王嫻，王燕,邱萍,陳燕

(上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)腦血管疾病診斷搶救技術(shù)大幅度提高，使急性期病死率明顯下降，但致殘率卻顯著增加。據(jù)報(bào)道，80%的腦梗死、腦出血患者經(jīng)受著不同水平的偏癱和肢體活動(dòng)障礙[1]。腦卒中所致的偏癱的恢復(fù)一般要經(jīng)歷三期，軟癱期、痙攣期以及自主運(yùn)動(dòng)期。軟癱期是指患者在發(fā)生腦卒中后的1～3周內(nèi)，其生命體征穩(wěn)定但患側(cè)肢體的肌力和肌張力均較低的時(shí)期，其運(yùn)動(dòng)功能和日?；顒?dòng)能力會(huì)受到嚴(yán)重的不良影響。腦卒中后軟癱期越長(zhǎng)則預(yù)后越差[2]，并且由于身體各部位在腦功能區(qū)所占面積的不同，上肢功能往往比下肢功能更難恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，60%以上腦卒中患者直到平臺(tái)期，仍持續(xù)存在上肢活動(dòng)障礙，特別是遠(yuǎn)端上肢運(yùn)動(dòng)功能和精細(xì)動(dòng)作[3]。65%的腦梗死、腦出血患者在發(fā)病后6 個(gè)月仍然存在手功能障礙[4]。因此,軟癱期上肢及手運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是目前卒中康復(fù)的難點(diǎn)，針灸在治療中風(fēng)病方面積累和總結(jié)了大量有效的寶貴經(jīng)驗(yàn)，有著藥物治療手段無(wú)法比擬的方便與快捷。

鑒于此，課題組擬通過(guò)采用子午流注三陽(yáng)灸中醫(yī)治療手段干預(yù)軟癱期腦卒中患者偏癱上肢肌張力及運(yùn)動(dòng)功能，并觀察其療效，旨在為卒中上肢偏癱患者提供有效的治療方法。

1 臨床資料

1.1 研究設(shè)計(jì)

1.2 一般資料

采集2018年1月—2019年5月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院腦病科的住院患者66例，均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的“動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死”及“高血壓性腦出血”診斷要點(diǎn)[5]，病灶部位經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的腦卒中。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡40～80歲；②病程3個(gè)月內(nèi)；③偏癱側(cè)上肢Brunnstrom I期(即上肢和下肢均無(wú)任何運(yùn)動(dòng)，同時(shí)滿足肌張力下降或?yàn)?級(jí)))；④認(rèn)知功能基本正常，不影響臨床評(píng)估和治療；⑤首次發(fā)生腦卒中或既往發(fā)生過(guò)而無(wú)后遺癥存在；⑥本人或其直系親屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除、剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn):①并發(fā)感覺(jué)性失語(yǔ)、精神障礙等疾病，不能配合檢查及治療者；②有癲癇病史或嚴(yán)重的心、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)疾?。虎壑匾K器功能衰竭或病情危重；④不能完成基本療程，依從性不好；⑤體內(nèi)有起搏器或上肢有金屬植入物。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過(guò)程中病情加重，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；②不配合治療方案及相關(guān)要求者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①不能按時(shí)完成課題的要求者；②因各種原因中途退出者；③未按規(guī)定治療或觀察資料不全。

本研究納入66例患者，根據(jù)隨機(jī)分配，每組33例。三陽(yáng)灸組有3例到外省治療失訪；常規(guī)康復(fù)組有1例到外省治療失訪，最后納入統(tǒng)計(jì)62例。其中子午流注三陽(yáng)灸組30例，年齡52～72歲；常規(guī)康復(fù)組32例，年齡54～74歲。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.5 治療方法

兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療及常規(guī)護(hù)理，神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療是針對(duì)患者具體情況，分別遵醫(yī)囑給予改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、調(diào)整血壓、控制血糖、血脂，防治并發(fā)癥等常規(guī)治療。常規(guī)護(hù)理是密切觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體活動(dòng)變化，保持良好肢體位置，各關(guān)節(jié)防止過(guò)伸或過(guò)展。定時(shí)進(jìn)行變換體位，正確、按時(shí)指導(dǎo)患者服藥，做好健康指導(dǎo)、心理溝通。兩組患者均在此基礎(chǔ)上接受常規(guī)康復(fù)治療，7 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.5.1 常規(guī)康復(fù)治療

①作業(yè)療法：包括良肢體位的擺放、偏癱肢體的被動(dòng)活動(dòng)、床上活動(dòng)。②物理療法：包括低頻脈沖電刺激、局部氣壓治療等。治療每日1次，每次15～20 min。

1.5.2 子午流注三陽(yáng)灸治療

患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上增加子午流注三陽(yáng)灸治療，①制作中藥藥餅：選用《備急千金要方》小續(xù)命湯方(麻黃9 g,防己9 g,黃芩9 g,桂心9 g,甘草6 g,芍藥9 g,杏仁9 g,附子9 g,防風(fēng)9 g,生姜6 g等)益氣溫陽(yáng)，混合研末后加入少量黃酒制成小餅狀(20 g∶7.5 mL比例配置)。②制作面餅灸槽：面粉600 g+水250 mL和成面餅，敷于患肢手臂。③取穴循經(jīng)：手陽(yáng)明大腸經(jīng)取食指橈側(cè)段，以商陽(yáng)、合谷、陽(yáng)溪、手三里、曲池、手五里、臂臑、肩髃為定點(diǎn)穴順經(jīng)鋪灸；手太陽(yáng)小腸經(jīng)起于小指尺側(cè)端，以少澤、養(yǎng)老、支正、肩貞穴為定點(diǎn)穴順經(jīng)鋪灸；手少陽(yáng)三焦經(jīng)起于無(wú)名指末端，以關(guān)沖、陽(yáng)池、外關(guān)、支溝、四瀆、天井、消濼、臑會(huì)穴為定點(diǎn)。④開(kāi)槽鋪灸：確定循經(jīng)路線開(kāi)槽寬度約0.5 cm，高度約2 cm；鋪藥餅厚約0.5 cm。艾灸材料：選用上海中醫(yī)大尚新醫(yī)學(xué)科技有限公司黃金艾絨。⑤放艾點(diǎn)艾：艾絨搓成尖樣的梭形長(zhǎng)度約2 cm，寬度約0.5 cm，以便充分受熱；艾絨放置于藥餅上，高度低于面餅，點(diǎn)燃，一般1～2壯。⑥循時(shí)鋪灸：手陽(yáng)明大腸經(jīng)(卯時(shí)：早晨7點(diǎn))、手太陽(yáng)小腸經(jīng)(末時(shí)：下午3點(diǎn))、手少陽(yáng)三焦經(jīng)(亥時(shí)：晚上8點(diǎn))，隔日1次，每次10～15 min。

1.6 觀察指標(biāo)

分別在干預(yù)前、干預(yù)后1周、2周、3周同一時(shí)間段進(jìn)行評(píng)定，清晨康復(fù)鍛煉前進(jìn)行評(píng)估。由同一位康復(fù)醫(yī)師和醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定。采用改良Ashworth(Modified Ashworth Scale，MAS)痙攣評(píng)定量表[6]，評(píng)定偏癱上肢肌張力；采用Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)6級(jí)分期評(píng)定表，評(píng)價(jià)偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能[7]。采用Barthel(BI) 指數(shù)評(píng)分評(píng)定日常生活活動(dòng)能力(Activity of Daily Living，ADL)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用雙人錄入，采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用廣義估計(jì)方程，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后上肢MAS分級(jí)比較結(jié)果

見(jiàn)表2。兩組治療前上肢肩部、肘部、腕部的MAS分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均>0.05(分別是Z=1.554，P=0.213；Z=0.825，P=0.364；Z=0.585，P=0.444)。治療后，兩組患者不同部位之間肌張力分布狀態(tài)不同，且組間分布狀態(tài)亦不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

治療3周后，與腕部比較，肩部、肘部MAS分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05，肩部Z=38.396，P=0.000，變量系數(shù)(B)=1.428，說(shuō)明治療后肩部MAS評(píng)級(jí)得分較治療后腕部MAS評(píng)級(jí)得分平均高1.428分，OR=4.168。與腕部比較，肘部Z=22.400，P=0.000，變量系數(shù)(B)=1.236，說(shuō)明治療后肘部MAS評(píng)級(jí)得分較治療后腕部MAS評(píng)級(jí)得分平均高1.236分，OR=3.441。

表2 兩組治療前后上肢MAS分級(jí)比較例)

從時(shí)間比較，治療后不同時(shí)間，兩組患者肌張力分布狀態(tài)不同，組間分布亦不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。治療3周后，將兩組患者上肢MAS分級(jí)進(jìn)行治療前、后比較，Z=14.472，P=0.000，變量系數(shù)(B)=-0.719，說(shuō)明治療前上肢MAS評(píng)級(jí)得分較治療后上肢MAS評(píng)級(jí)得分平均減少0.719分，OR=0.487。且通過(guò)交互統(tǒng)計(jì)，將常規(guī)康復(fù)組與子午流注三陽(yáng)灸組比較，治療1周后，Z=40.408，P=0.000，變量系數(shù)(B)=-1.595，說(shuō)明治療1周后，常規(guī)組MAS肌張力評(píng)級(jí)得分較三陽(yáng)灸組MAS得分平均減少1.595分，OR=0.203；治療2周后，Z=42.994，P=0.000，變量系數(shù)(B)=-1.296，說(shuō)明治療2周后，常規(guī)組MAS肌張力評(píng)級(jí)得分較三陽(yáng)灸組MAS得分平均減少1.296分，OR=0.273，常規(guī)組MAS肌張力評(píng)級(jí)為三陽(yáng)灸組的0.273倍。

2.2 兩組治療前后Brunnstrom分級(jí)比較

見(jiàn)表3。兩組患者治療前臂和手的Brunnstrom分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均>0.05。從時(shí)間比較，治療后不同時(shí)間，兩組患者Brunnstrom分級(jí)狀態(tài)不同，組間分布亦不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

治療3周后，將兩組患者上肢Brunnstrom分級(jí)評(píng)分進(jìn)行治療前、后比較，Z=30.854，P=0.000，變量系數(shù)(B)=-1.886，說(shuō)明治療前Brunnstrom分級(jí)評(píng)分較治療后平均減少1.886分，OR=0.152，并隨著時(shí)間的推移，患者Brunnstrom分級(jí)越來(lái)越高。

通過(guò)交互統(tǒng)計(jì)，將常規(guī)康復(fù)組與子午流注三陽(yáng)灸組比較，治療1周后，Z=4.748，P=0.029，變量系數(shù)(B)=-0.879，常規(guī)組Brunnstrom分級(jí)評(píng)分較三陽(yáng)灸組評(píng)分平均減少0.879，OR=0.415；治療2周后，Z=32.367，P=0.000，變量系數(shù)(B)=-1.194，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，常規(guī)組Brunnstrom分級(jí)評(píng)分較三陽(yáng)灸組評(píng)分平均減少1.194分，OR=0.303，常規(guī)組Brunnstrom分級(jí)評(píng)分為三陽(yáng)灸組的0.303倍。

表3 兩組治療前后上肢Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)BI評(píng)分比較

兩組患者治療前BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。從時(shí)間比較，治療后1周兩組BI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；治療2周后，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，三陽(yáng)灸組治療3周后與治療前比較BI均數(shù)提升了35.84分，常規(guī)康復(fù)組治療3周后與治療前比較BI均數(shù)提升14.38分，從數(shù)值可以看出，三陽(yáng)灸組患者的生活自理能力改善明顯優(yōu)于常規(guī)組。

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)BI評(píng)分比較分)

3 討論

在臨床上腦卒中急性期出現(xiàn)軟癱的病例很多，軟癱期的自然恢復(fù)時(shí)間一般為1個(gè)月，但是在臨床上經(jīng)?？梢钥吹侥X卒中1個(gè)月后，甚至更長(zhǎng)時(shí)間的患者仍處于軟癱期，因此縮短軟癱期，盡快提高肌張力達(dá)到一定級(jí)別具有較高臨床意義。針灸在治療中風(fēng)病方面積累和總結(jié)了大量有效的寶貴經(jīng)驗(yàn)，近年來(lái)也有研究者將針刺、穴位注射等中醫(yī)治療方法應(yīng)用于軟癱期早期康復(fù)介入取得一定療效[8-13]，這些研究證明針刺經(jīng)絡(luò)及穴位能有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，還可以促進(jìn)軟癱期肌力的提高和感覺(jué)功能的恢復(fù)。但臨床研究也證實(shí)由于針刺選穴部位多位于各類(lèi)感受器密集處，因此需要通過(guò)采用快速“提、插、捻、轉(zhuǎn)”等手法，才能使肌肉收縮，產(chǎn)生本體沖動(dòng)[14],這對(duì)于施針者手法要求較高，較難掌握。為更好研究無(wú)創(chuàng)傷性的中醫(yī)替代療法，進(jìn)行了本項(xiàng)研究。

研究結(jié)果顯示，相較腕部MAS肌張力恢復(fù)，肩部、肘部治療后療效更為顯著，肌張力評(píng)級(jí)分別為腕部的4.168倍及3.441倍(OR=4.168；OR=3.441)，說(shuō)明越接近近端越恢復(fù)的好，這與劉維紅[15]等的研究結(jié)果一致，上肢中手在大腦皮質(zhì)的投射區(qū)較大，支配指腕關(guān)節(jié)肌力的神經(jīng)元與皮質(zhì)脊髓束之間具有較多的單突觸聯(lián)系，所以手的功能恢復(fù)緩慢而復(fù)雜。根據(jù)研究結(jié)果可以看出，治療3周后，兩組上肢MAS評(píng)級(jí)得分及Brunnstrom分級(jí)評(píng)分與治療前比較，均有明顯提升，兩者比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。說(shuō)明無(wú)論常規(guī)康復(fù)組或子午流注三陽(yáng)灸組，均有療效。通過(guò)交互研究結(jié)果顯示，治療1周后，常規(guī)康復(fù)組MAS肌張力評(píng)級(jí)得分是三陽(yáng)灸組的0.203倍(OR=0.203)，治療2周后，常規(guī)康復(fù)組MAS肌張力評(píng)級(jí)得分是三陽(yáng)灸的0.273倍(OR=0.273)，兩組比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。且治療2周后常規(guī)組Brunnstrom分級(jí)評(píng)分為三陽(yáng)灸組的0.303倍(OR=0.303)，兩組比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。從研究結(jié)果可以看出子午流注三陽(yáng)灸，對(duì)于軟癱期MAS肌張力提升，在治療1周后，就有明顯療效，對(duì)于縮短軟癱期，盡快提高肌張力有較好的臨床意義。在治療2周后，上肢及手運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較常規(guī)康復(fù)組有明顯優(yōu)勢(shì)，并隨著時(shí)間的推移，患者Brunnstrom分級(jí)越來(lái)越高，且BI指數(shù)在治療2周后，三陽(yáng)灸組明顯提升，兩組比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01，說(shuō)明子午流注三陽(yáng)灸能有效提高患者ADL和運(yùn)動(dòng)功能。從數(shù)據(jù)還可以看出，治療后2～3周，三陽(yáng)灸組MAS肌張力評(píng)級(jí)，均在2級(jí)及以下，說(shuō)明雖然肌張力在增加，但是呈現(xiàn)良性肌張力增加趨勢(shì)，因此對(duì)于上肢及手的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有很好的促進(jìn)作用。這個(gè)結(jié)果與以往的研究結(jié)果一致，肌張力增強(qiáng)是肌肉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生肌力的前提，腦卒中后分級(jí)2級(jí)及以下的痙攣是利大于弊，然而肌張力如果呈現(xiàn)持續(xù)的增高狀態(tài)，則分離運(yùn)動(dòng)模式延滯，異常運(yùn)動(dòng)模式與肌痙攣持續(xù)存在，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮畸形，導(dǎo)致臨床治療困難[12]。

本研究根據(jù)《靈樞· 官能》曰：“針?biāo)粸椋闹恕?，采用“子午流注三?yáng)灸”對(duì)卒中患者軟癱期上肢功能進(jìn)行治療。灸法古稱(chēng)“灸焫”，又稱(chēng)艾灸，有溫經(jīng)通絡(luò)，升陽(yáng)舉陷，行氣活血，祛寒逐濕，消腫散結(jié)，回陽(yáng)救逆等作用。為進(jìn)一步增加療效，本研究采用隔藥餅灸，麻黃、防己、黃芩、桂心、甘草、芍藥、杏仁、附子、防風(fēng)、生姜等增強(qiáng)祛風(fēng)散寒，益氣補(bǔ)陽(yáng)作用。軟癱期以肌力減弱、肌張力低下為主，屬“痿證”范疇，根據(jù)中醫(yī)理論，《素問(wèn)·痿論》曰:“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，陽(yáng)明氣血不足、經(jīng)脈空虛，其主肉、主潤(rùn)宗筋的功能減弱或消失，宗筋失養(yǎng)則骨節(jié)筋脈屈伸不利，馳縱無(wú)力；根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“病在督脈治督脈”理論，因此選取手三陽(yáng)經(jīng)循經(jīng)鋪灸，同時(shí)從解剖角度，伸肌群分布在陽(yáng)經(jīng)穴位，避開(kāi)容易引起痙攣的曲肌群，更有利于治療。子午流注是我國(guó)古代醫(yī)學(xué)理論中的一種學(xué)說(shuō)，源于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》 ，統(tǒng)于《針灸大全》,把人的12條經(jīng)脈在12時(shí)辰中的盛衰規(guī)律，有序的聯(lián)系起來(lái)，氣血盈時(shí)至為盛，過(guò)時(shí)而去為衰。根據(jù)子午流注理論，十二經(jīng)脈的流注從肺經(jīng)開(kāi)始逐經(jīng)相傳，1個(gè)時(shí)辰流經(jīng)1條經(jīng)脈，至肝經(jīng)而終，再由肝經(jīng)傳于肺經(jīng)，循環(huán)不已。根據(jù)以上理論依據(jù)，手陽(yáng)明大腸經(jīng)在卯時(shí)；手太陽(yáng)小腸經(jīng)在末時(shí)；手少陽(yáng)三焦經(jīng)在亥時(shí)鋪灸，進(jìn)一步提升整體療效。

因此，子午流注三陽(yáng)灸是結(jié)合了灸法、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、子午流注理論為一體的中醫(yī)特色療法，通過(guò)臨床驗(yàn)證，此法不僅保留了通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)及穴位產(chǎn)生本體沖動(dòng)，實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)的功能重組，促進(jìn)軟癱期的上肢功能康復(fù)的療效，同時(shí)它避免了針刺等有創(chuàng)操作，會(huì)給患者增加一定的痛楚，且操作人員較為局限的不足，值得臨床應(yīng)用推廣。