陳月香，吳文君*，史珣瑜，徐 燕

（常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷（Medical adhesive-related skin injury, MARSI）是指揭去醫(yī)用粘膠劑后皮膚出現(xiàn)紅斑或者其他皮膚異常（包括但不僅限于水皰、大皰、撕裂、浸漬）持續(xù)30 min以上或者更長(zhǎng)時(shí)間[1]。由于彈力膠布的粘性、張力，患者對(duì)膠布過(guò)敏，術(shù)后撕除手法不當(dāng)?shù)仍颍斐蒑ARSI的發(fā)生，增加了患者術(shù)后痛苦，降低患者滿(mǎn)意度?！?P”管理模式是一種兼具“預(yù)測(cè)（Predict）”、“預(yù)防（Prevent）”、“參與（Participate）”以及“個(gè)體化（Personal）”四大要素的新型護(hù)理模式，具有前瞻性，可有效預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量[2]。2018年6-8月我院心內(nèi)科對(duì)心臟介入術(shù)使用彈力膠布引起MARSI的發(fā)生進(jìn)行了現(xiàn)狀調(diào)查和分析，結(jié)果顯示MARSI發(fā)生情況不容樂(lè)觀，我科應(yīng)用 “4P”管理模式進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

行心臟介入術(shù)穿刺大血管如股動(dòng)脈、股靜脈、鎖骨下靜脈等，術(shù)后使用彈力膠布加壓包扎，包扎前患者包扎周?chē)つw完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息資料不全；術(shù)后24h膠布拆除因出血重新加壓包扎者。對(duì)照組：2018年6月-8月行心臟介入術(shù)后使用彈力膠布加壓包扎的患者163例，其中射頻消融術(shù) 114例，心臟起搏器植入術(shù)38 例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈途徑穿刺者5例，先天性心臟病介入封堵術(shù)4例，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）2例；男68例（41.7%），女95例（58.3%），年齡24-82 歲，平均（62.63±11.12）歲。觀察組：2018年9月-11月行心臟介入術(shù)后使用彈力膠布加壓包扎的患者156例，其中射頻消融術(shù)112例，心臟起搏器植入術(shù)39例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈途徑穿刺者3例，先天性心臟病介入封堵術(shù)1例，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）1例；男69例（44.2%），女87例（55.8%），年齡26-85 歲，平均（63.22±10.87）歲，兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施心臟介入術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組

通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)， 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上， 運(yùn)用“4P”管理模式。

（1） 1P預(yù)測(cè)： 查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，制定危險(xiǎn)因素評(píng)估表，全面評(píng)估患者，包括年齡、性別、診斷、高危疾病、用藥情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)區(qū)皮膚狀態(tài)、是否過(guò)敏體質(zhì)等，識(shí)別高危人群。（2）2P預(yù)防：針對(duì)患者現(xiàn)存及潛在問(wèn)題提前制定相應(yīng)預(yù)防措施。①術(shù)前皮膚管理：對(duì)手術(shù)區(qū)域皮膚重點(diǎn)管理，行起搏器植入術(shù)患者，避免手術(shù)區(qū)域粘貼電極片；避免過(guò)冷或過(guò)熱的水擦身或洗澡，不用刺激性護(hù)膚品；病情許可情況下適當(dāng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚抵抗力；避免皮膚干燥，避免汗液、尿液等浸漬，避免摩擦。②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：對(duì)年老消瘦，食欲差及營(yíng)養(yǎng)狀況差者，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抗拉能力。（3）3P參與：醫(yī)護(hù)共同參與風(fēng)險(xiǎn)控制。①培訓(xùn)MARSI相關(guān)理論知識(shí)，案例分析，提高醫(yī)護(hù)人員重視度；②共同制定預(yù)防措施，制定彈力膠布加壓包扎使用及護(hù)理流程規(guī)范；③共同解決患者術(shù)后制動(dòng)出現(xiàn)的不適，及時(shí)處理皮膚損傷。（4）4P個(gè)體化： ①對(duì)高?；颊?，彈力膠布包扎前，于膠布接觸皮膚處涂抹3M無(wú)痛液體敷料[3]；②采用局部松解彈力膠布法包扎，以減少?gòu)椓δz布兩端皮膚的受力點(diǎn)來(lái)降低粘貼張力：即加壓包扎后，將彈力繃帶兩端各松解2-3cm[4]；③制動(dòng)期間護(hù)理：加強(qiáng)穿刺部位觀察，減少污染物刺激皮膚；指導(dǎo)患者咳嗽、打噴嚏、用力排便時(shí)用手緊壓穿刺口，對(duì)抗突然增加的皮膚側(cè)壓力；加強(qiáng)心理護(hù)理；制動(dòng)解除后床上活動(dòng)避免過(guò)度屈曲或背伸術(shù)側(cè)下肢，避免抬高上肢，以免繃帶與皮膚之間的張力驟升驟降；及時(shí)解除制動(dòng)及撤除膠布。④規(guī)范撕除手法：一手按住膠布粘貼處皮膚，小心揭起膠布一角，動(dòng)作輕柔，180°撕除。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）術(shù)后彈力膠布引起MARSI發(fā)生率：根據(jù)國(guó)際接觸性皮炎組標(biāo)準(zhǔn)[ 5]：皮膚完整，無(wú)反應(yīng)為陰性；僅有輕度紅斑為弱陽(yáng)性；有紅斑、浸潤(rùn)、微量丘疹為強(qiáng)陽(yáng)性；有紅斑，明顯浸潤(rùn)，丘疹、水皰、皮膚破潰為極強(qiáng)陽(yáng)性。MARSI發(fā)生率=MARSI陽(yáng)性例數(shù)/調(diào)查患者數(shù)×100%；

（2）術(shù)后患者滿(mǎn)意度：分為滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意率=滿(mǎn)意人數(shù)/調(diào)查患者數(shù)×100%

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

應(yīng)用SPSSl8.0進(jìn)行分析，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)或x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者M(jìn)ARSI發(fā)生情況比較

觀察組MARSI發(fā)生率為20.5%，對(duì)照組MARSI發(fā)生率為35.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 改進(jìn)前后心臟介入術(shù)后彈力膠布引起MARSI發(fā)生率比較

2.2 兩組患者滿(mǎn)意度情況比較

觀察組滿(mǎn)意率為76.3%，對(duì)照組為53.4%，兩組比較兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 改進(jìn)前后患者滿(mǎn)意度比較

3 討 論

心臟介入術(shù)因穿刺大血管，術(shù)后傷口需使用彈力膠布加壓包扎防止穿刺傷口出血，MARSI發(fā)生率較高，增加了患者術(shù)后疼痛感，降低術(shù)后滿(mǎn)意度，嚴(yán)重者甚至影響術(shù)后傷口的愈合。“4P”醫(yī)學(xué)模式概念最早由生物學(xué)家Lory-Hood首次提出[6]，強(qiáng)調(diào)人的主動(dòng)性與參與性，同時(shí)重視個(gè)體化的差異性，逐漸被運(yùn)用到一些慢性病管理及危重癥風(fēng)險(xiǎn)管理上并取得一定效果。

本研究通過(guò)實(shí)施“4P”管理模式，顯著降低了心臟介入術(shù)后彈力膠布引起MARSI的發(fā)生，并提升了患者術(shù)后滿(mǎn)意度。由于傳統(tǒng)護(hù)理模式比較被動(dòng)處理MARSI發(fā)生，患者術(shù)后發(fā)生MARSI，不僅增加了額外痛苦，也引起對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任與抱怨，影響了對(duì)術(shù)后效果的滿(mǎn)意度。本課題組在前期調(diào)查分析的基礎(chǔ)上通過(guò)引進(jìn)“4P”管理模式，首先通過(guò)全面評(píng)估，篩選出了MARSI高危人群，針對(duì)現(xiàn)存主要問(wèn)題，術(shù)前采取預(yù)防性護(hù)理措施，如皮膚管理，營(yíng)養(yǎng)管理，一定程度降低了MARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。彈力膠布的包扎與撕除與醫(yī)生操作手法息息相關(guān)，但往往他們對(duì)術(shù)后皮膚損傷并不關(guān)注，因此我們要求醫(yī)生共同參與風(fēng)險(xiǎn)控制，制定個(gè)體化干預(yù)措施。通過(guò)實(shí)施一系列措施，將預(yù)測(cè)、預(yù)防、醫(yī)護(hù)共同參與風(fēng)險(xiǎn)控制以及對(duì)患者采取個(gè)性化預(yù)防措施有機(jī)結(jié)合，達(dá)到了一定預(yù)期效果。術(shù)后 MARSI的發(fā)生由35.0%降到20.5%（P＜0.01），滿(mǎn)意度由53.4%提升到了76.3%。

綜上所述，“4P”管理模式能降低心臟介入術(shù)后由彈力膠布引起MARSI的發(fā)生，提高患者術(shù)后滿(mǎn)意度。本研究為將“4P”管理模式進(jìn)一步推廣至臨床護(hù)理質(zhì)量管理，控制臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提供了一定的參考價(jià)值，期待今后進(jìn)一步研究。