張陽(yáng)陽(yáng) 鄭 剛△ 任耀龍 高 蕊 張 騫 齊 婧 鐘 偉

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的終末期表現(xiàn)及主要死亡原因，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)。在我國(guó)心力衰竭發(fā)病率可達(dá)0.9%[1]，心力衰竭合并高尿酸血癥的發(fā)病率可達(dá)55%～60%[2-3]。中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭合并高尿酸血癥具有明顯療效；但中醫(yī)辨證復(fù)雜多樣，且具有一定的主觀性和模糊性，往往使中醫(yī)治療達(dá)不到預(yù)期療效，故本文旨在探討慢性心力衰竭合并高尿酸血癥的中醫(yī)證素分布規(guī)律，為中醫(yī)辨證治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共選取2017年11月至2019年1月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科明確診斷為慢性心力衰竭合并高血尿酸血癥的患者100例，其中男性50例，女性50例；年齡42～85歲，平均（66.91±5）歲。本次研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)與患者及家屬溝通并簽署知情同意書(shū)后納入臨床研究。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]；心功能分級(jí)主要參照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2）高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：日常飲食下，非同日2次空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L（7 mg/dL），女性>357 μmol/L（6 mg/dL）。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]《中醫(yī)常見(jiàn)證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]《中醫(yī)診療方案》[7]及慢性心力衰竭和高尿酸血癥的中醫(yī)證候相關(guān)文獻(xiàn)研究擬定。1）氣虛：神疲乏力，少氣懶言，氣短，頭暈?zāi)垦?，自汗，?dòng)則諸癥加劇，舌質(zhì)淡嫩，脈虛等。2）血瘀：疼痛如針刺，痛處拒按、固定不移、常在夜間痛甚，爪甲、唇色青紫，舌質(zhì)紫暗、紫斑、淤點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)曲張，脈澀或結(jié)代等。3）痰濁：咳嗽痰多，質(zhì)黏稠，胸脘痞悶，惡心納呆，頭暈?zāi)垦＃误w肥胖，舌苔膩、脈滑等。4）水飲：咳嗽痰多，痰稀色白，胸悶、心悸，脘腹痞脹，水聲轆轆，身體肢節(jié)疼重，頭暈?zāi)垦?，舌苔白滑，脈弦或滑等。5）陽(yáng)虛：畏寒，肢冷，口淡不渴，或喜熱飲，或自汗，小便清長(zhǎng)，尿少浮腫，大便稀薄，面色晄白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力等。6）陰虛：形體消瘦，兩顴潮紅，口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅少津，或少苔，脈細(xì)數(shù)等。7）氣滯：胸脅脘腹脹悶疼痛，癥狀時(shí)輕時(shí)重，部位不固定，脹痛隨情緒而增減，或隨噯氣、矢氣而減輕，脈象弦，舌象無(wú)明顯變化。

1.4 選取標(biāo)準(zhǔn) 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡42～85歲；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%（超聲心動(dòng)圖）；明確診斷為慢性心力衰竭合并高尿酸血癥（包括病史、臨床癥狀、體征），且NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；理解并簽署知情同意書(shū)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；先天性心臟病、急性心肌梗死、肥厚性心肌病、縮窄性心包炎、肺動(dòng)脈高壓者；嚴(yán)重的肝腎功能受損者；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者；近半年內(nèi)有行心臟外科手術(shù)者；意識(shí)障礙者；不愿簽署知情同意書(shū)者。

1.5 研究方法 對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行一般資料、病史資料的采集，以及中醫(yī)四診內(nèi)容；所有研究對(duì)象進(jìn)行心臟超聲檢查測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)，均于空腹抽取靜脈血檢測(cè)血尿酸水平及腦鈉肽（BNP）水平。由本院2名資深醫(yī)師對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行中醫(yī)證素及辨證分析，建立四診信息表，并統(tǒng)計(jì)相應(yīng)研究對(duì)象的心功能分級(jí)、BNP、EF值、血清尿酸水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Microsoft Excel 2007收集整理患者一般資料、病史資料、中醫(yī)四診內(nèi)容、心功能分級(jí)、BNP、EF值、血清尿酸水平，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)；應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量單位采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用t檢驗(yàn)，同時(shí)對(duì)BNP、血清尿酸水平、EF值3項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)性Spearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀分布 見(jiàn)表1。慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者前3位的癥狀分布情況依次為神疲乏力（85%）、胸悶（71%）、失眠（66%）。

表1 100例患者中醫(yī)癥狀分布情況

2.2 舌象分布 見(jiàn)表2。慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者前3位的舌象分布情況依次為舌質(zhì)紫暗，苔薄白；舌質(zhì)淡白，苔薄黃；舌下脈絡(luò)迂曲，苔少。

表2 100例患者舌象分布情況

2.3 脈象分布 見(jiàn)表3。慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者前3位的脈象分布情況依次為脈細(xì)、沉遲無(wú)力、脈弦。

表3 100例患者脈象分布情況

2.4 中醫(yī)證素分布 見(jiàn)表4。慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者前3位的中醫(yī)證素分布情況依次為氣虛（73%）、血瘀（42%）、痰濁（16%）。

表4 100例患者中醫(yī)證素分布情況

2.5 不同NYHA心功能分級(jí)患者BNP、EF、血清尿酸水平比較 見(jiàn)表5。BNP、EF、血清尿酸在心功能Ⅲ級(jí)與心功能Ⅳ級(jí)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 不同NYHA心功能分級(jí)患者的BNP、EF、血清尿酸比較（±s）

表5 不同NYHA心功能分級(jí)患者的BNP、EF、血清尿酸比較（±s）

心功能Ⅳ級(jí)與心功能Ⅲ級(jí)比較，?P＜0.05

心功能分級(jí)心功能Ⅲ級(jí)心功能Ⅳ級(jí)血清尿酸（μmol/L）408.78±39.20*473.80±78.19*BNP 1 108.72±359.34*3 071.15±860.63*EF（%）37.78±1.30*30.74±2.33*

2.6 BNP、血清尿酸水平與EF的相關(guān)性分析 見(jiàn)表6。BNP、血清尿酸水平與EF呈負(fù)相關(guān)趨勢(shì)（r=-0.728，-0.252，P＜0.05），即隨著B(niǎo)NP、血清尿酸水平的升高，EF呈降低的趨勢(shì)。

表6 BNP、血清尿酸水平與EF的相關(guān)性

3 討 論

《脈經(jīng)》載“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，其最早提出了心力衰竭的病名[8]；依據(jù)慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，其與中醫(yī)學(xué)的“胸痹”“喘證”“心悸”“痰飲”“水腫”等相似；其主要病位在心，本虛標(biāo)實(shí)是其基本病機(jī)，氣虛、陽(yáng)虛為其本虛，血瘀、水阻、痰濁為其標(biāo)實(shí)[9]。高尿酸血癥在中醫(yī)學(xué)中屬于“痛風(fēng)”“歷節(jié)”等范疇，《素問(wèn)·痹論》載“飲食居處，為其病本……風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”[10-11]。有研究表示[12]，血清尿酸與心功能不全程度有明顯的關(guān)系。目前，慢性心力衰竭合并高尿酸血癥的西醫(yī)治療存在很多缺陷。而中醫(yī)藥在慢性心力衰竭和高尿酸血癥應(yīng)用效果顯著，可明顯減輕患者癥狀、提高患者的生存質(zhì)量，且副作用較小。

本研究采用橫斷面調(diào)查方法，將慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者作為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)分析出慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的中醫(yī)證素分布規(guī)律，結(jié)果顯示慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的主要中醫(yī)證素是氣虛、血瘀、痰濁；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病機(jī)主要為氣血陰陽(yáng)虧虛，且氣虛是人體衰老的基本機(jī)制，氣虛則心氣推動(dòng)無(wú)力，脈血運(yùn)行不暢，故而因虛致實(shí)導(dǎo)致血瘀、痰濁形成。同時(shí)，本研究還表明不同心功能分級(jí)的慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的BNP、EF、血清尿酸水平存在明顯差異；其中，BNP、血清尿酸水平隨著心功能分級(jí)的增高而增高；EF隨著心功能分級(jí)的增高的降低；BNP、血清尿酸水平越高，EF值越小。慢性心力衰竭可導(dǎo)致腎臟灌注不足，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起血管收縮，降低腎小球?yàn)V過(guò)率，導(dǎo)致尿酸增高[13]；慢性心力衰竭使組織無(wú)氧代謝增加，增加尿酸的產(chǎn)生；且西醫(yī)治療慢性心力衰竭的基石主要是利尿劑，利尿劑可導(dǎo)致細(xì)胞外液濃縮，尿酸濃度相對(duì)增高[14]。同時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶于血管內(nèi)皮，可對(duì)血管直接造成損害[15]，進(jìn)而加重心力衰竭。目前，有研究表明[16]，高尿酸會(huì)增加心衰患者的全因死亡率；另一研究表明[17]，血清尿酸的升高與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)，也是心力衰竭患者合并死亡或心臟事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)；另有研究表明[18]，隨著心功能分級(jí)的增加，BNP及血清尿酸的水平也隨之增加。這些均與本實(shí)驗(yàn)結(jié)論中血清尿酸水平與心功能?chē)?yán)重程度呈正相關(guān)性的結(jié)論相一致。因此，血清尿酸水平可作為慢性心力衰竭患者的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后評(píng)估因子。

綜上所述，結(jié)合慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的中醫(yī)證素分布規(guī)律對(duì)慢性心力衰竭合并高尿酸血癥的中醫(yī)辨證可提供更好的依據(jù)；且血清尿酸水平可作為評(píng)估慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后評(píng)估因子。