張述才，翟得平，張?jiān)谳W，王愛國，馮仕明，陶友倫，常步青，范家強(qiáng)，郝云甲

（1.徐州市中心醫(yī)院 手足踝顯微創(chuàng)傷骨科，江蘇 徐州 221009；2.兒科診療中心）

兒童體重較輕，對(duì)足部的垂直壓縮力較小，并且跟骨有較發(fā)達(dá)的軟骨及良好的彈性，對(duì)外力的緩沖力較強(qiáng)，因此臨床中兒童跟骨骨折較少見，發(fā)病率約占兒童骨折的0.005%[1]。以往，臨床上多選擇保守治療，隨著人們對(duì)治療要求及功能恢復(fù)的不斷提高，以及跟骨骨折診斷水平的不斷提升，對(duì)于手術(shù)治療兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的報(bào)道逐年增多。我科于2015年6月-2018年8月，應(yīng)用跗骨竇區(qū)有限切開復(fù)位克氏針或微型鈦板內(nèi)固定術(shù)治療兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折9例，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例；年齡5～15歲，平均10.2歲。致傷原因：高處墜落傷7例，交通事故傷例。左側(cè)4例，右側(cè)5例。所有患兒均為閉合性損傷，局部皮膚腫脹，壓痛明顯并活動(dòng)受限，入院后均行跟骨側(cè)、軸位X線片、CT掃描及三維重建檢查，同時(shí)給予患肢抬高、消腫、止痛等對(duì)癥支持治療，待患肢軟組織腫脹減輕后擇期行手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時(shí)間平均 8.9 d（5～11 d）。

1.2 手術(shù)方法

本組9例患兒均在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下實(shí)施手術(shù)。患兒取仰臥位，患肢適當(dāng)墊高，患肢大腿根部縛氣囊止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾。取外踝尖下1.0 cm處至第4跖骨基底連線做一直切口長(zhǎng)3.0～4.0 cm。仔細(xì)分離皮下組織，充分暴露腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱及跟腓韌帶，并將其向下方牽開。暴露趾短伸肌腱并剝離部分趾短伸肌，向切口遠(yuǎn)端牽開，顯露距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面。用尖刀垂直骨面適度銳性剝離跟骨外側(cè)壁，經(jīng)骨折線翻起部分骨皮質(zhì)，檢查后關(guān)節(jié)面，將翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面用剝離器撬起，以恢復(fù)丘部的高度，同時(shí)由外向內(nèi)置入一枚2.5 mm克氏針臨時(shí)固定，然后以載距突為標(biāo)志撬撥復(fù)位壓縮的外側(cè)關(guān)節(jié)面及膨出的外側(cè)壁，然后由外向內(nèi)至載距突置入一枚克氏針臨時(shí)固定，再由跟骨結(jié)節(jié)處沿跟骨的軸向電鉆打入一枚2.5 mm克氏針至距下關(guān)節(jié)面（此時(shí)不拆卸電鉆），向后向下牽拉再進(jìn)行外翻，以恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、高度并糾正內(nèi)翻畸形，同時(shí)將跟骨外側(cè)壁用雙手進(jìn)行橫向擠壓以恢復(fù)跟骨的寬度，然后再將上述克氏針繼續(xù)打入并穿越距下關(guān)節(jié)面，維持復(fù)位并固定。術(shù)中C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位位置滿意后，經(jīng)跗骨竇切口置入掌指骨微型鎖定鈦板，并以螺釘固定，或使用2.5 mm克氏針固定。完成固定后，檢查距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，再次用C型臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定物固定情況，生理鹽水沖洗切口，置負(fù)壓引流管一根，全層縫合切口并用彈性繃帶適度加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予抗炎、消腫、改善循環(huán)、促進(jìn)愈合等對(duì)癥支持治療；小腿石膏托或支具固定4周，同時(shí)適當(dāng)抬高患肢以利于消腫，避免患肢負(fù)重；術(shù)后第2天開始根據(jù)患兒情況行個(gè)體化康復(fù)功能訓(xùn)練；術(shù)后48 h內(nèi)拔除負(fù)壓引流管；術(shù)后2周切口拆線。術(shù)后定期復(fù)查跟骨側(cè)、軸位X線片，以判斷跟骨愈合時(shí)間并決定患肢負(fù)重時(shí)間（一般術(shù)后8～10周開始部分負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月左右可完全負(fù)重行走），同時(shí)記錄有無并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

本組9例患兒術(shù)后均獲9～26個(gè)月隨訪，平均18.2個(gè)月，骨折Ⅰ期愈合時(shí)間6～12周，平均8.2周。去除內(nèi)固定后患肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，跟骨外形較健側(cè)無明顯異常，無明顯跟骨內(nèi)外翻、增寬情況；術(shù)后Bhler角均＞30°，Gissane角均＞125°，術(shù)后效果恢復(fù)滿意(圖1-5)。

3 討論

3.1 兒童跟骨骨折的特點(diǎn)

與成人跟骨骨折相比，兒童跟骨骨折發(fā)生率低，其發(fā)病率僅占兒童骨折的0.005%[1]，而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折更為罕見，但跟骨骨折是兒童最常見的跗骨骨折[2]。其原因主要與兒童的生理特點(diǎn)及跟骨的解剖特點(diǎn)有關(guān)，由于兒童體重較輕，因此兒童跟骨承受的垂直壓縮力較小，加之兒童骨骼、跟骨軟骨周圍富有彈性較好的軟組織，對(duì)外力的緩沖能力較強(qiáng)；兒童跟骨的軟骨下骨組織強(qiáng)度較大，可有效地避免骨折移位。另外兒童距骨外側(cè)結(jié)節(jié)較小，跟骨后關(guān)節(jié)面與地面夾角較小或平行，垂直應(yīng)力經(jīng)距骨外側(cè)結(jié)節(jié)傳遞至跟骨的面積較成人大，單位面積應(yīng)力緩沖較好[3]，因此即使高能量的損傷，兒童跟骨骨折常移位較輕或不移位，較少累及關(guān)節(jié)面。Thomas等[4]認(rèn)為兒童距骨下關(guān)節(jié)面的重塑功能強(qiáng)大，可較好地適應(yīng)受損的跟骨。

3.2 兒童跟骨骨折的保守治療

由于患兒跟骨骨折常移位較輕或不移位，而且很少累及關(guān)節(jié)面，加上兒童距下關(guān)節(jié)面的重塑性較強(qiáng)，可以很好地保護(hù)輕微移位骨折中的距下關(guān)節(jié)面，因此早期兒童跟骨骨折多采用保守治療。楊楠等[5]報(bào)道對(duì)8例單側(cè)跟骨關(guān)節(jié)外骨折患兒給予保守治療，其中跟骨體骨折5例、跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折3例，骨折線均不累及跟距關(guān)節(jié)，隨訪6～24個(gè)月，結(jié)果顯示全部患兒均恢復(fù)良好，無一例發(fā)生足部不適及跛行。季瀅瑤等[6]報(bào)道對(duì)9例SandersⅠ型兒童跟骨距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用雙手牽引擠壓手法整復(fù)，小腿管型石膏固定6～8周，隨訪15～73個(gè)月，結(jié)果顯示治療前后Bhler角、Gissane角差異均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Maryland足功能評(píng)分優(yōu)良率為100%，僅1例出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，但行走不受限，由此認(rèn)為SandersⅠ型兒童跟骨骨折保守治療效果滿意。Brunet[1]隨訪17例13歲以下兒童（19處）跟骨骨折保守治療，隨訪16.8年，大多數(shù)兒童跟骨骨折經(jīng)保守治療后距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度完全或略有降低，但足的功能不受影響，即使在不平坦的地面行走也無明顯不適，效果滿意。Buckley等[7]通過統(tǒng)一Sanders分型并術(shù)前均行CT檢查，對(duì)比分析206例手術(shù)治療和218例保守治療的臨床效果，結(jié)果提示手術(shù)和保守治療之間無顯著差異。

圖1,2 術(shù)前CT三維重建示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

圖3 術(shù)后2個(gè)月側(cè)位X線片

圖4,5 術(shù)后1年側(cè)、軸位X線片

3.3 兒童跟骨骨折的手術(shù)治療

兒童跟骨骨折移位明顯、嚴(yán)重累及跟骨后關(guān)節(jié)面時(shí)對(duì)跟距關(guān)節(jié)功能影響較大，容易發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、僵硬、跟骨畸形愈合等不良情況。早期兒童跟骨骨折多采用保守治療，近幾年隨著對(duì)跟骨骨折的不斷研究，以及家長(zhǎng)對(duì)兒童跟骨骨折的愈后要求較高，對(duì)于距下關(guān)節(jié)內(nèi)移位型的兒童跟骨骨折逐漸傾向于手術(shù)治療，手術(shù)治療不僅可使跟骨獲得良好的解剖復(fù)位，臨床效果確切，并發(fā)癥少，而且還可以避免非手術(shù)治療所帶來的遠(yuǎn)期不良后果。朱紹瑜等[8]學(xué)者提出兒童跟骨骨折手術(shù)治療適應(yīng)證為：⑴距下關(guān)節(jié)外移位型骨折；⑵距下關(guān)節(jié)內(nèi)移位型骨折(跟骨距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位≥2.0mm或Bhler角丟失＞5°，外側(cè)壁明顯膨出的SandersⅡ型和復(fù)雜SandersⅢ、Ⅳ型骨折)；⑶跟骨開放性骨折。趙歡歡等[2]研究認(rèn)為除非有其他禁忌證的存在，所有兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折均需要手術(shù)治療，而不應(yīng)論患兒的年齡大小。手術(shù)治療距下關(guān)節(jié)移位型兒童跟骨骨折不僅可以充分顯露跟骨外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)，而且可以明確恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和足弓高度，矯正跟骨增寬、內(nèi)翻等畸形。

3.4 跗骨竇入路治療兒童跟骨骨折

跗骨竇切口為外踝尖下一橫指處至第4跖骨基底連線做一直切口，此切口對(duì)距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)的暴露較為充分，可以在直視下對(duì)塌陷甚至翻轉(zhuǎn)的距下關(guān)節(jié)面及下方骨塊進(jìn)行有效復(fù)位。術(shù)中無需切開腓骨長(zhǎng)短肌腱腱鞘，無需常規(guī)顯露并保護(hù)腓腸神經(jīng)，由于手術(shù)切口位于足背，可有效避免損傷跟骨外側(cè)動(dòng)脈，不影響跟骨外側(cè)壁血供，術(shù)中軟組織損傷小，不涉及外側(cè)皮瓣翻轉(zhuǎn)，無皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)[9]。由于該切口可以有效避免術(shù)后皮膚軟組織感染、壞死、內(nèi)固定物外露等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此近年來跗骨竇切口被越來越多的骨科醫(yī)師所認(rèn)可，成為一種安全、有效、可靠的新型微創(chuàng)手術(shù)切口[10-11]。本組患兒均采用跗骨竇有限切口，術(shù)后無一列出現(xiàn)切口感染、皮瓣壞死、內(nèi)置物外露等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，兒童跟骨骨折臨床少見，多移位較輕或無移位，但對(duì)于存在移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)采用手術(shù)治療，且術(shù)后并發(fā)癥較低。手術(shù)治療時(shí)應(yīng)考慮患兒跟骨發(fā)育情況、損傷類型及程度。跗骨竇入路有限切開復(fù)位內(nèi)固定既可以有效恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和足弓高度，矯正跟骨增寬、內(nèi)翻等畸形，同時(shí)又可以避免軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。