謝巧

【摘要】

目的：比較經(jīng)鼻高流量氧療與無創(chuàng)呼吸機(jī)治療I型呼衰患者臨床療效及護(hù)理觀察。方法：選取2017年7月-2019年8月期間至我院急診治療的輕中度I型呼衰患者98例隨機(jī)分為對照組及觀察組，其中對照組（49例）接受無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，觀察組（49例）接受經(jīng)鼻高流量氧療，評價(jià)治療前和治療后2h臨床效果及血?dú)庵笜?biāo)改善情況、患者舒適度評分。結(jié)果：觀察組及對照組患者治療后SpO2、PaO2均明顯升高，心率、呼吸頻率下降，觀察組治療有效率稍低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（81.63%：85.71%，X2=0.299，P >0.05）、兩組在Sp02（94.2±2.8：95.5±2.4）%、PaO2（89.9±9.6：98.4±12.1）mmHg、PaCO2（34.9±3.9：33.5±4.5）mmHg水平上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但觀察組舒適度評分明顯優(yōu)于對照組（2.5±1.5：4.6±2.4，P<0.05）。結(jié)論：高流量給氧治療可明顯改善I型呼衰患者的臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)，舒適性較無創(chuàng)呼吸機(jī)更佳。

【關(guān)鍵詞】高流量氧療;無創(chuàng)呼吸機(jī);I型呼衰;臨床療效

【中圖分類號(hào)】 R151.4+1 ? ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B ? ? 【文章編號(hào)】2095-6851（2020）06-092-01

呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。I型呼吸衰竭為單純氧分壓降低（<60mmHg）不伴有二氧化碳儲(chǔ)留。無創(chuàng)呼吸機(jī)治療是臨床干預(yù)治療呼吸衰竭的常用方法，其在改善患者血氧飽和度及平衡血液二氧化碳濃度中有積極作用，可降低患者氣管插管率和住院死亡率[1]。經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）作為一種無創(chuàng)呼吸支持形式，能迅速地糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)，已經(jīng)逐漸成為部分替代無創(chuàng)通氣或傳統(tǒng)氧療的治療措施。國外調(diào)查表明，美國高達(dá)77%的醫(yī)院在使用 HFNC，澳大利亞和新西蘭應(yīng)用 HFNC的醫(yī)療單位高達(dá) 63%[2]，但在國內(nèi)醫(yī)院應(yīng)用相對較少。本研究納入自2017年7月-2019年8月期間至我院急診治療的輕中度I型呼衰患者98例，為部分患者施以經(jīng)鼻高流量給氧取得理想的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.1 研究方法

選取2017年7月-2019年8月期間至我院住院治療的輕中度I型呼衰患者98例，進(jìn)行隨機(jī)非盲法分組。所有患者入院后均行常規(guī)綜合性治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合I型呼吸衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，②氧合指數(shù)PaO2/FiO2≥100，③知情同意，④血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神科病癥，②患者或其家屬不同意參與，③病情進(jìn)展血氧飽和度難以維持，④中途退出。本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)審批下進(jìn)行。入選患者的基礎(chǔ)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件程序SSPS 22.0處理，數(shù)據(jù)對比可見P>0.05，即數(shù)據(jù)具有可比性。

對照組患者接受無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù);選用無創(chuàng)呼吸機(jī)（ResMed），呼吸方式為： 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），初始輔助壓力為4 cmH2O，可根據(jù)患者情況調(diào)整至10 cmH2O，治療期間可根據(jù)患者情況調(diào)整至15 cmH2O;初始氧濃度為60% ，治療期間根據(jù)患者情況逐漸上調(diào)或下調(diào)，保證患者SpO2≥92%。

觀察組（49例）給予高流量給氧干預(yù)：選用德爾格呼吸機(jī)（Drager）高流流量氧療模式，初始溫度設(shè)置為37℃，流速設(shè)定為40L/min，氧濃度設(shè)定為60%，可根據(jù)患者情況逐漸上調(diào)或下調(diào)流速及吸氧濃度，保證患者SpO2≥92%，至通過鼻塞將加溫加濕達(dá)到預(yù)定要求的高流量呼吸氣體輸送給患者。

1.2 評估項(xiàng)目

臨床療效：顯效（臨床癥狀消失，呼吸頻率及血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)至正常水平），有效（臨床癥狀改善，呼吸頻率及血?dú)庵笜?biāo)均有所改善），無效（上述指標(biāo)均無改善甚至加重）。治療有效率為顯效與有效人數(shù)占比之和。

血?dú)庵笜?biāo)：評價(jià)干預(yù)后兩組患者的Sp02、PaO2、PaCO2等指標(biāo)。

患者舒適度：采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS），讓病人在一條標(biāo)有0-10cm刻度的直尺上標(biāo)出能代表自己舒適程度的相應(yīng)位置為其評分，0-2分表示舒適，3-4分表示輕度不舒適，5-6表示中度不舒適，7分以上表示重度及以上不舒適。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件程序SPSS 22.0處理此次研究數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)資料（如臨床治療有效率等）由卡方檢測，輸出顯示為率（%）;平均年齡、呼吸頻率、血?dú)庵笜?biāo)等計(jì)量資料使用t檢測以及（x±s）的形式描述，P<0.05說明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

兩組患者在性別、年齡、入組時(shí)的心率、呼吸頻率、SpO2等方面比較無顯著差異（P>0.05），見表1

2.2 臨床療效對比?

觀察組治療有效率稍低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（81.63%：85.71%，X2=0.299，P >0.05），見表2

? 2.3 兩組血?dú)庵笜?biāo)及舒適評分對比，見表3

3 討論

3.1 I型呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是常見危急重癥，患者預(yù)后較差、病死率較高。I型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭，為急性呼吸衰竭患者中常見類型，其主要見于肺換氣障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈分流）疾病，如肺部廣泛炎癥、間質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞、心源性肺水腫，血液系統(tǒng)疾病等。

經(jīng)鼻高流量氧療作為一種無創(chuàng)呼吸支持形式，其適應(yīng)癥及禁忌癥尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為中重度通氣功能障礙患者不宜使用[3]， 新型冠狀病毒肺炎患者經(jīng)鼻高流量氧療使用管理專家共識(shí)[4]中亦提出HFNC禁忌證包括：重度的低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2 <100 mm Hg），嚴(yán)重的通氣功能障礙（PaCO2> 45 mm Hg 并且 pH<7.25。

基于以上，本研究患者選取均為輕中度I型呼吸衰竭患者。

3.2 高流量氧療 經(jīng)鼻高流量氧療（High-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是通過無需密封的鼻塞導(dǎo)管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式，其能迅速地改善氧。且其加溫、加濕功能可以保護(hù)氣道黏膜，增強(qiáng)黏膜纖毛的清理能力，可有效預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥。經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入高流量氣流還可通過增加功能殘氣量來增加整體區(qū)域性呼氣末肺阻抗。其主要適癥包括：急性低氧性呼吸衰竭患者、外科手術(shù)后患者、呼吸衰竭未行氣管插管患者、免疫抑制患者、心功能不全患者等。HFNC優(yōu)點(diǎn)是可以提供低水平的呼吸末正壓效應(yīng)、沖刷生理死腔、維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能和降低患者上氣道阻力和呼吸功[5]，作為一種新的氧療方式，能有效改善氧合，減少有創(chuàng)以及無創(chuàng)機(jī)械通氣概率，并通過加溫、濕化裝置使氣體達(dá)到人體最適宜的溫、濕度，提高舒適性。有研究認(rèn)為對于輕中度的低氧血癥的患者，可以首選高流量呼吸濕化治療儀進(jìn)行治療[6]。國外一項(xiàng)大樣本多中心隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)雙相氣道正壓通氣（BiPAP）與 HFNC 在改善心胸外科術(shù)后拔管后Ⅰ型呼吸衰患者氧合及病死率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是在治療24 h后，BiPAP 組容易發(fā)生皮膚壓瘡等并發(fā)癥，而HFNC 的耐受性較好，因此HFNC 可以作為心臟外科術(shù)后患者拔管后的有效序貫治療措施[7]。

3.3 無創(chuàng)呼吸機(jī) 無創(chuàng)呼吸機(jī)又稱持續(xù)氣道正壓通氣機(jī)，其在我國臨床上的應(yīng)用逐漸廣泛。持續(xù)氣道正壓通氣可有效穩(wěn)定患者的血氧飽和度、血液二氧化碳濃度、交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)張力，使患者的胸內(nèi)負(fù)壓達(dá)到正常水平。其應(yīng)用作為主要適用于輕中-度呼吸衰竭，可作為AECOPD通氣治療的首選方式，無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用于ACPE患者，能夠緩解呼吸困難，提高氧合，降低氣管插管率及病死率[8]。無創(chuàng)正壓通氣作為目前最廣泛使用的無創(chuàng)通氣方式，但也有其缺點(diǎn)，包括：缺乏對氣道的控制;氣道通路難以密閉（漏氣、胃脹氣），口咽干燥，排痰障礙;呼吸面罩還可導(dǎo)致面部壓傷、恐懼（幽閉癥）等。

3.4 研究結(jié)果分析

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組及對照組患者SpO2、PaO2均明顯升高，心率、呼吸頻率下降，觀察組治療有效率稍低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組在SpO2、PaO2、PaCO2水平上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但觀察組舒適度評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。表明經(jīng)鼻高流量氧療在改善I型呼吸衰竭患者臨床癥狀上與無創(chuàng)呼吸機(jī)相當(dāng)，舒適性方面HFNC更佳。

綜上所述，高流量氧療可明顯改善I型呼衰患者的臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)，舒適性更佳。

參考文獻(xiàn)：

[1] 姚智聰， 黃禮治與榮福， 無創(chuàng)通氣對急性呼吸衰竭成人患者插管率及住院死亡率的影響：一項(xiàng)基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2019. 16（09）： 第5-10頁.

[2] 苗麗梅， 經(jīng)鼻高流量氧療在臨床中的應(yīng)用. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2017. 4（30）： 第5932-5933頁.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)危重癥醫(yī)學(xué)工作委員會(huì)， 成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí). 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2019. 42（2）： 第83-91頁.

[4] 倪忠等， 新型冠狀病毒肺炎患者經(jīng)鼻高流量氧療使用管理專家共識(shí). 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志， 2020. 19（02）： 第110-115頁.

[5] 李正東與詹慶元， 經(jīng)鼻高流量氧療. 中國臨床新醫(yī)學(xué)， 2019. 12（01）： 第5-9頁.

[6] 梁秀， 賈銀華與張朝暉， 高流量呼吸濕化治療儀在呼吸科的應(yīng)用與護(hù)理. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志， 2018. 2（17）： 第111-112頁.

[7] Stephan， F.， et al.， High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic Patients After Cardiothoracic Surgery： A Randomized Clinical Trial. JAMA， 2015. 313（23）： p. 2331-9.