歐陽兵，章樂虹

1 背景

乳腺癌作為女性第一大癌癥，其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中位居第一［1］，是女性健康的頭號殺手。據(jù)Globocan 2018數(shù)據(jù)統(tǒng)計［2］，乳腺癌近年來有年輕化趨勢，我們在臨床工作中也碰到越來越多的年輕乳腺癌患者。乳腺是女性的第二性征，集哺乳、性功能及美學(xué)功能于一體［3］，對女性來說有著相當(dāng)重要的意義，乳腺的缺失對女性的打擊非常大，特別是對年輕乳腺癌患者，她們往往因此變得焦慮、自卑，甚至是抑郁，嚴(yán)重影響患者的家庭生活，工作及社交。至今手術(shù)治療仍然是乳腺癌的主要治療手段，乳腺癌的外科手術(shù)治療已有100多年歷史［4］，手術(shù)術(shù)式不斷演變，保乳術(shù)的出現(xiàn)是乳腺癌手術(shù)史的一個里程碑。2002年Vero?nesi U［5］報道了20年的隨訪結(jié)果，進(jìn)一步證實了保乳術(shù)與全切術(shù)有一樣的總生存率及無病生存率，現(xiàn)在保乳術(shù)聯(lián)合放療已成為早期乳腺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。保乳術(shù)保留了患者的乳房，極大的提高了早期乳腺癌患者的信心，但保乳術(shù)后常會產(chǎn)生局部皮膚凹陷、乳頭乳暈移位等情況，德國教授Audretsch［6］是最早提出 oncoplastic surgery 這一概念的學(xué)者，即在保證乳腺癌患者腫瘤安全的前提下，結(jié)合整形外科技術(shù)，使患者達(dá)到腫瘤安全和乳房美學(xué)兼顧的效果。

2 腫瘤整形技術(shù)的定義及優(yōu)勢

美國乳腺外科醫(yī)師學(xué)會將腫瘤整形技術(shù)定義為在無瘤原則下完整切除乳腺腫瘤，同時利用腺體瓣轉(zhuǎn)移及皮瓣轉(zhuǎn)移等整形技術(shù)，使乳房達(dá)到最佳美學(xué)效果的技術(shù)［6］。腫瘤整形技術(shù)［8］有很多優(yōu)勢：①利用腫瘤整形技術(shù)可以切除更多的腫瘤周圍組織，保證了切緣無瘤，減少了局部復(fù)發(fā)率，同時減少乳房畸形，有更好的美學(xué)效果。②腫瘤整形技術(shù)提供了那些不適合保乳的患者另一個選擇，避免了乳房全切，保證腫瘤安全性，同時實現(xiàn)乳房美容效果的最優(yōu)化。③對于那些乳房下垂嚴(yán)重的乳腺癌患者，利用治療性縮乳整形技術(shù)，可以達(dá)到腫瘤治療及縮乳的雙重目的，但健側(cè)乳腺往往需要行對稱性手術(shù)以實現(xiàn)雙乳外形輪廓的對稱，同時由于乳腺容量的減少，術(shù)后全乳放療的劑量也可適當(dāng)減少。

腫瘤整形技術(shù)的適應(yīng)癥比單純保乳術(shù)更為廣泛些，主要適合那些腫塊較大切除后容易造成畸形的，多灶性腫塊的，廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分的，腫瘤侵犯皮膚的，腫塊位于下極、內(nèi)上等容易造成畸形的乳腺癌。禁忌癥與保乳術(shù)相似，多中心病灶的，組織切除量大于50%的，炎性乳癌，既往行胸部外放射的，無法保證切緣陰性的，基礎(chǔ)病嚴(yán)重?zé)o法耐受手術(shù)的［9］。

3 腫瘤整形技術(shù)的分類

3.1 容積移位1級技術(shù)

容積移位 1級技術(shù)（Volume?Displacement Techniques）是根據(jù)腫瘤位置選擇相對隱蔽的切口，例如乳暈旁切口、乳房下皺襞切口及放射狀切口，然后游離皮下與腺體，完整切除腫瘤，術(shù)中冰凍病理確認(rèn)殘腔周圍陰性后，在胸大肌上方層面分離，形成活動度較好的腺體瓣，轉(zhuǎn)移至殘腔，縫合腺體層，然后縫合皮膚，縫合后若乳頭乳暈向殘腔移位，可在殘腔對面的乳暈旁做一新月形切口，新月形內(nèi)去表皮，然后拉攏縫合切口，這樣可糾正乳頭乳暈的移位。容積移位2級技術(shù)是基于各種各樣的乳房成形術(shù)及縮乳術(shù)發(fā)展起來的，這類技術(shù)適合那些中大乳房，伴有乳房下垂，組織切除量大于20%的乳腺癌患者，最常見的是上蒂或下蒂倒 T 乳房成形術(shù)，K.B.Clough［10］根據(jù)腫瘤所在位置的不同，總結(jié)了適合乳房各象限的不同乳房成形術(shù)，指導(dǎo)乳腺外科醫(yī)生按不同象限選擇不同的乳房成形術(shù)。下面將總結(jié)各種術(shù)式。

3.1.1 上蒂倒T縮乳成形術(shù) 此法適合腫瘤位于乳房下極，乳房較大伴有下垂的患者。乳房下極的腫物切除后容易造成下極皮膚凹陷及乳頭乳暈下移，即所謂的鳥嘴畸形，上蒂倒T乳房乳房成形術(shù)可修復(fù)此缺損。根據(jù)術(shù)前劃線切開皮膚，上蒂去表皮，確定上蒂的寬度及深度，確保乳頭乳暈的血供，將腫物完整切除，分離殘腔內(nèi)外側(cè)的腺體，使之形成腺體瓣，將乳頭乳暈上提，固定乳頭乳暈于新的位置，將內(nèi)外側(cè)的腺體瓣向下極中線拉攏縫合，形成新的乳房下極，術(shù)畢。

3.1.2 下蒂倒T縮乳成形術(shù) 此法適合腫瘤位于乳房上方，伴乳房下垂的病人。具體手術(shù)方法與上蒂倒T縮乳成形術(shù)類似。

3.1.3 雙環(huán)法 此法適合腫瘤位于乳頭乳暈附近，腫物至乳暈的距離大于2 cm，乳暈較大的患者。比較適合內(nèi)上象限的腫物，因為內(nèi)上象限腫瘤采用腫物上方切口時，腫物切除后在乳溝附近遺留明顯手術(shù)疤痕，影響女性穿衣，是一個“美學(xué)禁區(qū)”。雙環(huán)法則可最大限度糾正此缺陷。沿乳暈做一圓形切口，乳暈外1～2 cm處再做一圓形切口，兩環(huán)之前為去表皮區(qū)，然后分離腫瘤上方的皮膚與腺體，完整切除腫物，游離殘腔兩側(cè)的腺體，制作成腺體瓣，拉攏縫合以填補殘腔，最后縫合皮膚。術(shù)后僅僅在乳暈周圍遺留一環(huán)形疤痕，由于乳暈色素的掩護(hù)，疤痕并不明顯，美容效果佳。

3.1.4 J形乳房成形術(shù) 此法適合腫瘤位于外下象限的患者，糾正外下象限的畸形

3.1.5 V形乳房成形術(shù) 此法適合腫瘤位于內(nèi)下象限的患者。切口為頂在乳暈邊緣，底在乳房下皺襞的三角形，完整切除腫物后，將外側(cè)腺體瓣向內(nèi)下轉(zhuǎn)移填充，重建乳房下皺襞。

3.1.6 網(wǎng)球拍法 此法適合腫瘤位于外上的患者，主要是可以避免乳頭乳暈向外上移位。

3.2 容積替代技術(shù)

容積替代技術(shù)（Volume?Replacement Tech?nique）適用于乳房小，腫瘤大，高腫瘤乳房體積比的患者，這類患者切除腫瘤后，殘留的腺體少，往往需要行自體組織乳房重建。中國女性大部分屬于中小乳房，若腫瘤較大或者腫瘤侵犯皮膚，則需要切除較多的組織，導(dǎo)致殘腔很大，切口張力大無法縫合，這是就需要使用容積替代技術(shù)了。韓國Jung Dug Yang教授［11］根據(jù)組織切除量的多寡，將組織切除量大于150 g的病例利用背闊肌肌皮瓣重建乳房，將組織切除量小于150 g的病例行穿支皮瓣乳房重建，均取得了較好的美容效果。常見容積替代技術(shù)總結(jié)如下：

圖1 不同象限對應(yīng)的乳房成形術(shù)（圖片引自Dr K.B.Clough，The Paris Breast Centre?L′Institut du Sein，7 Avenue Bugeaud，75116 Paris，F(xiàn)rance）

3.2.1 帶蒂背闊肌肌皮瓣乳房重建（LDF） 背闊肌是全身最大的闊肌，呈直角三角形，主要血供來源于肩胛下動脈的分支胸背動脈，受胸背神經(jīng)的支配［12］。背闊肌皮瓣優(yōu)點較多：胸背動脈解剖位置恒定，血管變異少，皮瓣容易切??；血管蒂長，口徑粗，轉(zhuǎn)移時角度靈活，不影響皮瓣血運；背部可切取的皮瓣面積廣，能填補較大乳房創(chuàng)面，而背部供區(qū)可直接拉攏縫合，對上肢活動的影響較小。近年來隨著達(dá)芬奇機器人的普及，背闊肌肌皮瓣技術(shù)又有了新發(fā)展，臺灣彰化基督教醫(yī)院的Hung?Wen Lai教授［13］最近報道了一例利用達(dá)芬奇機器人輔助的單腋窩切口乳房象限切除術(shù)后背闊肌乳房重建術(shù)，術(shù)后僅遺留腋窩切口及腋前線上的戳卡孔，避免了背部的切口疤痕，美觀性大大提高，出血量40 mL，手術(shù)時間也只有179分鐘，隨著達(dá)芬奇機器人的熟練操作，手術(shù)時間理論上可以再縮短。運用達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)行乳房象限切除后即刻背闊肌乳房重建將是一個手術(shù)發(fā)展的新方向，該系統(tǒng)極大地提高了手術(shù)安全性及重建后的美容性，具有廣闊的發(fā)展前景。

3.2.2 帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建（TRAM）腹直肌主要由腹壁上動脈及腹壁下動脈供血，其主要的穿支在肚臍周圍，但當(dāng)腹直肌皮瓣游離后，腹壁上動脈將是其唯一血供。腹直肌皮瓣的優(yōu)點主要有：能提供較多在組織量；兼顧乳房重建及腹壁減脂的雙重美容效果；腹壁疤痕可被內(nèi)褲遮蔽，供區(qū)美觀性尚可接受。但由于腹直肌的缺損，術(shù)后容易造成腹壁疝，增加供區(qū)并發(fā)癥。Hartrampf根據(jù)腹直肌皮瓣的血供情況把皮瓣分成4個區(qū)：Ⅰ區(qū)為血管蒂穿支在腹直肌上方直接穿出的區(qū)域；Ⅱ區(qū)是同側(cè)皮瓣，緊靠Ⅰ區(qū)的皮瓣；Ⅲ區(qū)是對側(cè)皮瓣，緊靠Ⅰ區(qū)的外側(cè)皮瓣；Ⅳ區(qū)為對側(cè)皮瓣，離Ⅰ區(qū)最遠(yuǎn)的皮瓣。Ⅰ區(qū)血供最好，Ⅳ區(qū)血供最差，根據(jù)經(jīng)驗，血供差的皮瓣在乳房塑形時常被切除，然而初學(xué)者不一定能很準(zhǔn)確的把握皮瓣的血運情況，術(shù)后有可能發(fā)生皮瓣部分缺血壞死的情況。美國斯坦福大學(xué)的EwaKomorowska?Timek教授［14］利用術(shù)中激光輔助的吲哚菁綠色成像技術(shù)進(jìn)行皮瓣灌注定位，通過靜脈注射吲哚菁綠后，利用熒光成像儀顯像，術(shù)中即可清楚地知道皮瓣哪些位置缺血，切除缺血皮瓣，大大提高了皮瓣成活率，無皮瓣壞死病例。

3.2.3 腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP） DIEP皮瓣是TRAM皮瓣的改良，只切取皮膚及皮下組織，不損傷腹直肌，避免了腹部疝的發(fā)生，但需要血管顯微技術(shù)進(jìn)行血管吻合，技術(shù)難度較大，需要乳腺外科與整形外科的團(tuán)隊配合［15］。DIEP皮瓣主要由腹壁下動脈的穿支供血，其穿支分布于臍周，小心分離其供血穿支，保留好血管蒂，結(jié)扎并切斷腹壁下動脈，完全游離皮瓣，利用血管顯微技術(shù)將皮瓣血管蒂與第3肋間的胸廓內(nèi)動靜脈吻合，然后乳房塑形，放置引流，縫合完畢。術(shù)后需要密切觀察皮瓣血運情況，皮瓣有無發(fā)紫、腫脹，皮溫及指壓實驗是否正常等，若出現(xiàn)血管危象，應(yīng)立即手術(shù)探查。靜脈血栓及血管蒂扭曲成角是發(fā)生血管危象最常見的原因，手術(shù)時要操作細(xì)致，吻合后的血管不要太長，以免發(fā)生扭曲成角。DIEP皮瓣技術(shù)難度大，需要乳腺外科醫(yī)師，顯微外科醫(yī)師及術(shù)后護(hù)理團(tuán)隊的通力合作以提高手術(shù)的成功率，復(fù)旦腫瘤醫(yī)院李琳［16］報道了該中心游離腹直肌皮瓣乳房重建成功率高達(dá)97.1%，該中心的團(tuán)隊合作經(jīng)驗值得借鑒。

3.2.4 胸背動脈穿支皮瓣（TDAP） TDAP皮瓣是類似于背闊肌肌皮瓣，只切取背部皮膚及皮下組織，不損傷背闊肌，完全不影響上肢運動功能，但所提供的組織量很少，適合腫瘤位于乳房外上及外下象限，腫瘤離乳頭乳暈大于2 cm，組織缺損量小的病例。

3.2.5 肋間動脈穿支皮瓣（ICAP） ICAP皮瓣一般在乳房下皺壁下方切取，由于其穿支血管蒂短，不能大范圍轉(zhuǎn)移，且提供的組織量不多，只適合乳房下極的中小創(chuàng)面填補。

3.2.6 帶蒂大網(wǎng)膜乳房重建術(shù) 大網(wǎng)膜位于腹腔，血供豐富，抗感染能力，富含脂肪組織，柔軟易塑形，是一種良好的可用于乳房重建的自體組織。由于大網(wǎng)膜容量有限，更適合東方女性的中小乳房重建，日本的Zaha教授則是這一領(lǐng)域的先行者［17］。2006年，Zaha教授完成了首例乳腺癌保乳術(shù)后腹腔鏡下大網(wǎng)膜乳房重建術(shù)，2017年又報道了200例回顧性病例分析的隨訪結(jié)果，數(shù)據(jù)顯示該術(shù)式成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后美容效果佳，中位隨訪90個月，局部復(fù)發(fā)僅2例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡病例，單中心數(shù)據(jù)暫證實了該技術(shù)的安全性及可行性［18］。利用大網(wǎng)膜重建后的乳房，外形逼真，手感柔軟，美容效果佳，但有不少學(xué)者質(zhì)疑該技術(shù)的安全性，認(rèn)為在腹腔及乳房殘腔建立了隧道，會增加腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。為了解決這一問題，Zaha教授發(fā)展了保乳術(shù)后腹腔鏡下游離大網(wǎng)膜乳房重建技術(shù)［19］，利用腹腔鏡技術(shù)完全游離出大網(wǎng)膜，然后將胃網(wǎng)膜右動靜脈與胸廓內(nèi)動靜脈相吻合，避免了在腹腔與乳房之間建立隧道，且重建后乳房外觀滿意，術(shù)后疤痕隱蔽，但對術(shù)者的要求提高，既要精通腹腔鏡技術(shù)，又要掌握顯微血管吻合技術(shù)，技術(shù)難度較高，因而該技術(shù)尚未普及。

4 總結(jié)

圖2 帶蒂大網(wǎng)膜乳房重建技術(shù)（圖片引自Hisamitsu Zaha.Department of Breast Surgery，Nakagami Hospital，6-25-5 Chibana，Okinawa，Japan）

自從Fisher等報道了保乳術(shù)+放療與全乳房切除術(shù)的20年隨訪結(jié)果，證實保乳與全乳房切除術(shù)有著一樣的生存率，保乳術(shù)聯(lián)合放療被普遍接受，已經(jīng)成為早期乳腺癌患者的首選術(shù)式［20］。然而隨著乳腺檢查設(shè)備的普及，越來越多的年輕患者被確診為乳腺癌，她們對術(shù)后乳房的美學(xué)效果有著更高的要求，腫瘤整形技術(shù)則是在這種背景下誕生的，成為在乳房全切術(shù)和保乳術(shù)之外的第三種選擇。腫瘤整形技術(shù)是在確保切緣陰性的前提下，通過結(jié)合整形技術(shù)，最大程度的提高乳房美觀性。腫瘤安全性是前提，利用整形整形技術(shù)可以切除更多的組織量，組織切除量越多，切緣陰性率越高，但缺損越大，美學(xué)效果越差，因此需要在二者之間找一個平衡點。影響術(shù)后美學(xué)效果的因素很多，包括腫瘤的大小、位置，乳房的大小、密度，腫瘤乳房體積比，乳房是否下垂等因素。有文獻(xiàn)報道應(yīng)用腫瘤整形技術(shù)以后，患者對術(shù)后乳房美學(xué)的滿意度大大提升，其術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)率與全乳房切除術(shù)并無明顯差別。但kronowitz［21］等發(fā)現(xiàn)容積替代技術(shù)比容積移位技術(shù)有著更高的并發(fā)癥率，這可能與容積替代技術(shù)需要更廣泛的分離，手術(shù)時間更長及增加了供區(qū)的創(chuàng)傷有關(guān)。主要的并發(fā)癥包括：傷口愈合延遲，術(shù)區(qū)感染，血清腫，脂肪壞死，皮瓣壞死，乳頭乳暈壞死等。Losken A［22］發(fā)表的一篇關(guān)于單純保乳術(shù)與腫瘤整形技術(shù)的meta分析結(jié)果顯示，與單純保乳術(shù)相比，腫瘤整形技術(shù)有著更低的切緣陽性率（12%vs.21%），及更低的再切除率（4%vs.14.6%），同時由于切除了更多的腫瘤周圍組織，其局部復(fù)發(fā)率也更低（4%and 7%）。Losken［22］的隨訪結(jié)果證實了腫瘤整形技術(shù)的安全性，但中位隨訪時間僅37個月，需要進(jìn)一步的隨訪來驗證安全性。腫瘤整形技術(shù)不僅保證了腫瘤的安全性，而且提供患者更好的美容效果，給女性患者帶來新的希望，是值得推廣的新技術(shù)。2017年美國乳腺腫瘤整形委員會發(fā)起的一項調(diào)查表明［23］，大部分美國乳腺外科醫(yī)師對腫瘤整形技術(shù)興趣濃厚，但缺乏學(xué)習(xí)該技術(shù)的途徑，在國內(nèi)也存在著同樣的情況，希望乳腺癌協(xié)會能多開展腫瘤整形技術(shù)培訓(xùn)，使更多乳腺科醫(yī)師能學(xué)習(xí)掌握相關(guān)技術(shù)，更好的為患者服務(wù)。