王海巖，尤志雯，壽 毅，孟慶元，陳慧倩，趙 軍

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200120

腹膜病變可以由多種疾病引起，影像學(xué)表現(xiàn)相對復(fù)雜，臨床常規(guī)檢查及影像學(xué)檢查對其病因及良惡性的診斷價(jià)值有限，活檢病理是最快速、有效的明確診斷的方法。目前臨床常用的活檢病理方法有超聲、CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，腹腔鏡下腹膜活檢，腹部小切口活檢等。近年來，CT 引導(dǎo)下穿刺活檢已逐漸成為一種成熟且臨床應(yīng)用廣泛的技術(shù)。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層/X 線計(jì)算機(jī)體層攝影（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）不僅可以對病變進(jìn)行全身的評估，而且可以很直觀地呈現(xiàn)出腹膜病變代謝最活躍的部位。PET/CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮腹膜穿刺活檢為穿刺部位選擇提供了可靠的依據(jù)，提高了活檢的準(zhǔn)確性[1-2]。本研究回顧性分析行18F-氟脫氧葡萄糖（18F-flurodeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮腹膜穿刺活檢的10 例患者的病例資料，探討該方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2017 年12 月—2018 年12 月在同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院住院的10 例患者的病例資料，其中男4 例，女6例，年齡45 ～74 歲。病例入組標(biāo)準(zhǔn)：①腹膜實(shí)性增厚伴18F-FDG 代謝增高。②無明確原發(fā)灶，腹膜增厚為唯一影像學(xué)可顯示病變；或腹膜增厚與原發(fā)病灶18F-FDG 代謝水平相仿，但原發(fā)灶取病理標(biāo)本風(fēng)險(xiǎn)較大或過程復(fù)雜，如需行外科手術(shù)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在不能糾正的凝血功能異常。②缺乏安全的穿刺路徑。③大量腹水患者（如果能配合術(shù)后穿刺處高位并耐受局部加壓包扎，則為相對禁忌證）。

體檢發(fā)現(xiàn)糖類抗原-125（carbohydrate antigen 125，CA-125）增高2 例，胸部CT 檢查見腹膜增厚1 例，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹水7 例。所有患者均空腹6 h 以上，靜脈注射18F-FDG 5.55 ～6.66 MBq/kg，安靜休息并充分水化1 h 后行18F-FDG PET/CT 檢查；圖像顯示腹膜餅狀增厚或結(jié)節(jié)狀增厚，伴有18F-FDG 代謝異常增高；排除穿刺禁忌證后，行PET/CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮腹膜穿刺活檢。所有病例均隨訪其治療方法及轉(zhuǎn)歸。

1.2 儀器與設(shè)備

PET/CT 檢查儀器為聯(lián)影PET/CT（uMI 510，上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司）。圖像為3D 方式采集數(shù)據(jù)，2 ～3 min/床， 有序子集期望值最大化（OSEM）重建圖像。采用標(biāo)準(zhǔn)攝取最大值（SUVmax）≥2.5 為陽性高代謝區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。腹膜穿刺活檢使用聯(lián)影PET/CT（uMI 510）中的16 層CT 掃描，掃描參數(shù)包括管電壓100 kV、管電流80 mA、層厚5 mm、螺距1.062 5。采用美國BARD 公司生產(chǎn)的活檢針、活檢槍（16G 或18G），取材長度16 ～22 mm。

1.3 穿刺前準(zhǔn)備

患者術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查，與患者或其家屬簽署手術(shù)知情同意書，告知患者手術(shù)過程并行呼吸屏氣訓(xùn)練，取得患者充分理解及配合。

1.4 穿刺方法

患者首先行18F-FDG PET/CT 檢查，對病變進(jìn)行全身評估后，選取腹膜病變18F-FDG 代謝活性最高的部位作為擬取活檢的靶區(qū)。

根據(jù)病灶位置和大小選擇合適體位，在預(yù)選出的穿刺區(qū)固定金屬定位器，再次行CT 掃描，以金屬定位線與擬穿刺層面的交叉點(diǎn)為最佳穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)穿刺路徑（一般選擇距離腹膜病變最短且避開腹腔內(nèi)血管、腸管的路徑），計(jì)算進(jìn)針角度、深度。以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒、鋪洞巾，2%利多卡因5 mL 逐層麻醉至腹膜，麻醉滿意后應(yīng)用16G 或18G 同軸穿刺針從選定穿刺點(diǎn)，按照既定角度、路徑、深度進(jìn)針，再次行CT 掃描確定穿刺針是否到目標(biāo)靶區(qū)。如穿刺位置不理想，可以根據(jù)CT 掃描調(diào)整直至到達(dá)目前靶區(qū)。拔出同軸針芯置換活檢槍取材。每例患者常規(guī)取材2 ～3 條，標(biāo)本經(jīng)10%甲醛溶液固定后送檢病理。穿刺完成后，傷口按壓包扎，復(fù)查局部CT，觀察有無出血、氣腹等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 穿刺活檢手術(shù)完成情況

10 例患者均順利完成腹膜穿刺活檢手術(shù)。所有病例均一次性穿刺取材成功，并獲得病理診斷。10 例18F-FDG PET/CT 引導(dǎo)下腹膜穿刺活檢病例臨床資料及轉(zhuǎn)歸情況見表1。根據(jù)PET/CT 圖像選定穿刺靶區(qū)，其中大網(wǎng)膜6 例、肝周腹膜2 例、腸系膜1 例、右側(cè)結(jié)腸膀胱腹膜1 例。穿刺病理結(jié)果顯示：彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤3 例，腹膜轉(zhuǎn)移癌4 例，腹膜假黏液瘤、結(jié)核和炎癥各1 例。穿刺活檢準(zhǔn)確率為100%。除1 例高齡患者未行治療，其余9 例均進(jìn)行了疾病的對癥治療。隨訪至2019 年12 月，5 例患者死亡，生存期為2 ～16 個月，其余5 例患者臨床評價(jià)為完全緩解。圖1 為2 例典型病例的PET/CT 圖像及穿刺活檢路徑。

表1 10 例18F-FDG PET/CT 引導(dǎo)下腹膜穿刺活檢病例臨床資料及轉(zhuǎn)歸Tab 1 Clinical data of 10 cases of 18F-FDG PET/CT guided peritoneal biopsy

圖1 2 例典型病例的PET/CT 圖像及穿刺活檢路徑Fig 1 PET/CT findings and biopsy routes of two typical cases

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

本組病例術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥?；顧z時患者感到疼痛，但均能耐受，數(shù)小時后自行緩解。1 例患者因大量腹水，穿刺術(shù)后囑患者半臥位12 ～24 h，無腹水滲漏發(fā)生。

2.3 治療方案的選擇

本組3 例淋巴瘤病例，在獲得明確病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果后，行化學(xué)治療（化療）；2 例卵巢癌，其中1 例先行腫瘤減滅術(shù)后再行化療，1 例行化療；2 例肝臟腫瘤，其中1 例行化療結(jié)合肝臟介入治療，1 例因患者高齡行內(nèi)科保守治療；1 例腹膜假黏液瘤先經(jīng)腹腔鏡行腫瘤減滅術(shù)，再行腹腔灌注化療；1 例腹膜結(jié)核患者轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院接受抗結(jié)核治療；1 例腹膜炎癥患者，對癥抗炎后痊愈出院。

3 討論

腹膜是由豐富的脂肪、血管、淋巴結(jié)及結(jié)締組織組成，具有吸收和保護(hù)功能，感染性、炎癥性、腫瘤性和創(chuàng)傷性等疾病常累及腹膜[3]。單純的影像學(xué)檢查對腹膜病變診斷效能有限，腹水脫落細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查方法的特異度較低，因此明確病理診斷對指導(dǎo)治療有重要意義。隨著免疫組織化學(xué)方法的廣泛應(yīng)用，通過免疫組織化學(xué)分析可以辨別組織來源，這對病理活檢取材來說是一個概念上的飛躍，可以根據(jù)病變選擇最安全、最簡便的部位取材，而不是局限于原發(fā)部位。

本組1 例淋巴瘤、1 例卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移、1 例腹膜假黏液瘤、1 例腹膜炎癥患者中，腹膜增厚是唯一可見的病變，這時能夠通過腹膜活檢獲得病理診斷尤為重要；但是，準(zhǔn)確選擇腹膜活檢的部位是診斷的關(guān)鍵。18F-FDG PET/CT 全身顯像，可以直觀顯示18F-FDG 代謝增高的腹膜增厚區(qū)域，從而準(zhǔn)確指導(dǎo)腹膜活檢的部位。以往常行腹腔鏡檢查，直視下見腹膜表面成簇或散在分布的結(jié)節(jié)，活檢確診率較高；但該技術(shù)需在手術(shù)室進(jìn)行，手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用高，且需全身靜脈麻醉，手術(shù)時間長，不易被患者接受。超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺腹膜活檢可對穿刺全過程進(jìn)行實(shí)時動態(tài)監(jiān)視，可避免損傷重要臟器及血管；但對結(jié)節(jié)樣增厚或者較深位置的腹膜，超聲檢查容易受腸氣干擾，難以區(qū)分腹膜與腸管，在臨床應(yīng)用中具有一定局限性。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢被廣泛認(rèn)為是一種安全、簡便的診斷方法[4-5]。本組4 例患者在結(jié)束PET/CT檢查后，同機(jī)對PET/CT 融合圖像顯示的腹膜病變?nèi)〔?，操作方便、定位?zhǔn)確[6-7]，獲得了確切的病理診斷結(jié)果。

對于淋巴瘤患者的確診，傳統(tǒng)首選淺表淋巴結(jié)切除標(biāo)本病理活檢。本組2 例淋巴瘤病例，PET/CT 全身顯像均未見明顯淺表淋巴結(jié)18F-FDG 代謝增高，僅表現(xiàn)為腹膜增厚及腹腔、腹膜后腫大淋巴結(jié)18F-FDG 代謝增高。從18F-FDG 代謝水平來看，腹膜病變的SUVmax值與腹腔、腹膜后淋巴結(jié)病變SUVmax值相當(dāng)，甚至有些部位SUVmax值高于淋巴結(jié)病變；從操作角度來說，腹腔或腹膜后淋巴結(jié)相對位置較深，腹腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，此時的腹膜病變相對表淺，解剖結(jié)構(gòu)簡單，更容易獲得病理標(biāo)本。

本組有2 例肝臟來源的惡性腫瘤。眾所周知，肝臟穿刺是臨床應(yīng)用比較成熟的技術(shù)[8]。但本組2 例中，其中1 例肝樣腺癌，PET/CT 顯示以肝包膜、右側(cè)胸壁及胸膜增厚為主，此時的病變不能確定是肝臟原發(fā)，所以選擇病灶最明顯、18F-FDG 代謝最高的位置取材。另1 例肝臟腫瘤，PET/CT 示肝左葉軟組織腫塊，由于肝左葉體積相對較小，腫塊占據(jù)整個肝左葉，腫塊中央?yún)^(qū)壞死，無腫瘤活性組織可以取材，周邊18F-FDG 代謝異常增高區(qū)鄰近肝包膜，穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，有肝包膜損傷、肝瘺、肝門部血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；另外，肝左葉周圍大量積液，穿刺術(shù)后腹水滲漏、腹腔種植的風(fēng)險(xiǎn)增高；肝左葉周邊腹膜絮狀增厚，18F-FDG 代謝增高，影像學(xué)上可以明確為肝腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移；比較肝臟病變和腹膜病變，選擇腹膜取材更安全、更簡便，且PET/CT 明確顯示了18F-FDG 代謝的高活性區(qū)，保證了取材的準(zhǔn)確性。

卵巢癌的病理診斷通常依據(jù)手術(shù)病理、腹水病理、腹腔鏡探查活檢、婦科后穹隆穿刺等。本組1 例病例PET/CT 除可見雙側(cè)附件區(qū)占位外，大網(wǎng)膜廣泛餅狀增厚，全身廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；此時，PET/CT 一站式操作，在完成PET/CT 檢查后立刻行腹膜穿刺病理活檢，可以極大地縮短診斷周期，簡化患者的門診就診流程及降低門診費(fèi)用，具有良好的臨床價(jià)值和社會價(jià)值。

另外，腹膜病變形態(tài)多樣、位置各異，應(yīng)根據(jù)病變的解剖位置和18F-FDG 代謝活性設(shè)計(jì)相應(yīng)的穿刺路徑。首先，選擇穿刺靶區(qū)時，應(yīng)該根據(jù)18F-FDG 代謝活性程度，選擇最高臨床分期的病灶進(jìn)行活檢[9]。穿刺路徑應(yīng)該避開大血管和重要臟器[10]。腹部最常見的穿刺路徑遮擋為腸管，如果不能避開腸管，應(yīng)在穿透腹膜后改用鈍頭針芯，緩慢進(jìn)針，可以推擠開穿刺路徑上的腸管。另外，對于腹膜病變，多數(shù)患者伴大量腹水，有穿刺后腹水滲漏的報(bào)道[8]。對于這類患者，應(yīng)該選擇合適的穿刺時期，穿透腹壁肌肉鄰近腹膜時，可以參照胸腔穿刺的方法，囑患者呼吸配合，確保腹壁與腹膜穿刺點(diǎn)不在一條直線上；術(shù)后，可以囑患者體位配合，如半臥位或側(cè)臥位等；另外，考慮到腹壁脂肪層較薄、常規(guī)無菌紗布密封性能低，可以使用彈力繃帶繞腹壁1 周或固定加壓24 h 以降低滲漏概率。

本研究是一項(xiàng)回顧性研究，樣本量較小，但本組病理類型涵蓋較多，相對而言具有一定的代表意義。我們認(rèn)為，對于腹膜增厚患者，18F-FDG PET/CT 引導(dǎo)下穿刺活檢具有取材準(zhǔn)確、安全、快速、微創(chuàng)、有效、可重復(fù)的特點(diǎn)，能為臨床直接提供可靠的病理學(xué)依據(jù)，實(shí)現(xiàn)疾病精準(zhǔn)病理診斷的一站式服務(wù)，對疾病的進(jìn)一步診療具有指導(dǎo)價(jià)值。

參·考·文·獻(xiàn)

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