柯立池

摘要：大量研究表明循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）的形成是導(dǎo)致乳腺癌患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要因素，其可用于評(píng)估乳腺癌患者預(yù)后情況及藥物療效。與傳統(tǒng)檢測(cè)方法相比，對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行CTC檢測(cè)，可相對(duì)無創(chuàng)的獲取腫瘤細(xì)胞樣本，故對(duì)其動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能更好的評(píng)估乳腺癌患者預(yù)后，并預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的無進(jìn)展生存期（ PFS） 及總體生存率（OS），同時(shí)評(píng)估各階段藥物療效并相應(yīng)調(diào)整最佳治療方案。

關(guān)鍵詞：循環(huán)腫瘤細(xì)胞，乳腺癌，預(yù)后評(píng)估

1引言

近年來隨著人們生活習(xí)慣的不斷改變，乳腺癌成為了女性患者常見的腫瘤疾病之一。如何進(jìn)行精準(zhǔn)有效的篩查檢測(cè)變得尤為重要。現(xiàn)階段臨床上常見的檢測(cè)乳腺癌的方法包括乳腺超聲、MRI、乳腺鉬靶等和血清腫瘤標(biāo)記物CA199、CA125、CA153、CEA等測(cè)定。分子生物學(xué)方面的指標(biāo)主要包括雌激素、孕激素受體以及表皮生長(zhǎng)因子受體[1]。因自身的特異度及敏感度不同，故不同檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值各不相同。循環(huán)腫瘤細(xì)胞 （circulating tumor cell， CTC） 是一種從乳腺癌患者血液中發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞，其為從腫瘤組織脫離進(jìn)入外周血的腫瘤細(xì)胞。CTC 在腫瘤檢測(cè)中的優(yōu)勢(shì)為微創(chuàng)、簡(jiǎn)便[2]。研究發(fā)現(xiàn)，早期乳腺癌患者中20% ～ 30% 的患者外周血中可檢測(cè)出?CTC，并通過血液傳播引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3，4]。因此，提高對(duì) CTC 檢測(cè)的重視及篩查 ，可更好的評(píng)估轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的無進(jìn)展生存期（ PFS） 及總體生存期。另外，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CTC對(duì)于乳腺癌藥物治療十分重要，CTC 數(shù)目動(dòng)態(tài)變化可選擇最佳的化療方案，調(diào)整用藥方向。

2?CTC檢測(cè)對(duì)診治乳腺癌的意義

2.1CTC檢測(cè)對(duì)乳腺癌患者預(yù)后的評(píng)估

一直以來，研究認(rèn)為CTC的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與轉(zhuǎn)移性乳腺癌（ metastatic breast cancer，MBC） 的預(yù)后進(jìn)展密切相關(guān)， 而針對(duì)早期乳腺癌（ early breast cancer，EBC） ，CTC的監(jiān)測(cè)存在爭(zhēng)議。但近年來，陸續(xù)有研究證實(shí)CTC在EBC患者中的應(yīng)用價(jià)值。在國(guó)外，有研究報(bào)道，?EBC 患者中CTC的檢出率從?21. 5%～24%不等，當(dāng)患者外周血中檢出≥ 1個(gè)CTC/7.5 mL?時(shí)，患者的?DFS 及?OS 更短[5-7]。德 國(guó) 有一項(xiàng)納入 2 026 例EBC 患者的多中心隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，化療前的CTC 檢出率為 21. 5%，并認(rèn)為CTC 可作為早期乳腺癌的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)[7]。

另外，多個(gè)乳腺癌國(guó)內(nèi)外指南也指出了檢測(cè)CTC與早期乳腺癌的預(yù)后關(guān)系。2018?年 第八版AJCC 指南指出，早期乳腺癌患者如果檢出?CTC≥ 1 個(gè)/7.5 mL 時(shí)，提示患者預(yù)后不佳，同時(shí)指南還將 CTC 列為繼 ER/PR、Her‐2、Ki‐67 和腫瘤組織學(xué)分級(jí)之后的又一項(xiàng)乳腺癌預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。2019 CSCO 乳腺癌診療指南首次指出，可以通過檢測(cè)外周血?jiǎng)討B(tài)了解乳腺癌患者CTC數(shù)目，替代組織樣本進(jìn)行病理診斷、疾病監(jiān)測(cè)、分子測(cè)序等，更精準(zhǔn)的評(píng)估乳腺癌患者的預(yù)后情況。通過監(jiān)測(cè)乳腺患者的?CTC 數(shù)目，選擇個(gè)體化治療方案，從而實(shí)現(xiàn)乳腺癌精準(zhǔn)治療[8]。

在CTC評(píng)估MBC預(yù)后的研究上，Bidard FC等人在2014 的一項(xiàng)臨床研究共納入1944 例MBC患者，其中911 位患者治療前的?CTC 計(jì)數(shù)>?5 個(gè)/7.5 mL。這些乳腺癌患者無進(jìn)展生存期和總生存期更短[9]。Smerage JB等人研究顯示，75%的MBC患者中，可以檢測(cè)出CTC。即使患者在使用一線化療后，仍大約 50%的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者會(huì)出現(xiàn) CTC 數(shù)目升高，提示預(yù)后不佳。[10]。Iwata H等人研究也認(rèn)為CTC可作為乳腺癌患者的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)，該臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，HER-2陰性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中，CTC ≥2 個(gè)/7.5 mL，患者預(yù)后更差[11]。其他也有研究進(jìn)一步驗(yàn)證了CTC 在 MBC中的預(yù)后價(jià)值，并認(rèn)為 CTC≥5 個(gè)/7.5 mL可以作為一個(gè)有效指標(biāo)來評(píng)估預(yù)后較差的 MBC 患者。[12-13]。

2017 年 第八版AJCC指南中，將外周血 CTC≥ 5 個(gè)/7.5 mL作為提示MBC患者預(yù)后不佳的評(píng)估指標(biāo)。因此，越來越多研究已將CTC 計(jì)數(shù)作為MBC 患者的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。

2.2 CTC檢測(cè)用于乳腺癌患者藥物治療

2.1.2 CTC檢測(cè)在化療治療中的應(yīng)用

許多研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)接受輔助化療的早期乳腺癌患者進(jìn)行CTC檢測(cè)，其結(jié)果充分顯示患者的腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物所產(chǎn)生的效果與CTC陽性檢出率呈顯著負(fù)相關(guān)。通常以檢測(cè)到外周血中?≥1個(gè)CTC/7.5 mL為CTC陽性標(biāo)準(zhǔn)。

2014年，德 國(guó) Rack等人的臨床研究納入新輔助治療前患者2026人，新輔助治療后1429人，以檢測(cè)到外周血中?≥1個(gè)CTC/7.5 mL為CTC陽性標(biāo)準(zhǔn)，435例新輔助治療前的乳腺癌患者，占比為21.5%呈現(xiàn)CTC 陽性，新輔助治療后330 例為?CTC 陽性，占比為22.1%。分析發(fā)現(xiàn)，CTC 可作為?DFS 和 OS的預(yù)測(cè)指標(biāo)，CTC陽性的乳腺癌患者預(yù)后更差[7]。2017年P(guān)ierga JY等人開展的一項(xiàng)臨床研究，共納入152例局部晚期乳腺癌患者，39%患者在新輔助化療前呈現(xiàn)CTC陽性。而通過四周期化療治療后，CTC陽性患者只占比為9%。研究還發(fā)現(xiàn)患者在新輔治療達(dá)到 PCR 且未呈現(xiàn)CTC陽性，總體生存率可高達(dá)94%，研究認(rèn)為監(jiān)測(cè)CTC對(duì)于新輔助化療的局部晚期乳腺癌患者預(yù)后評(píng)估意義重大[14]。最新的美國(guó)NCCN 指南亦是指出MBC患者在輔助化療后，CTC數(shù)目持續(xù)增加，意味著患者的OS和PFS相對(duì)較差。

結(jié)合這些研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，不難發(fā)現(xiàn)，CTC檢測(cè)可以作為檢驗(yàn)乳腺癌治療效果的重要指標(biāo)，因此CTC檢測(cè)對(duì)于早期乳腺癌患者的診治與治療都具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

2.2.2CTC檢測(cè)在抗Her-2靶向治療中的應(yīng)用

靶向治療作為乳腺癌患者的重要治療手段之一，通常只針對(duì) HER-2 擴(kuò)增型乳腺癌中，然而，有一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在早期乳腺癌患者中， CTC 的 HER2 表達(dá)與原發(fā)性腫瘤的 HER2 表達(dá)并不相同[15]。

有研究表示，抗HER-2靶向治療不僅僅局限于 HER-2 陽性的乳腺癌患者[16-17]。Meng S[18] 等人將24例HER-2（-）的乳腺癌患者作為研究對(duì)象，從CTC?的視角檢測(cè)患者 CTC 的 HER2 表達(dá)與原發(fā)性腫瘤的 HER2 表達(dá)情況，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，9例患者檢測(cè)出HER-2基因擴(kuò)增的CTC。2012年，Georgoulias V等人開展的一項(xiàng)2 期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，原發(fā)灶 HER-2 陰性乳腺癌患者中，高達(dá)89%發(fā)現(xiàn)HER-2 陽性 CTC，而給與相應(yīng)的曲妥珠單抗靶向治療，可延長(zhǎng)該類患者的 DFS[19]。該試驗(yàn)針對(duì)?HER-2（-）的乳腺癌患者，通過檢測(cè)患者外周CTC數(shù)目，同時(shí)使用曲妥珠單靶向治療判斷患者的預(yù)后情況，該臨床研究給這類患者的治療帶了新的思路，如果后續(xù)能進(jìn)一步得到更多研究證實(shí)，無疑能夠給原發(fā)灶 HER-2 陰性的乳腺癌患者在抗HER-2 靶向治療治療帶來一種全新的治療策略。

2.2.3CTC檢測(cè)在內(nèi)分泌治療中的應(yīng)用

內(nèi)分泌治療對(duì)于乳腺癌激素受體陽性的患者意義重大，臨床上內(nèi)分泌治療周期通常為5年。隨后需要繼續(xù)評(píng)價(jià)內(nèi)分泌治療的有效性并評(píng)估乳腺癌患者的預(yù)后。2018年，?Sparano J等人的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) CTC 陽性乳腺癌患者的復(fù)發(fā)率為38. 9%，而 CTC 陰性患者的復(fù)發(fā)率僅為 4. 8%。而乳腺癌規(guī)范化內(nèi)分泌治療結(jié)束后，外周血仍檢測(cè)出?CTC的乳腺癌患者，晚期臨床復(fù)發(fā)可能性較大[20]。另外Pachmann K等人的研究通過納入?36 例 ER 陽性早期乳腺癌患者，在患者內(nèi)分泌規(guī)范化治療期間監(jiān)測(cè)患者CTC，當(dāng)治療周期結(jié)束后，CTC 數(shù)量增加的患者給與重新服用他莫昔芬或芳香酶抑制劑，結(jié)果顯示這類患者?CTC的數(shù)量降低，同時(shí)在觀察期間未出復(fù)發(fā)情況。該研究認(rèn)為，對(duì)于內(nèi)分泌治療期后CTC增加的乳腺癌患者，適當(dāng)延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療可能使患者受益，該研究更為 CTC 可能用于乳腺癌患者內(nèi)分泌治療中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層和治療指導(dǎo)提供了證據(jù)[21]。

目前，PAOLETTI 等人[22]根據(jù)乳腺癌患者外周血的CTC計(jì)數(shù)特點(diǎn)及其他腫瘤標(biāo)記物，開發(fā)了CTC-內(nèi)分泌治療指數(shù)（CTCETI）評(píng)分，雖然其臨床效能尚需進(jìn)一步評(píng)估，但是也為CTC在乳腺癌內(nèi)分泌治療中的療效及預(yù)后評(píng)估的研究工作展開了新的的進(jìn)展。

3總結(jié)與展望

雖然各種研究理論指出CTC與乳腺癌預(yù)后有顯著的關(guān)系，特別是轉(zhuǎn)移性乳腺癌的患者。不過在圣安東尼奧乳腺癌會(huì)議上，G. Kallergi，D.[23]納入595例女性乳腺癌患者作為研究對(duì)象的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純的通過CTC技術(shù)變化對(duì)患者的治療和疾病進(jìn)展進(jìn)行預(yù)后，并未達(dá)到應(yīng)有的效果，這說明當(dāng)前階段的研究仍需不斷的深入，通過CTC檢測(cè)來指導(dǎo)乳腺癌的治療還有待深一步的研究。

但同時(shí)需要指出的是，在面對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的患者中，CTC與其它評(píng)估因子結(jié)合下對(duì)患者的的預(yù)后評(píng)估，已具有非常重要的指導(dǎo)意義。在未來，仍需要將從基因突變和分子標(biāo)記等多方面深入研究，并結(jié)合現(xiàn)階段的研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，借助于CTC檢測(cè)為乳腺癌探索更為精準(zhǔn)的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，使乳腺癌患者的診治手段更為完善，使患者切實(shí)受益。

參考文獻(xiàn)：

[1]Andrew A. Davis，Qiang Zhang，Lorenzo Gerratana，Ami N. Shah，Youbin Zhan，Wenan Qiang，Brian S. Finkelman，Lisa Flaum，Amir Behdad，William J. Gradishar，Leonidas C. Platanias，Massimo Cristofanilli. Association of a novel circulating tumor DNA next-generating sequencing platform with circulating tumor cells （CTCs） and CTC clusters in metastatic breast cancer[J]. Breast Cancer Research，2019，21（3）.

[2] 俞泓波，劉勝.關(guān)于循環(huán)腫瘤細(xì)胞在乳腺癌轉(zhuǎn)移及個(gè)體化治療方面研究現(xiàn)狀的探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（17）：241-242.

[3] Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group （ EBCTCG） ，Pe-to R，Davies C，et al. Comparisons between different polychemo-therapy regimens for early breast cancer： meta - analyses of long -term outcome among 100，000 women in 123 randomised trials[J].Lancet，2011，379（ 9814） ： 432 - 444.

[4] Maltoni R，Gallerani G，F(xiàn)ici P，et al. CTCs in early breast cancer：A path worth taking[J]. Cancer Lett，2016，376（ 2） ： 205 - 210.

[5] Lucci A，Hall CS，Lodhi AK，et al. Circulating tumour cells in non-metastatic breast cancer： a prospective study [J]. Lancet Oncol，2012，13（ 7） ： 688-695.

[6] Bidard FC，Mathiot C，Delaloge S，et al. Single circulating tumor cell detection and overall survival in nonmetastatic breast cancer [J]. Ann Oncol，2010，21（ 4） ： 729-733.

[7] Rack B，Schindlbeck C，Juckstock J，et al. Circulating tumor cells

predict survival in early average-to-high risk breast cancer patients [J].

J Natl Cancer Inst，2014，106（ 5） ： dju066.

[8] Aceto N，Bardia A，Miyamoto DT，et al. Circulating tumor cell clusters are oligoclonal precursors of breast cancer metastasis [J]. Cell，2014，158（5）：1110‐1122.

[9] Bidard FC，Peeters DJ，F(xiàn)ehm T，et al. Clinical validity of circulating tumour cells in patients with metastatic breast cancer：a pooled analysis of individual patient data[J]. Lancet Oncol， 2014，15（4）：406‐414.

[10] Smerage JB，Barlow WE，Hortobagyi GN，et al. Circulating tumor cells and response to chemotherapy in metastatic breast cancer：SWOG S0500[J]. J Clin Oncol，2014，32（31）：3483‐3489.

[11] Iwata H，Masuda N，Yamamoto D，et al. Circulating tumor cells as a prognostic marker for efficacy in the randomized phase III JO21095 trial in Japanese patients with HER2-negative metastatic breast cancer[J] . Breast Cancer Res Treat，2017， 162（ 3） ：501-510.

[12] Nolé F，Munzone E，Zorzino L，et al. Variation of circulating tumor cell levels during treatment of metastatic breast cancer： prognostic and therapeutic implications [J]. Ann Oncol，2008，19（ 5） ： 891-897.

[13] Hayes DF，Cristofanilli M，Budd GT，et al. Circulating tumor cells at each follow-up time point during therapy of metastatic breast cancer patients predict progression-free and overall survival [J]. Clin Cancer Res，2006，12（ 14 Pt 1） ： 4218-4224.

[14] Pierga JY，Bidard FC，Autret A，et al. Circulating tumour?cells and pathological complete response：independent prognostic factors in inflammatory breast cancer in a pooled analysis of?two multicentre phase II trials（BEVERLY‐1 and ‐2）of neoadjuvant chemotherapy combined with bevacizumab[J]. Ann Oncol，2017，28（1）：103‐109.

[15]JAEGER B，NEUGEBAUER J，ANDERGASSEN U，et al.The HER2 phenotype of circulating tumor cells in HER2-positive early breast cancer：A translational research project of a prospective randomized phase III trial[J].PLoS One，2017，12（6）：e173593.

[16] Paik S，Kim C，Wolmark N. HER2 status and benefit from adjuvant trastuzumab in breast cancer [J]. N Engl J Med，2008，358 （ 13） ：1409-1411.

[17] Perez EA，Romond EH，Suman VJ，et al. Four-year follow-up of

trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer： joint analysis of data from NCCTG N9831 and NSABP B-31 [J]. J Clin Oncol，2011，29（ 25） ： 3366-3373.

[18] Meng S，Tripathy D，Shete S，et al. HER-2 gene amplification can be?acquired as breast cancer progresses [J]. Proc Natl Acad Sci U S A，2004，101（ 25） ： 9393-9398.

[19] Georgoulias V，Bozionelou V，Agelaki S，et al. Trastuzumab decreases

the incidence of clinical relapses in patients with early breast cancer?presenting chemotherapy-resistant CK-19mRNA-positive circulating?tumor cells： results of a randomized phase Ⅱ study [J]. Ann Oncol，2012，23（ 7） ： 1744-1750.

[20] Sparano J， O'Neill A， Alpaugh K， et al. Association of?circulating tumor cells with late recurrence of estrogen receptor-?positive breast cancer： A secondary analysis of a randomized clinical trial[J]. JAMA Oncol，2018，4（ 12） ： 1700-1706.

[21] Pachmann K，Schuster S. The value of monitoring the behavior of?circulating tumor cells at the end of endocrine therapy in breast?cancer patients[J]. Cancers （ Basel） ，2018，10（ 11） ： E407.

[22]PAOLETTI C，MUNIZ M C，THOMAS D G，et al. Development of circulating tumor cell-endocrine therapy index in patients with hormone receptor-positive breast cancer[J].Clin Cancer Res，2015，21（11）：2487-2498.

[23]G. Kallergi，D. Aggouraki，N. Zacharopoulou，C. Stournaras，V. Georgoulias，S. S. Martin. Evaluation of α-tubulin， detyrosinated α-tubulin， and vimentin in CTCs： identification of the interaction between CTCs and blood cells through cytoskeletal elements[J]. Breast Cancer Research，2018，20（5）.