲測定指導(dǎo)喉罩選擇的60例患兒中有58例與最終實(shí)際應(yīng)用喉罩相同，準(zhǔn)確率96.7%，明顯高于體重法的47例（準(zhǔn)確率 78.3%）（P＜0.01）；超聲測定指導(dǎo)喉罩與最終實(shí)際應(yīng)用的喉罩型號相關(guān)系數(shù)為 0.95（R2=0.91）；體重法指導(dǎo)喉罩選擇與最終實(shí)際應(yīng)用的喉罩型號相關(guān)系數(shù)為 0.61（R2=0.37）。Bland-Altman 分析顯示，體重法指導(dǎo)喉罩選擇與最終實(shí)際應(yīng)用的喉罩型號偏移值（95%CI）為-0.04（-0.56～0.48）mm；超聲測定指導(dǎo)喉罩與最終實(shí)際應(yīng)用的喉罩型號偏移值（95%CI）為0（-0.18～0.0.18）mm；體重法指導(dǎo)喉罩選擇與最終實(shí)際應(yīng)用的喉罩型號偏移值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。Bland-Altman圖和Passing-Bablok圖見圖2。由McNemar檢驗(yàn)得P=0.001，說明兩組選擇有差異，且超聲測定指導(dǎo)喉罩選擇優(yōu)于體重法。

圖2 兩組患兒體重法與超聲法指導(dǎo)喉罩選擇與最終實(shí)際應(yīng)用的喉罩型號Bland-Altman圖和Passing-Bablok圖（a：體重法Bland-Altman圖；b：超聲法 Bland-Altman圖；c：體重法 Passing-Bablok圖；d：超聲法 Passing-Bablok圖）

3 討論

本研究的結(jié)果顯示，超聲測定舌骨大角橫徑指導(dǎo)喉罩型號選擇的準(zhǔn)確率明顯高于體重法，且與最終實(shí)際應(yīng)用合適喉罩之間的相關(guān)性和一致性較高。

I-gel喉罩作為新型第二代聲門上裝置，是一種新型的非充氣型喉罩[5-7]，提升了氣道管理的舒適性和安全性。它操作簡單、對氣道刺激性小、血流動力學(xué)影響輕、術(shù)后并發(fā)癥少，在小兒人群中得到了普及，喉罩不僅局限于手術(shù)室的臨床工作，也適用在院前和急診室等緊急情況下。在急救中，患兒的體重一旦未知，就有可能選擇喉罩型號時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。此外，以體重為指導(dǎo)喉罩選擇的方案不能準(zhǔn)確反映患兒頭面部情況，尤其是咽喉部容積大小[8]，肥胖和體重不足的患兒可能被排除在基于體重量表所定義的范圍之外。

過往臨床上也建議了多種小兒喉罩型號選擇的方法，最終目的就是選擇最適合患兒咽腔大小的喉罩型號。因小兒與成人口咽腔解剖學(xué)的差異，如氣道相對較小、舌和扁桃體相對較大、聲門較高、會厭松弛等特征，使用喉罩型號不合適更易導(dǎo)致插入困難、氣道阻塞、呼道壓力增加和口咽漏氣[9]，插入錯(cuò)誤型號的喉罩已被建議作為喉罩錯(cuò)位的重要原因[10]。體重法選擇喉罩源自制造商以體重為基礎(chǔ)的推薦，并不是循證的。有研究表明，體重10～20kg患兒中2.5號喉罩比2號更為合適[11]。由于口咽腔和上呼吸道周圍組織的發(fā)育與年齡和身高呈線性關(guān)系，而與兒童的性別或體重?zé)o特別相關(guān)性，因此單純基于體重的方法可能并不合適的[12]。

根據(jù)患兒舌骨大角橫徑進(jìn)行喉罩型號的選擇不失為一種簡單、準(zhǔn)確、有效的方法，舌骨是固有的骨性解剖標(biāo)志，位于咽喉部，形態(tài)穩(wěn)定而且變異性較小，其位置表淺，超聲測量準(zhǔn)確性高，不易產(chǎn)生測量誤差。舌骨大角橫徑近似喉罩入口處寬度距離，根據(jù)該間距選擇喉罩型號，與體重法相比增加了喉罩型號選擇的準(zhǔn)確性?；純赫幱谏L發(fā)育期，超聲下測量其舌骨角橫徑，依循小兒喉咽部發(fā)育個(gè)體化原則，選擇最適合患兒大小的喉罩型號。

本研究中，U組與T組首次插入成功率、口咽部漏氣壓、FOB下分級的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；考慮因U組采用超聲測量舌骨大角橫徑為指導(dǎo)，選擇患兒咽喉部最適合的喉罩，優(yōu)化了喉罩置入過程并提高了質(zhì)量。FOB下U組Ⅰ級和Ⅱ級喉罩理想解剖位置例數(shù)（56例）高于T組（47例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FOB下Ⅲ級和Ⅳ級患兒雖然也有正壓通氣的成功率，但是喉罩與聲門的對合并不完美，影響了通氣的效果。兩組最終均有改氣管插管的患兒，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮小兒I-gel喉罩是以成人尸體研究為基礎(chǔ)研制而成的，喉罩彎曲度與成人咽喉生理曲度更相符；多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，小兒版I-gel喉罩插入喉部固定后容易向外脫出，影響通氣[13-14]，且罩體前段插入時(shí)容易彎曲從而影響通氣[15-16]。

本研究需要指出的是：（1）檢查記錄并非全雙盲，是以體重區(qū)間10～25kg患兒最為常用的2號喉罩作為基準(zhǔn)劃為不同型號喉罩選擇標(biāo)準(zhǔn)，缺乏其他型號的選擇范圍依據(jù)。（2）本研究樣本年齡受限，未包含1號和3號喉罩的患兒，其他年齡階段的患兒還需進(jìn)一步研究以達(dá)到更確定的結(jié)果。

綜上所述，超聲下測定兩舌骨大角橫徑作為患兒喉罩型號的依據(jù)在臨床上可靠可行，比體重法選擇喉罩有更高的準(zhǔn)確性和優(yōu)化喉罩置入過程，優(yōu)化正壓通氣的質(zhì)量。以患兒2號喉罩為基準(zhǔn)劃定1～8歲患兒不同型號的選擇標(biāo)準(zhǔn)，方法簡單，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。