李聰

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院大腸外科，遼寧 沈陽 110003)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，以下簡稱IBS)是一類臨床常表現(xiàn)為腹脹、腹痛、排便習(xí)慣或是大便性質(zhì)改變，且胃腸道功能亦或是結(jié)構(gòu)未見異常的腸道功能紊亂性疾病癥候群。IBS的癥狀可出現(xiàn)間歇發(fā)作，或持續(xù)反復(fù)發(fā)作，對患者生活質(zhì)量造成相當(dāng)大的影響 。目前西醫(yī)針對IBS并無特效療法，我們研究團(tuán)隊(duì)運(yùn)用針刺配合雷火灸治療脾虛泄瀉型IBS臨床效果顯著，同時(shí)以腦腸肽為切入點(diǎn)，觀察針刺配合雷火灸對脾氣虧虛型IBS患者癥狀及相關(guān)治療變化的影響，試圖從腦腸肽的角度探討針刺聯(lián)合雷火灸治療脾虛泄瀉型IBS可能的機(jī)制。

1 資料

1.1 病例資料

90例患者均來自遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院2017年9月—2018年6月期間的門診。以隨機(jī)法分為西藥組、針刺組、針灸組,每組30例。其中針刺組脫落1例,西藥組脫落2例。脫落病例不納入統(tǒng)計(jì)分析。各組一般資料比較，無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者基線水平比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2006年美國胃腸病周期間正式公布的IBS Rome Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：在最近的3個(gè)月內(nèi)每月至少有3天出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適，并有包括下述癥狀中的2個(gè)及以上：①排便頻率的改變；②糞便性狀的改變，稀便(糊狀便)或水樣便占大便量≥25%，硬便或塊狀便占大便量<25%；③排便后癥狀改善。在診斷前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀。最近3個(gè)月出現(xiàn)的癥狀符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家藥監(jiān)局2002年公布實(shí)施的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的泄瀉脾氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥：大便時(shí)溏時(shí)泄，飲食稍有不慎即發(fā)或加重，舌質(zhì)淡。②次癥：食后腹脹，食欲不振，倦怠乏力，神疲懶言，苔薄白，脈細(xì)弱[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合IBS腸型腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腹瀉出現(xiàn)頻率至少每周2 d；③符合泄瀉脾氣虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；④年齡在18～60歲之間；⑤簽署知情同意書；⑥已參加其他藥物臨床試驗(yàn)患者；⑦近2周內(nèi)未曾服用相應(yīng)治療藥物或是采用其他療法者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18歲以下或60歲以上者；②大便帶膿血和/或黏液，疑為腫瘤、痢疾或慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎患者；③合并有心血管、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；④婦女妊娠期；⑤在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，無法繼續(xù)治療者；⑥近3個(gè)月參與過其他臨床研究者；⑦未簽署知情同意書者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但被納入者；②依從性差，不遵從醫(yī)囑者，或中途改用其他療法者；③治療過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)終止本次試驗(yàn)。

1.6 剔除及脫落病例處理

①當(dāng)有受試者脫落后，主管人員應(yīng)當(dāng)盡早與受試者取得聯(lián)系，詢問脫落原因及理由，盡可能記錄最后一次治療時(shí)間，以完善試驗(yàn)評估項(xiàng)目；②受試者因治療無效或效果不顯著，或是產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)采取相應(yīng)措施。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 西藥組

西藥組口服匹維溴胺(得舒特,法國蘇威制藥廠),每日3次,每次50 mg，4周為1個(gè)療程。

2.1.2 針刺組

針刺組患者選穴為百會(huì)、中脘、天樞、足三里等。依據(jù)虛實(shí)不同，施以相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法。每日1次,4周1個(gè)療程。

2.1.3 針灸組

針灸組患者采用針刺組基礎(chǔ)上加灸天樞、關(guān)元兩穴位。將雷火灸艾柱條點(diǎn)燃后放入灸盒中，距離皮膚2～3 cm處灸至皮膚發(fā)紅，連續(xù)施灸3壯，約50 min。每日1次，4周為1療程。

囑三組所有參與試驗(yàn)的患者調(diào)節(jié)情志，保持良好的心理環(huán)境，保持樂觀，消除悲觀、抑郁、緊張等不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食宜清淡、易消化，忌酒、油膩及辛辣刺激食物。

2.2 血清SP、VIP及5-HT表達(dá)測定

分別于治療前及完成療程后抽取患者空腹血5 mL，取血清注入EP管內(nèi)，置于-70 ℃低溫冰箱保存。按照說明書操作，用ELISA法測定各組患者血清SP、VIP、5-HT蛋白活性表達(dá)水平。

2.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 IBS各癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

IBS癥狀積分由總體感覺、腹痛/腹部不適、腹脹、排便急迫感、排便次數(shù)、大便性狀6個(gè)維度組成，分值在0～3分之間，分值越高IBS癥狀越嚴(yán)重。

2.3.2 生活質(zhì)量評價(jià)

采用Patrick等[3]首創(chuàng)的IBS-QOL專用量表,該量表由8個(gè)維度包含34個(gè)條目,每一維度得分轉(zhuǎn)化值均在0～100分之內(nèi),得分越高生活質(zhì)量越高。分別于治療前、后記錄觀察。

2.3.3 療效指數(shù)

采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)(therapeuticindex,TI)。TI=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。痊愈:TI≥95%。顯效:TI為70%～94%。有效: TI在30%～69%之間。無效:TI<30%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 治療效果

3.1 各組療效比較

西藥組有效率為82.1%，針刺組為89.7%，針灸組為93.3%,其中針刺組、針灸組總體療效優(yōu)于西藥組(P<0.05)。而針灸組與針刺組兩組間未見明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組療效比較 (例)

3.2 各組治療前后主要癥狀積分比較

治療前各組IBS癥狀積分未見明顯差異(P>0.05)，治療后發(fā)現(xiàn)西藥組、針刺組及針灸組IBS癥狀均有顯著改善，其中針刺組和針灸組顯著高于西藥組(P<0.05,P<0.01)。以針灸組療效最佳。見表3。

3.3 各組治療前后生活質(zhì)量評分比較

見表4。各組在治療前IBS-QOL評分未見明顯差異(P>0.05)，治療后各組積分均有顯著下降(P<0.01)，其中針灸組治療前后生活質(zhì)量評分差值顯著高于其余兩組 (P<0.01)。

表3 三組治療前后主要癥狀積分比較分)

注:與同組療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與西藥組比較,☆☆P<0.01;與針刺組比較,◇P<0.05,◇◇P<0.01

表4 各組治療前和治療后IBS-QOL評分比較分)

注:與西藥組比較,☆P<0.05,☆☆P<0.01;與針刺組比較,◇◇P<0.01

3.4 各組患者血清SP表達(dá)水平比較

見表5。各組治療前SP表達(dá)未見明顯差異，治療后各組SP表達(dá)均顯著下降，其中針刺組、針灸組均優(yōu)于西藥組(P<0.01)，針刺組與針灸組組間未見明顯差異。

表5 各組治療前后血清SP表達(dá)比較

注:與同組療前比較,**P<0.01;與西藥組療后比較,☆☆P<0.01

3.5 各組治療前后血清VIP表達(dá)比較

見表6。各組治療前VIP表達(dá)未見明顯差異，治療后各組VIP表達(dá)均顯著升高，其中針刺組、針灸組均優(yōu)于西藥組(P<0.01)，針刺組與針灸組組間比較VIP表達(dá)未見明顯差異。

表6 各組治療前后血清VIP表達(dá)比較

注:與同組療前比較,**P<0.01;與西藥組療后比較,☆☆P<0.01

3.6 各組治療前后血清5-HT表達(dá)水平比較

見表7。各組治療前5-HT水平未見明顯差異，治療后各組5-HT水平均有顯著下降(P<0.01)，其中針刺組、針灸組優(yōu)于西藥組，且針刺組、針灸組組間比較未見明細(xì)差異。

表7 各組治療前后血清5-HT表達(dá)比較

注:與同組療前比較,**P<0.01;與西藥組療后比較,☆☆P<0.01

4 討論

腸易激綜合征發(fā)病因素復(fù)雜，概括來講包括社會(huì)心理因素、動(dòng)力因素以及內(nèi)臟感覺因素，在這些因素的誘導(dǎo)下人體腸道敏感性增加，消化道內(nèi)分泌及動(dòng)力異常，出現(xiàn)以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的病理癥狀。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì),西方發(fā)病率為8%～23%,亞洲國家為5%～10%[4-6]。近幾年研究發(fā)現(xiàn),IBS與精神心理因素、內(nèi)臟敏感性、飲食欠耐受有關(guān)，其中以精神心理因素最常見[7]。有研究指出某些疾病患者會(huì)存在特定的性格特征趨勢，而胃腸功能性疾病也有著其特定的性格趨勢[8]。研究表明IBS患者性格內(nèi)向多伴有焦慮抑郁傾向[9]?，F(xiàn)階段西醫(yī)針對IBS并無特效療法，一般采用對癥治療，常用藥物包括止瀉劑、導(dǎo)瀉劑、腸道動(dòng)力感覺調(diào)節(jié)劑、微生態(tài)制劑或是抗抑郁藥物。這些藥物對IBS癥狀的緩解能起到一定的作用，但作用效果單一，并且長期服用副作用較大，故臨床推廣應(yīng)用方面均受到一定的限制[10]。

現(xiàn)代研究指出胃腸道功能由中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)以及腸神經(jīng)共同調(diào)控(神經(jīng)—內(nèi)分泌網(wǎng))，這一調(diào)控體系被稱作為腦腸軸。正是因?yàn)檫@種復(fù)雜而精確的調(diào)控機(jī)制，使得胃腸道能隨著外環(huán)境的變化而做出相應(yīng)的調(diào)整，發(fā)揮其正常的生理功能。但也由于這種調(diào)控機(jī)制，當(dāng)其中任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常時(shí)，都會(huì)引起胃腸道功能紊亂，其中最常見的為心理因素對胃腸道的作用影響[11]。腦腸肽就是一種能夠雙向傳遞信息的小分子多肽[12]。其中對胃腸道有促進(jìn)作用的腦腸肽有胃動(dòng)素(MTL)、胃泌素(GAS)、P物質(zhì)(SP)等，而對胃腸道有有抑制作用有血管活性肽(VIP)、生長抑素(SS)以及促胰液素等。研究指出SP可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加強(qiáng)胃腸平滑肌收縮，促進(jìn)小腸推進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)容物以及刺激腸道內(nèi)黏膜水份及電解質(zhì)的分泌[13-14]。VIP作為腸道內(nèi)主要的抑制神經(jīng)遞質(zhì)之一，主要通過與VIP受體結(jié)合，激化腺苷環(huán)化酶并接到cAMP發(fā)揮其抑制胃內(nèi)平滑肌收縮的作用[15-16]。研究表面隨著腸道內(nèi)VIP、SP的水平降低，IBS腹瀉癥狀會(huì)有明顯好轉(zhuǎn)[17]。5-HT能夠促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)，提高內(nèi)臟敏感性，促進(jìn)內(nèi)臟分泌同時(shí)抑制液體吸收[18]。

中醫(yī)學(xué)從整體觀出發(fā)，在辨證論治理論指導(dǎo)下治療本病不僅在療效方面取得很好成效，而且在控制本病復(fù)發(fā)率、改善患者臨床癥狀以及提高生活治療方面較西醫(yī)有明顯優(yōu)勢，同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)治療本病時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率低、毒副作用小，患者易于接受。根據(jù)2017年《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)》本病屬中醫(yī)學(xué)中“腹痛”“泄瀉”“便秘”等疾病范疇，以腹痛、腹部不適為主癥者，應(yīng)屬于“腹痛”范疇，可命名為“腹痛”；以大便糞質(zhì)清稀為主癥者，應(yīng)屬于“泄瀉”范疇，可命名為“泄瀉”；以排便困難、糞便干結(jié)為主癥者，應(yīng)屬于“便秘”范疇，可命名為“便秘”[19]。其中泄瀉之癥，其病因多與感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、稟賦不足、久病臟腑虛弱相關(guān)，其病機(jī)主責(zé)于脾虛濕盛，病位在腸，以濕為主病，故將IBS脾虛泄瀉證型作為研究重點(diǎn)[20]?！杜R證醫(yī)案指南·泄瀉》云：“凡泄瀉無不有痰有濕有寒有風(fēng)，故腸內(nèi)不和而生此病?！北静≈髫?zé)于大小腸，同時(shí)與脾胃肝腎等臟腑功能失調(diào)相關(guān)?！夺t(yī)貫·瀉利并大便不通論》云：“臟腑瀉利。其證多端。大抵皆因脾胃而作?！薄独m(xù)名醫(yī)類案·泄瀉》云：“人脾胃素弱，少有傷即泄瀉，此肝氣乘脾。”本病基本病機(jī)為肝郁脾虛，脾虛為本，肝郁為標(biāo)，肝為起病之源而脾為傳病之所。中醫(yī)對本病的治療以疏肝解郁，健脾和胃為主。研究證實(shí)腦腸肽激素水平紊亂是引起“脾虛泄瀉”關(guān)鍵所在[21]。

百會(huì)益氣升陽。中脘健脾和胃、理氣行滯，配合胃及小腸下合穴—足三里、下巨虛可起健脾和胃、調(diào)腑止瀉之效。陰陵泉健脾祛濕為脾經(jīng)合穴。太沖疏肝理氣,解痙止痛為肝之原穴。關(guān)元為小腸募穴,可培補(bǔ)元?dú)?。雷火灸在普通艾灸基礎(chǔ)上加入沉香、穿山甲、干姜、茵陳、木香、羌活、乳香、麝香等藥粉制成，溫補(bǔ)溫通之功效強(qiáng)于普通艾灸。

目前運(yùn)用針灸治療IBS療效確切[22],主要優(yōu)勢體現(xiàn)在調(diào)節(jié)IBS中胃腸道動(dòng)力異常以及降低內(nèi)臟高敏感性,但同時(shí)也存在相關(guān)研究量化水平參差不齊的問題[23-24]。同樣的本次研究的脾虛泄瀉型IBS也缺乏特異的臨床量化檢查及療效評判指標(biāo),故只能采用癥狀及生活質(zhì)量改善情況作為判定療效的標(biāo)準(zhǔn)[25-27]。本試驗(yàn)中也嘗試運(yùn)用血清腦腸肽作為IBS療效評價(jià)指標(biāo)，旨在通過觀察腦腸肽水平變化，評價(jià)其對胃腸道功能作用的影響。

5 小結(jié)

本次試驗(yàn)研究，我們團(tuán)隊(duì)觀察到針灸治療脾虛泄瀉型IBS臨床療效確切。針灸療法在改善IBS中腹痛、腹脹、排便次數(shù)增加、大便性狀改變等方面優(yōu)于西藥組。同時(shí)針灸組在治療前后生活質(zhì)量評分的差值均顯著高于西藥組。針刺加雷火灸治療脾虛泄瀉型IBS主要體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念，以及中醫(yī)治病的多靶點(diǎn)作用，其優(yōu)勢在于可以避免長期服用西藥產(chǎn)生的各種副作用。同時(shí)本臨床研究以促進(jìn)胃腸動(dòng)力的SP、5-HT以及抑制胃腸動(dòng)力的VIP為療效觀察指標(biāo)，通過試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，脾虛泄瀉型IBS患者血清SP、5-HT表達(dá)水平明顯升高，而血清VIP表達(dá)水平明顯下降，這可能是導(dǎo)致脾虛泄瀉型IBS發(fā)病的原因之一；通過治療后患者總體癥狀改善較治療前明顯好轉(zhuǎn)，血清SP、5-HT表達(dá)水平明顯下降而VIP表達(dá)水平明顯升高，表明針刺加雷火灸能夠很好的治療脾虛泄瀉型IBS，其作用機(jī)制可能與下調(diào)患者血清SP、5-HT表達(dá)水平，上調(diào)血清VIP表達(dá)水平有關(guān)，通過這一系列調(diào)控機(jī)制來抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而減少胃腸道內(nèi)水液分泌，減弱疼痛信號(hào)傳遞，最終起到減少排便次數(shù)，改善大便性狀，緩解腹部不適的作用。本研究采用針刺配合雷火灸治療脾虛泄瀉型IBS效果顯著,本療法為自然療法，簡便效廉，且無毒副作用，有全面兼治的優(yōu)點(diǎn),值得臨床應(yīng)用。