陳齊，胡憲文，宋永生，劉曉芬，蔣維維，李云，盛奎，張野

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥230601

麻醉科重癥監(jiān)護(hù)室（Anesthesia Intensive Care Unit，AICU）是近年來(lái)興起的，基于國(guó)內(nèi)一些大型醫(yī)院麻醉科沒(méi)有自己的ICU，不利于學(xué)科的發(fā)展而成立的麻醉科自己管轄的ICU，主要收治手術(shù)麻醉后需要較長(zhǎng)時(shí)間的觀察而通常又不需要長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸的危重和大手術(shù)術(shù)后病人，AICU收治的病人介于麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（Postanesthesia Care Unit，PACU）和ICU之間。AICU需要處理各種術(shù)后并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的問(wèn)題是術(shù)后疼痛。

雖然近年來(lái)對(duì)術(shù)后疼痛治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，多模式鎮(zhèn)痛理念逐漸被接受和應(yīng)用，但是仍然有很多病人術(shù)后疼痛不能快速有效被控制。傳統(tǒng)的處理方式主要是對(duì)癥治療，主要針對(duì)切口疼痛，對(duì)內(nèi)臟疼痛沒(méi)有足夠重視[1]。納布啡為阿片受體拮抗激動(dòng)劑，副作用較小，針對(duì)內(nèi)臟痛有較好的治療效果，是理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，尤其作為舒芬太尼鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充，可以減少舒芬太尼的呼吸抑制作用，并且不減少舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用。疼痛病人往往伴隨焦慮，煩躁不良情緒體驗(yàn)，針對(duì)疼痛的伴隨癥狀的治療是提高鎮(zhèn)痛效果，提高病人舒適度的良好方法。右美托咪定作為選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，是圍麻醉期理想的輔助用藥[2-4]。本研究觀察納布啡復(fù)合右美托咪定用于AICU急性疼痛治療，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年11月至2018年11月，收入安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院AICU行上腹部開(kāi)放手術(shù)病人，年齡范圍18～64歲，無(wú)傳導(dǎo)阻滯，無(wú)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，無(wú)吸毒及藥物成癮病史，能夠常規(guī)語(yǔ)言交流，視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）＞3分病人。術(shù)中麻醉方案統(tǒng)一為靜吸復(fù)合全麻，術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼1.5 μg/mL，背景劑量2 mL/h。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為納布啡組（N組）和右美復(fù)合納布啡（YN組），每組病人30例。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

AICU鎮(zhèn)痛治療方案N組病人給予納布啡20 mg靜脈推注；YN組病人給予納布啡20 mg靜脈推注，同時(shí)給予右美托咪定1.0 μg/kg 15 min泵注完，繼而0.3 μg·kg-1·h-1右美托咪定持續(xù)泵注30 min。每15分鐘評(píng)估一次VAS，仍然VAS＞3分，給予舒芬太尼3 微克/次，直到VAS≤3分。

1.2 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：治療后早期疼痛評(píng)分變化情況，記錄給藥前即刻，給藥后15、30、45、60 min病人VAS評(píng)分及舒適評(píng)分（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）；病人術(shù)后鎮(zhèn)痛累計(jì)舒芬太尼用量。次要觀察指標(biāo)：病人在AICU期間鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄給藥后2 h內(nèi)病人Ramsay評(píng)分。記錄病人對(duì)AICU治療期間滿意度，AICU駐留時(shí)間。記錄治療期間病人血壓、心率、氧飽和度、呼吸變化情況。AICU期間病人不良反應(yīng)，過(guò)度鎮(zhèn)靜（Ramsay評(píng)分≥5分），心動(dòng)過(guò)緩（心率＜55 bpm），呼吸抑制（呼吸頻率＜8次/分鐘，或呼吸暫停＜15 s，或呼吸空氣情況下SPO2＜90%），惡心嘔吐等。

BCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，持續(xù)疼痛；1分，安靜時(shí)無(wú)痛，咳嗽或深呼吸時(shí)疼痛加重；2分，平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)輕微疼痛；3分，深呼吸時(shí)亦無(wú)痛；4分，咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。

鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay評(píng)分）：1分：清醒，煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：欲睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分：入睡，呼之馬上反應(yīng)；5分：入睡，呼之反應(yīng)遲鈍；6分：沉睡，呼之無(wú)反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用表示，組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)，組間比較用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，在應(yīng)用χ2檢驗(yàn)過(guò)程中，若樣本總數(shù)≥40，1≤理論頻數(shù)≤5時(shí)，選擇四格表卡方檢驗(yàn)的校正公式；樣本總數(shù)＜40或理論頻數(shù)＜1時(shí)，采用Fisher's確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究共納入病人60例，年齡范圍27～64歲，男性38例，女性22例，胃癌根治術(shù)33例，肝癌手術(shù)27例。兩組病人年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療后15 min和30 min兩個(gè)時(shí)點(diǎn)，YN組疼痛評(píng)分VAS低于N組，兩組病人比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后15 min，YN組病人舒適度評(píng)分BCS高于N組，兩組病人比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)補(bǔ)充舒芬太尼治療，所有病人在治療1 h時(shí)VAS評(píng)分均≤3分。見(jiàn)表1。治療后15 min，VAS≤3分病人比例，YN組90.00%，N組46.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 上腹部開(kāi)放手術(shù)病人60例VAS和BCS評(píng)分變化/（分，）

表1 上腹部開(kāi)放手術(shù)病人60例VAS和BCS評(píng)分變化/（分，）

注：VAS為視覺(jué)模擬評(píng)分，BCS為舒適評(píng)分，N組為納布啡組，YN組為右美托咪定復(fù)合納布啡組

images/BZ_181_238_1073_1192_1133.png5.464 0.010 N組0 min 15 min 30 min 45 min 60 min F值P值YN組0 min 15 min 30 min 45 min 60 min F值P值兩組比較F值P值30 5.00±1.05 3.33±1.15 2.92±0.94 1.96±0.62 1.76±0.56 240.404 0.000 0.00±0.00 0.36±0.49 0.83±0.47 1.06±0.25 2.21±0.46 79.435 0.000 30 5.00±1.11 2.61±0.91 2.14±0.67 2.04±0.61 1.81±0.67 415.382 0.000 0.00±0.00 0.68±0.12 0.96±0.43 1.17±0.46 2.32±0.64 736.181 0.000 6.055 0.017

治療后1、2 h舒芬太尼累計(jì)用量，YN組明顯小于N組（P＜0.05）。6 h舒芬太尼累計(jì)用量?jī)山M比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 病人術(shù)后AICU期間舒芬太尼不同時(shí)段累計(jì)用量/（μg，）

表2 病人術(shù)后AICU期間舒芬太尼不同時(shí)段累計(jì)用量/（μg，）

注：N組為納布啡組，YN組為右美托咪定復(fù)合納布啡組

images/BZ_181_238_2764_1192_2824.pngN組YN組t值P值19.7±2.4 18.5±1.7 1.853 0.069 30 30 4.6±2.3 3.5±1.5 2.249 0.028 7.8±2.4 6.7±1.7 2.131 0.037

治療后30、60、120 min 3個(gè)時(shí)點(diǎn)，Ramsay＝1分，YN組2例、1例、0例，N組為15例、12例、3例；病人鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay＝2～4分，YN組28例、29例、30例，N組為15例、18例、30例；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組均沒(méi)有病人Ramsay≥5分。見(jiàn)表3。

表3 上腹部開(kāi)放手術(shù)病人60例治療后不同水平鎮(zhèn)靜評(píng)分比較/例（%）

N組有1例發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，3例發(fā)生惡心、1例嘔吐，YN組2例發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，2例惡心，無(wú)嘔吐病人，兩組都沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制病例；惡心嘔吐，過(guò)度鎮(zhèn)靜，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，呼吸抑制等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

AICU治療期間病人基本生命體征MAP、HR、R、SPO2兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

病人對(duì)AICU期間滿意度調(diào)查，NY組為滿意29例，基本滿意1例；N組滿意20例，基本滿意10例；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。病人AICU駐留時(shí)間，N組，（461±162)min，YN組(475±157)min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

麻醉學(xué)正在向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該把圍術(shù)期管理作為自己的工作范疇，將提高病人舒適度，減少病人術(shù)后并發(fā)癥，降低住院日，提高病人生存率作為工作目標(biāo)。圍術(shù)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)后疼痛，術(shù)后疼痛可以延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加心血管事件發(fā)生率，延遲切口愈合等[5-7]。AICU作為麻醉科醫(yī)師直接管轄的監(jiān)護(hù)室，更應(yīng)該把良好的術(shù)后疼痛管理作為最基本的工作目標(biāo)[8-9]。

表4 上腹部開(kāi)放手術(shù)病人60例MAP、HR、SPO2、R變化兩組比較/

表4 上腹部開(kāi)放手術(shù)病人60例MAP、HR、SPO2、R變化兩組比較/

注：MAP為平均動(dòng)脈壓，HR為心率、SPO2為氧飽和度、RR為呼吸次數(shù)，N組為納布啡組，YN組為右美托咪定復(fù)合納布啡組

images/BZ_182_238_461_1192_520.png1.090 0.340 N組0 min 15 min 30 min 45 min 60 min F值P值YN組0 min 15 min 30 min 45 min 60 min F值P值兩組比較F值P值30 91.4±9.2 89.2±10.1 88.4±9.5 85.8±10.6 86.1±8.8 0.051 0.960 79.2±13.0 78.4±12.4 76.9±11.4 75.6±12.0 71.3±9.3 0.185 0.854 99.5±0.9 99.6±0.8 99.4±0.9 99.5±0.7 99.6±0.7 0.308 0.759 16.9±2.7 16.6±3.2 16.5±2.2 17.1±1.8 17.6±2.4 0.384 0.702 30 92.3±8.7 87.8±11.3 85.4±7.8 84.4±7.9 85.5±7.9 0.405 0.687 77.2±15.1 76.5±11.9 76.5±9.6 74.9±11.1 72.3±8.5 0.475 0.636 99.3±0.9 99.7±0.8 99.3±0.7 99.3±0.8 99.5±0.8 0.715 0.478 16.6±1.9 15.9±3.1 16.6±1.9 16.9±2.1 17.9±1.1 1.456 0.151 0.154 0.696 1.036 0.313 0.688 0.502

腹腔內(nèi)臟手術(shù)病人術(shù)后疼痛的發(fā)生率高達(dá)20%～60%，切口疼痛為主要疼痛原因，其次是內(nèi)臟痛，是多種因素共同造成的，包括神經(jīng)切斷、炎性損傷、內(nèi)臟擴(kuò)張、二氧化碳?xì)飧沟萚10]。切口痛一直被圍術(shù)期醫(yī)師廣泛重視，而內(nèi)臟痛被關(guān)注的較少，可能的原因是內(nèi)臟疼痛機(jī)制不清、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、評(píng)價(jià)缺乏可靠標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有合適的藥物治療。近年來(lái)，內(nèi)臟痛的相關(guān)研究表明，內(nèi)臟痛與κ受體相關(guān)。納布啡激動(dòng)κ受體，可能通過(guò)調(diào)節(jié)獎(jiǎng)賞系統(tǒng)抑制內(nèi)臟痛[11]。本研究中，所有病人術(shù)后均有鎮(zhèn)痛泵，所用藥物為舒芬太尼，當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重急性疼痛時(shí)，應(yīng)用20 mg納布啡靜脈推注后15 min有50%病人VAS評(píng)分將至4分以下，表明納布啡可以較好地緩解腹部大手術(shù)術(shù)后急性疼痛。傳統(tǒng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥主要作用在μ受體，對(duì)切口疼痛效果明確，但是對(duì)內(nèi)臟痛效果較差，聯(lián)合不同類(lèi)型鎮(zhèn)痛藥物比單一模式用藥效果更好。此外，納布啡部分拮抗μ受體，其效價(jià)是納諾酮1/3～1/2，與純?chǔ)淌荏w激動(dòng)型阿片藥合用，不抑制后者的鎮(zhèn)痛作用，但可以減少阿片激動(dòng)劑引起的尿潴留、呼吸抑制、瘙癢等副作用[12-13]。

疼痛是機(jī)體受到傷害性刺激產(chǎn)生的一種主觀感覺(jué)，總是伴隨情緒和生命體征的變化，嚴(yán)重疼痛常伴隨不同程度的焦慮、煩躁、高血壓、心動(dòng)過(guò)快等。多模式鎮(zhèn)痛要求在鎮(zhèn)痛的同時(shí)給予針對(duì)疼痛伴隨癥狀的治療，右美托咪定作用于α2受體，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感反射作用，是理想的疼痛輔助用藥[14]。此外，有研究表明右美托咪定可能通過(guò)AIVP-MEK/ERK-TLR-TRPV1信號(hào)通路抑制大鼠內(nèi)臟痛[15-16]。本研究中，應(yīng)用納布啡同時(shí)給予右美托咪定鎮(zhèn)靜治療15 min時(shí)90%病人疼痛VAS評(píng)分將至4分以下，30 min時(shí)93.33%病人處于安靜狀態(tài)（Ramsay為2～4分），說(shuō)明病人在鎮(zhèn)痛獲得良好控制的同時(shí)焦慮緊張情況也明顯被緩解，與對(duì)照組相比優(yōu)勢(shì)明顯。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于VAS評(píng)分＞4分病人，通過(guò)聯(lián)合右美托咪定治療后1 h和2 h累計(jì)舒芬太尼用量，YN組明顯小于對(duì)照組。右美托咪定不僅減少即刻鎮(zhèn)痛藥物的用量，也減少病人后續(xù)鎮(zhèn)痛藥物[17]。通過(guò)VAS評(píng)分以及病人舒適度BCS評(píng)分比較表明，對(duì)AICU大手術(shù)病人適度鎮(zhèn)靜，可以明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，提高了病人舒適度和病人滿意度[18-19]。

當(dāng)然，本研究是單中心小樣本研究，選擇的病人為上腹部大手術(shù)，研究結(jié)果的應(yīng)用范圍有局限性，在有條件的情況下需要進(jìn)一步深入研究。

總之，右美托咪定復(fù)合納布啡應(yīng)用于上腹部?jī)?nèi)臟大手術(shù)術(shù)后AICU病人急性疼痛治療，效果確切，明顯優(yōu)于單純應(yīng)有納布啡，提高了病人舒適度和滿意度。