王連城 游文江 劉利娜 付善民 王蕾

正畸治療中托槽定位決定著牙齒的最終位置，故托槽粘接的精確性是決定正畸療效的關(guān)鍵步驟。傳統(tǒng)的在患者口內(nèi)直接定位粘接托槽的方式存在一定的局限性，如托槽定位精準(zhǔn)性相對(duì)較差、椅旁操作時(shí)間長(zhǎng)、不同醫(yī)生之間的托槽定位差異性大等[1-2]，尤其是對(duì)于舌側(cè)矯治來(lái)說(shuō)，牙齒解剖形態(tài)差異大，使得托槽精準(zhǔn)定位更為困難。間接粘接技術(shù)的出現(xiàn)雖然一定程度上解決了這一難題，但對(duì)于舌側(cè)正畸來(lái)說(shuō)，僅僅轉(zhuǎn)移托槽是不夠的。最近新出現(xiàn)的一種舌側(cè)托槽及其全轉(zhuǎn)移方法(陳啟鋒專利：ZL201610048837.2)，能夠在間接粘接過(guò)程中，同時(shí)將托槽、弓絲、結(jié)扎絲、橡皮結(jié)扎圈等一齊完成轉(zhuǎn)移[3]。本文就旨在研究這種全轉(zhuǎn)移間接粘接技術(shù)并通過(guò)數(shù)字化掃描得到的模型探究該技術(shù)轉(zhuǎn)移托槽的精確性， 為臨床操作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.2 研究方法

1.2.1 工作模型的制作 對(duì)選取的患者采用硅橡膠取印模，灌超硬石膏模型(圖 1)。

1.2.2 托槽選擇 根據(jù)治療設(shè)計(jì)選擇帶有連接桿的舌側(cè)活動(dòng)翼托槽和舌面管(陳啟鋒舌側(cè)活動(dòng)翼專利：ZL200910204707.3)(圖 2)。

1.2.3 托槽定位和制作轉(zhuǎn)移托盤(pán) 將托槽和舌面管在石膏模型上定位正確位置，并用光固化復(fù)合樹(shù)脂材料在咬合面將托槽和舌面管的連接桿包裹固定，固化后，使其成為一個(gè)整體(圖 3)。

圖1 工作模型 圖 2 舌側(cè)活動(dòng)翼托槽模型 圖 3 托槽定位并制作轉(zhuǎn)移托盤(pán)

Fig 1 Working cast Fig 2 The rendering of lingualactive wing Fig 3 Brackets positioning and transfer tray

1.2.4 模型掃描 根據(jù)正畸醫(yī)師的設(shè)計(jì)，轉(zhuǎn)移托盤(pán)完全凝固后，在托槽和舌面管中放置弓絲，并加載適當(dāng)?shù)牧?圖 4)。使用TRIOS?口內(nèi)掃描儀(3Shape公司，丹麥)進(jìn)行模型掃描(圖 5)。

1.2.5 口內(nèi)轉(zhuǎn)移粘接 將轉(zhuǎn)移托盤(pán)正確放置到患者的牙列上試戴，確保導(dǎo)板定位良好無(wú)晃動(dòng)、托槽位置正確，取下導(dǎo)板進(jìn)行清潔處理，酸蝕牙面，涂布粘接劑，放置導(dǎo)板，使其完全就位，去除多余粘接劑后進(jìn)行光固化粘接，然后將托槽和舌面管與轉(zhuǎn)移托盤(pán)間的連接桿磨除，并按順序取下轉(zhuǎn)移托盤(pán)(圖 6)。

1.2.6 口內(nèi)掃描 粘接完成后，重新口掃(圖 7)。

1.3 測(cè)量方法

圖4 加載正畸力 圖 5 模型掃描 圖 6 粘接后的托槽和弓翼轉(zhuǎn)移到患者口內(nèi)

Fig 4 Loading orthodontics force Fig 5 Model scaning Fig 6 Brackets and arch wires after completing bonding in oral cavity

圖 7 口內(nèi)掃描

1.3.1 三維配準(zhǔn) 通過(guò)Geomagic軟件三維配準(zhǔn)，將兩次口掃的模型建立在同一坐標(biāo)系之中，以方便測(cè)量。

1.3.2 定點(diǎn) 在此坐標(biāo)系中，選取牙齒結(jié)構(gòu)的解剖標(biāo)志點(diǎn)。磨牙選擇近遠(yuǎn)中舌尖，前磨牙選擇舌尖，尖牙選擇牙尖，切牙選擇近遠(yuǎn)中切角，托槽選擇近遠(yuǎn)中轉(zhuǎn)角處。

1.3.3 測(cè)量指標(biāo) 線距測(cè)量項(xiàng)目:所有牙齒均測(cè)量托槽近遠(yuǎn)中交角到選擇的解剖標(biāo)志點(diǎn)(牙尖或切角)的距離(圖 8)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

分別測(cè)量轉(zhuǎn)移前后托槽及舌面管在石膏模型及患者口內(nèi)的線距和角度，反復(fù)測(cè)量2次，取其平均值。運(yùn)用SPSS 19.0軟件對(duì)將每個(gè)牙位上托槽粘接前后線距和角度進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05， 以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三維配準(zhǔn)結(jié)果

通過(guò)Geomagic軟件三維配準(zhǔn)，可以直觀的觀察轉(zhuǎn)移前后托槽的相對(duì)位置，對(duì)偏差較大的位置有明顯提示作用，從結(jié)果可見(jiàn)石膏模型對(duì)口內(nèi)牙齒的復(fù)制精度，以及全轉(zhuǎn)移前后托槽的位置復(fù)制精度均是比較高的(圖 10)。

圖8 線距測(cè)量項(xiàng)目 圖 9 角度測(cè)量項(xiàng)目 圖 10 三維配準(zhǔn)

Fig 8 Line measurements Fig 9 Angulation measurements Fig 10 Registration

2.2 線距測(cè)量結(jié)果

托槽設(shè)計(jì)位置和實(shí)際粘接位置線距測(cè)量差值范圍從-0.53 mm到0.49 mm，平均差值為-0.03 mm。

2.3 角度測(cè)量結(jié)果

托槽設(shè)計(jì)位置和實(shí)際粘接位置角度測(cè)量差值范圍從-3.73°到 4.05°，平均差值為0.15°。

通過(guò)t檢驗(yàn)分析可知，托槽設(shè)計(jì)位置和實(shí)際位置的線距測(cè)量差值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差為: -0.03±0.26 mm，角度差值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差為: 0.15±2.52°，所有線距測(cè)量差值均值和角度差值的均值均在95%置信區(qū)間內(nèi)，所測(cè)量項(xiàng)目粘接前后測(cè)量的數(shù)據(jù)結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表 1)。

表 1 結(jié)果

3 討 論

間接粘接技術(shù)最早由Gottlieb等[4]提出，是一種首先在模型上對(duì)托槽進(jìn)行準(zhǔn)確定位，然后制作轉(zhuǎn)移托盤(pán)將托槽轉(zhuǎn)移至口內(nèi)的托槽粘接技術(shù)。自其誕生來(lái)，就被廣泛應(yīng)用于舌側(cè)矯治中，有效縮短了醫(yī)生臨床椅旁操作時(shí)間，提高椅旁工作效率[5]。

傳統(tǒng)的間接粘接轉(zhuǎn)移托盤(pán)由透明硬膜片制成的外層托盤(pán)以及軟膜片制成的內(nèi)層托盤(pán)組成，制作較為復(fù)雜且需要特殊壓膜設(shè)備。后為簡(jiǎn)化間接粘接托盤(pán)制作程序，出現(xiàn)了用雙層硅橡膠的間接粘接托槽轉(zhuǎn)移技術(shù)[6]。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了數(shù)字化間接粘接，其通過(guò)口內(nèi)掃描獲取患者的三維的牙列模型，用計(jì)算機(jī)在三維模型上進(jìn)行虛擬托槽定位，再通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助制造技術(shù)制作轉(zhuǎn)移托盤(pán)，最后將定位好的托槽通過(guò)轉(zhuǎn)移托盤(pán)轉(zhuǎn)移至患者口內(nèi)。比較常見(jiàn)的有Suresmile系統(tǒng)(OraMetrix公司，美國(guó))[7]和OrthoRx系統(tǒng)(西安恒惠科技有限公司)[8]，基本滿足了唇側(cè)正畸臨床所需，其準(zhǔn)確性和治療效果亦得到了廣泛驗(yàn)證[9]。

但對(duì)于舌側(cè)正畸來(lái)說(shuō)，由于患者牙齒舌側(cè)解剖形態(tài)各異以及醫(yī)生視線受阻，通過(guò)正畸醫(yī)生目測(cè)來(lái)實(shí)現(xiàn)高精度的托槽粘接更為困難[10]，且費(fèi)時(shí)費(fèi)力，放置弓絲，結(jié)扎弓絲等操作難度也更大。傳統(tǒng)的間接粘接系統(tǒng)只能轉(zhuǎn)移托槽而無(wú)法轉(zhuǎn)移加載了力的弓絲[11]。

舌側(cè)全轉(zhuǎn)移系統(tǒng)的出現(xiàn)解決了這一問(wèn)題，其托槽和導(dǎo)板之間通過(guò)硬質(zhì)合金連接桿連接，可保證弓絲加載力后托槽位置基本不發(fā)生改變，進(jìn)而將托槽、舌面管、弓絲、結(jié)扎絲、結(jié)扎圈準(zhǔn)確高效的轉(zhuǎn)移粘接到患者口內(nèi)，極大的簡(jiǎn)化了治療流程，縮短了治療時(shí)間[3]。

目前， 唇側(cè)托槽粘接位置線距差值在0.5 mm以內(nèi)，前牙角度差值在2°以內(nèi)是臨床可以接受的[12-13]，否則會(huì)影響正畸過(guò)程中牙齒移動(dòng)的方向和角度，進(jìn)而牙齒的最終位置。本研究表明，采用全轉(zhuǎn)移系統(tǒng)粘接后，托槽設(shè)計(jì)位置和實(shí)際位置的線距測(cè)量差值從-0.53 mm到0.49 mm，角度測(cè)量差值從-3.73°到 4.05°。通過(guò)t檢驗(yàn)分析可知，托槽設(shè)計(jì)位置和實(shí)際位置的線距測(cè)量差值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差為: (-0.03±0.26) mm，角度差值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差為: (0.16±2.51°)，所測(cè)量項(xiàng)目粘接前后測(cè)量的數(shù)據(jù)結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，線距誤差在臨床可以接受的誤差范圍內(nèi)。角度誤差稍大，一方面是考慮到角度測(cè)量誤差更大，另一方面考慮到舌側(cè)活動(dòng)翼托槽轉(zhuǎn)矩表達(dá)設(shè)計(jì)的不同。舌側(cè)活動(dòng)翼前牙托槽可以通過(guò)后期更換不同類(lèi)型的翼，同時(shí)利用前牙托槽的輔弓管排齊牙齒和控制轉(zhuǎn)矩，達(dá)到理想的前牙整齊排列和轉(zhuǎn)矩表達(dá)?？梢哉J(rèn)為，舌側(cè)全轉(zhuǎn)移間接粘接技術(shù)在臨床上粘接托槽的位置有較高的準(zhǔn)確性。

全轉(zhuǎn)移系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)精確轉(zhuǎn)移還必須注意以下幾點(diǎn)，首先是保證工作模型的精確性，這是托槽定位以及轉(zhuǎn)移導(dǎo)板制作的的基礎(chǔ)，推薦使用硅橡膠取模；其次是可靠的口內(nèi)轉(zhuǎn)移導(dǎo)板就位，托槽間接粘接前一定要進(jìn)行口內(nèi)試戴，觀察導(dǎo)板是否能夠順利并且完全就位，并與石膏模型上的位置進(jìn)行比較，觀察有無(wú)明顯的位置改變。若有改變，應(yīng)明確是模型的問(wèn)題、導(dǎo)板的問(wèn)題還是口內(nèi)牙齒位置發(fā)生了改變，故對(duì)于拔牙患者更應(yīng)在取模制作間接粘接導(dǎo)板后盡快完成口內(nèi)粘接；最后一點(diǎn)就是，無(wú)論主弓絲的規(guī)格，全轉(zhuǎn)移系統(tǒng)中結(jié)扎皮圈產(chǎn)生的力必然引起一定的弓絲形變，盡管我們?cè)谳p度牙列擁擠患者的研究中這一改變較小，沒(méi)有顯著差異，我們?nèi)越ㄗh在全轉(zhuǎn)移系統(tǒng)中，當(dāng)牙列中重度擁擠以及前牙距離目標(biāo)弓絲距離太遠(yuǎn)時(shí)，可以先完成托槽間接粘接，然后裝載活動(dòng)翼再進(jìn)行結(jié)扎，以盡量減小結(jié)扎力對(duì)托槽位置產(chǎn)生影響。

總的來(lái)說(shuō)，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)掃描得到的三維模型比較托槽設(shè)計(jì)粘接位置和實(shí)際粘接位置的差異，發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)移前后托槽位置沒(méi)有發(fā)生顯著性變化。這些數(shù)據(jù)證明舌側(cè)全轉(zhuǎn)移技術(shù)是可以實(shí)現(xiàn)精確的托槽間接粘接的，解決了臨床實(shí)際問(wèn)題，方便了臨床操作，為探尋更高效的托槽粘接提供了一種極具創(chuàng)新意義的參考。