鄧爽 程蕓蕓 馬新芳 孫昊 米叢波

顳下頜關(guān)節(jié)是人體唯一的聯(lián)動關(guān)節(jié)，其位置、形態(tài)是正畸醫(yī)師制定治療計劃必須考慮的因素[1]。骨性Ⅰ類錯畸形臨床較為常見，但近年來國內(nèi)外有關(guān)顳下頜關(guān)節(jié)的研究多集中于牙性錯畸形與顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)系，而生長型不同所導(dǎo)致的頜骨矢狀向和垂直向畸形與顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系則少有研究[2]。以往臨床診斷常只注重矢狀向錯而忽略垂直向異常，垂直骨面型的分類不僅為顱面復(fù)合體生長方向提供線索，且直接影響治療的成功與否。

1 資料與方法

1.1 研究對象

經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2015 年1 月～2018 年12 月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔正畸科的錯畸形患者，從擁有完善影像學(xué)資料和病歷資料的患者中通過頭顱側(cè)位片篩選骨性Ⅰ類錯畸形患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：骨性Ⅰ類錯畸形患者， 0°

通過頭顱側(cè)位片中的前顱底平面-下頜平面角(SN-MP)和前后面高比值(S-Go/N-Me)[3]將108 例患者分為3 組。低角組：SN-MP<29°且S-Go/N-Me>62%，男17人，女20人，共37人，年齡20～43 歲；均角組：29°40°，S-Go/N-Me<62%，男17人，女15人，共32人，年齡19～37 歲。

1.2 軟件及設(shè)備

測量軟件為Dolphin Imaging 11.8軟件(Dolphin Imaging & Management Solutions，查茨沃思，美國); CBCT(西諾德, SIRONA ORTHOPHOS XG3D, 德國)。

1.3 方法

1.3.1 CBCT掃描 收集的CBCT片使用同一具有線距校正功能的CBCT機(jī)拍攝；受試者采用立位, 保持自然頭位不動, 上下唇自然閉合，上下頜處最大牙尖交錯位，眶耳平面與地面平行。

1.3.2 Dolphin軟件三維重建 CBCT影像數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入Dolphin軟件進(jìn)行重建(圖1)，為獲得髁突真實形態(tài)需對髁突水平角和垂直角進(jìn)行校正。

1.3.3 測量項目與測量方法 參考以往類似研究[4-7]，篩選出以下11 項指標(biāo)進(jìn)行測量。在4-Equal Slices-Volume Layout界面測量顳下頜關(guān)節(jié)半徑值、髁突水平角、 髁突長度(圖 2A～2C)。

圖 1 CBCT圖像重建

A: 顳下頜關(guān)節(jié)半徑值； B: 髁突水平角； C: 髁突長度; D: 髁突短軸； E: 關(guān)節(jié)窩寬度； F: 關(guān)節(jié)窩深度； G: 關(guān)節(jié)上間隙； H: 關(guān)節(jié)前間隙； I: 關(guān)節(jié)后間隙； J: 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度; K: 髁突長軸

圖 2 測量項目

A: Radius of condyle; B: Horizontal angle of condyle; C: Length of condyle; D: Short axis of condyle; E: Width of articular fossa; F: Depth of articular fossa; G: Supra-articular space; H: Anterior articular space; I: Posterior articular space; J: Angles of articular eminence; K: Long axis of condyle

Fig 2 Measurement items

在垂直于髁突長軸的斜位三維重建界面測量髁突短軸、 關(guān)節(jié)窩寬度、 關(guān)節(jié)窩深度、 關(guān)節(jié)上間隙、 關(guān)節(jié)前間隙、 關(guān)節(jié)后間隙、 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度(圖 2D～2J)； 在平行于髁突長軸的斜位三維重建界面測量髁突長軸(圖 2K)。

采用Pullinger 等[8]的方法通過線性公式比率LR=(P-A)/(P+A)×100(A為關(guān)節(jié)前間隙；P為關(guān)節(jié)后間隙)確定髁突位置。 LR>12時髁突位于前位; 12>LR>-12時髁突位于中位； LR<-12時髁突位于后位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 骨性Ⅰ類錯牙合畸形患者左右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)位置與形態(tài)的比較

各測量項目采用配對t檢驗發(fā)現(xiàn)左右側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05， 表 1)。后續(xù)將各測量項目左右側(cè)合并進(jìn)行分析。

2.2 骨性Ⅰ類錯牙合畸形患者顳下頜關(guān)節(jié)位置的比較

顳下頜關(guān)節(jié)半徑值和關(guān)節(jié)上間隙在三組中存在統(tǒng)計學(xué)差異，進(jìn)一步LSD-t兩兩比較分析結(jié)合樣本均數(shù)發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)半徑值低角組大于均角組，有統(tǒng)計學(xué)差異。在關(guān)節(jié)上間隙上低角組大于均角組和高角組，有統(tǒng)計學(xué)差異(表 2)。

表 1 左右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)位置與形態(tài)比較

表 2 不同垂直骨面型患者顳下頜關(guān)節(jié)位置與形態(tài)比較

注： ①P<0.05

低角組髁突為髁突中位最多，為40.7%；均角組髁突前位最多，為36.2%； 高角組中位最多，為45.8%(表 3)。

2.3 骨性Ⅰ類錯牙合畸形患者顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)的比較

表 3 不同垂直骨面型患者髁突位置比較 [n(%)] Tab 3 Comparison of condylar position among the patients with different vertical facial Features [n(%)]

髁突長度、髁突短軸、髁突長軸、關(guān)節(jié)窩長度、關(guān)節(jié)窩高度在3 組間有統(tǒng)計學(xué)差異。進(jìn)一步LSD-t兩兩比較分析結(jié)合樣本均數(shù)發(fā)現(xiàn)髁突長軸和關(guān)節(jié)窩高度低角組大于均角組和高角組，有統(tǒng)計學(xué)差異，均角組大于高角組但無統(tǒng)計學(xué)差異。髁突長度上低角組大于均角組和高角組，均角組大于高角組， 3 組間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異。均角組髁突短軸大于低角組和高角組，但低角組和均角組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。關(guān)節(jié)窩寬度上低角組大于高角組有統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討 論

牙尖交錯位時髁突在關(guān)節(jié)窩中的理想位置是正畸治療計劃的目標(biāo)之一[9]。正畸診斷、治療和治療反應(yīng)也取決于骨骼模式[10]。以往研究認(rèn)為骨性Ⅰ類錯畸形患者的髁突位于關(guān)節(jié)窩中央，但必須有良好的咬合關(guān)系、咀嚼習(xí)慣、口腔頜面部肌肉運(yùn)動系統(tǒng)平衡以及顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無異常[11]。實際上髁突和關(guān)節(jié)窩的形狀和相互關(guān)系在不同錯患者中可能有所不同，且垂直骨面型會影響最大咬合力和咀嚼肌活動，下頜和顳下頜關(guān)節(jié)在不同垂直骨面型患者中承受的負(fù)荷也會不同[12-13]。

CBCT具有對骨組織高分辨率、低輻射、易獲取等優(yōu)點(diǎn)，目前認(rèn)為CBCT是顳下頜關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)可視化的首選成像方式[14]。Dolphin軟件是適合于正畸領(lǐng)域的多功能專業(yè)軟件，其3D功能可結(jié)合CBCT生成顳下頜關(guān)節(jié)全景圖，并可選擇性生成顳下頜關(guān)節(jié)截面圖分區(qū)域觀察[15]。

本研究左右側(cè)測量項目無差異，說明左右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)、位置對稱。這與李放等[16]、 Ajoy等[9]的研究結(jié)果相同。Rodrigues等[17]發(fā)現(xiàn)在30 名安氏Ⅰ類錯畸形患者左右兩側(cè)關(guān)節(jié)后間隙有明顯差異，這與本研究結(jié)果不同，這可能與測量方法的差異有關(guān)，本研究采用Kamelchuk法[18]對關(guān)節(jié)前、上、后間隙進(jìn)行測量，此方法可復(fù)性好，較為科學(xué)。其他測量方法有張震康法、Madsen法、Pulinger法等，王瑞永等[19]用5 種方法對100 例健康患者的顳下頜關(guān)節(jié)CBCT影像進(jìn)行定量測量研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙無統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究中髁突長度3 組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，由LSD-t分析兩兩比較后發(fā)現(xiàn)3 組間均有統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)合均數(shù)可知低角組大于均角組大于高角組。 Bjork等[20]的種植研究顯示，髁突為下頜的生長發(fā)育中心，在生長發(fā)育期，低角者髁突出現(xiàn)較強(qiáng)的前上生長，升支發(fā)育良好，下頜逆旋，高角者髁突后上生長，升支發(fā)育不足，下頜順旋，因此低角組髁突高度大于均角組和高角組。國內(nèi)王歡等[21]的研究也發(fā)現(xiàn)髁突以及下頜骨在垂直向的高度隨著年齡的增長而逐步增長。

關(guān)節(jié)窩寬度在本研究中低角組大于均角組大于高角組，低角組與高角組之間有統(tǒng)計學(xué)差異。關(guān)節(jié)窩長度低角組大于均角組和高角組，且低角組與均角組、均角組與高角組兩兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異。這與大多數(shù)研究相一致，顯示高角患者關(guān)節(jié)窩相對較淺，低角患者關(guān)節(jié)窩較深，這可能與低角患者生長發(fā)育過程中強(qiáng)有力的肌肉牽拉使髁突局限于關(guān)節(jié)窩致使關(guān)節(jié)窩變深，而高角患者肌力較弱有關(guān)。同理低角患者髁突受肌力傳導(dǎo)逐漸粗大，短軸長軸較大，而高角者髁突變得細(xì)，短軸長軸較小。本研究髁突短軸、長軸在三組間均有統(tǒng)計學(xué)差異，低角組髁突短軸大于均角組，髁突長軸低角組大于均角組大于高角組，且有統(tǒng)計學(xué)差異，與以上猜想一致。

綜上所述，骨性Ⅰ類不同垂直骨面型患者的顳下頜關(guān)節(jié)位置與形態(tài)存在一定差異，臨床正畸治療中應(yīng)充分認(rèn)識這種差異，在治療計劃制定時嚴(yán)格評估、謹(jǐn)慎對待不同垂直骨面型患者的關(guān)節(jié)問題。