黃明河

活動期潰瘍性結腸炎辨治

黃明河

廣州中醫(yī)藥大學附屬深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

本文對活動期潰瘍性結腸炎的中醫(yī)治療進行總結，認為脾胃氣虛為其發(fā)病之根本，濁毒內蘊、瘀濕內困是其主要病機；主張從益氣健脾治其本，解毒化濁、活血祛風以祛病之源，輔以風藥消腫化濕、兼涼血行瘀止血；并據此創(chuàng)制理腸湯與潰瘍靈，治療活動期潰瘍性結腸炎效果良好。

活動潰瘍性結腸炎；理腸湯；潰瘍靈；辨證論治

潰瘍性結湯炎（ulcerative colitis，UC）是指基于基因易患，在環(huán)境因素、食物抗原及腸道共生菌群共同作用下結腸黏膜免疫反應失常的腸道炎癥性病變。其臨床表現(xiàn)以腹痛腹瀉伴見黏液膿血便為主，腸鏡下表現(xiàn)為黏膜多發(fā)淺潰瘍、糜爛伴充血、水腫，黏膜粗糙呈細顆粒狀，脆易出血，或附有膿血性分泌物，這些均是UC活動期所見的炎癥表現(xiàn)。目前UC治療的總體目標是控制炎癥，減少復發(fā)為主[1]。茲就活動期UC辨治闡述如下。

1 病因病機

1.1 脾胃氣虛為發(fā)病之本

《諸病源候論》指出：“由脾胃大腸虛弱，風邪乘之，則泄痢。虛損不復，遂連滯涉引歲月，則為久痢也?！盪C發(fā)病多是在脾胃虛弱基礎上，感受外邪，飲食不節(jié)或憂思惱怒等因素作用下，導致脾氣受損，失于健運，水谷不化，日久聚積，腸絡受傷，漸成下痢赤白。研究發(fā)現(xiàn)，UC患者的自然殺傷細胞（NKT）數(shù)量與功能均有不同程度缺陷，從而導致腸道局部炎性細胞浸潤，大量炎癥物質引發(fā)一系列免疫反應，最終導致腸道黏膜的免疫-病理損傷，出現(xiàn)便血、腹瀉、貧血等，從而成為活動期炎癥[2]。由于活動期NKT明顯下降，而活動期多伴有虛證，故NKT下降與虛證特別是脾虛證有關?！毒霸廊珪酚小靶篂a之本，無不由于脾胃”。臨床上，本病的病程較長，又反復發(fā)作，日久脾氣必虛，以致遷延難愈。故脾胃氣虛非但為本病發(fā)病之根本，亦為本病日久不愈之原因。

1.2 濁毒內蘊、瘀濕內困是主要病機

《景岳全書》曰：“若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣。”脾胃不能健運，則濕濁內生，蘊結日久則化毒，毒濁壅滯則傷腸絡，腸絡失和，血敗肉腐而下痢赤白。濕濁內蘊又可致腸道氣滯血瘀，血瘀壅滯腸中，血敗肉腐成瘍，乃致膿血便。濕邪毒濁留滯大腸，是UC患者腹痛、黏液膿血便之重要病機。有研究通過選擇UC活動期炎性因子——腫瘤壞死因子α、白細胞介素-8和P-選擇素作為檢測指標，發(fā)現(xiàn)UC活動期炎癥反應強烈[3]。有報道，UC患者有多部位的微血栓形成，活動期機體常處于高凝狀態(tài)，其血液有濃稠、聚集、黏滯特征；其血小板活化形成大量血小板白細胞聚集體，參與血栓并發(fā)癥形成；血栓形成后加重腸黏膜缺血、缺氧，從而進一步損傷腸黏膜，成為便血的重要機制[4]。總之，免疫損傷和炎癥的存在貫穿UC病程始終。在UC活動期有明顯的濁毒內蘊、瘀濕內困，造成腸道熱毒壅滯、濕阻濁困、氣滯血瘀，以致腸絡受損，血敗肉腐，而成下痢赤白。

2 辨證論治

2.1 益氣健脾以治病之本

基于上述認識，UC發(fā)生是以脾胃氣虛為基礎，也是以脾胃氣虛為起始原因，故治療首應益氣健脾，并貫穿治療全過程。臨床上，UC活動期患者常見乏力、納呆、面色?白、氣短、懶言、消瘦，以及血色素降低、低蛋白血癥等，這些表現(xiàn)均屬脾胃氣虛之象。采用益氣健脾方藥不但可改善上述癥狀，使病癥緩解，還能改善患者體質。臨證可選用黨參、太子參、麩炒白術、蒼術、茯苓、山藥、蓮子、白扁豆。值得注意的是，黃芪在濁毒壅盛、炎癥明顯時宜暫且不用，恐其溫熱升提之性不合UC活動期癥情。

2.2 解毒化濁、活血祛風以祛病之源

濁毒內蘊、瘀濕內困造成腸道熱毒濕濁壅滯、氣滯血瘀，致腸絡受損、血敗肉腐，引起UC活動期病變，可同時見有發(fā)熱、腹痛或腹脹、排黏液膿血便，或有小腹、肛門灼熱，口干口苦，舌紅苔白或黃膩，脈滑或滑數(shù)，檢查可見白細胞計數(shù)及C-反應蛋白升高，治宜選用解毒化濁、活血祛濕之法。濁毒內蘊、瘀濕困于內，久之損傷脾胃，致脾胃進一步受損，脾虛失運，濁濕停聚，聚久成毒，從而形成惡性循環(huán)，致病情反復發(fā)作，《素問玄機原病式》有“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內，而腸胃怫郁，以致氣液不得宣通而成”。研究顯示，清熱解毒祛濕化濁類藥對黏膜炎性反應可起到抑制作用，顯著改善UC腸道充血水腫、糜爛、潰瘍[5]。臨床上，解毒清熱、化濁祛濕藥可選用椿皮、薏苡仁、馬齒莧、黃芩、黃連、苦參等。

濁毒壅滯，濕困腸道，腸道傳導失司，腸絡受傷，終致氣滯血瘀，氣血不通而發(fā)病。血液瘀滯、微循環(huán)障礙必然導致腸黏膜的缺氧缺血與黏膜損傷、充血、糜爛或潰瘍?！夺t(yī)林改錯》曰：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多?！盪C活動期患者常腹痛有定處，舌質淡黯、或有瘀斑，舌底靜脈擴張或曲張；其血液常處于高凝狀態(tài)，血小板活化而形成大量血小板白細胞聚集體；腸鏡下見腸黏膜充血、水腫、斑點、粗糙顆粒。這些均為瘀血之象，故治宜活血化瘀之法，可酌以田七、紅藤、蒲黃、赤芍、牡丹皮、丹參等藥。

2.3 輔以風藥以助消腫化濕

UC除有鏡下黏膜彌漫充血、水腫外，還可見某些腸外表現(xiàn)，如常見關節(jié)痛，偶見強直性脊柱炎，另有結節(jié)性紅斑、多形紅斑、阿弗他口炎、皮下結節(jié)、壞疽性膿皮病、虹膜炎、眼色素層炎等，這些表現(xiàn)與自身免疫病變有關。臨床上，風藥在外可驅風除濕、止痛解痙，在內可祛風勝濕、消腫止瀉，如羌活、升麻、防風、柴胡、徐長卿、穿山龍、藤梨根、甘草等，可作為UC的輔助用藥。

2.4 活用涼血止血行瘀

活動性UC因黏膜糜爛、潰瘍，損傷血管而常見血便。《素問?至真要大論篇》曰：“歲少陽在泉，火淫所勝，則焰明郊野，寒熱更至。民病注泄赤白，少腹痛溺赤，甚則血便?！薄睹麽t(yī)雜著?痢疾》：“痢是濕熱及食積。赤者濕熱傷血分；赤白相雜，氣血俱傷。”UC為脾失健運，濕熱久蘊，致氣不行血，則必有瘀血。濕濁郁滯久而化熱，熱盛傷血絡，絡傷則血溢，離經之血亦生瘀，瘀血壅滯腸絡，血敗肉腐成瘍，乃至便血。故濕熱與瘀血均為便血之成因。佐以涼血行瘀，方可終止血便。臨證酌情選用槐花、地榆、紫草、蒲黃、田七、仙鶴草、茜草根，涼血又止血，止血且行瘀，可一舉兩得。國醫(yī)大師徐景藩[6]主張UC活動期病及于血，宜用涼血行瘀貫穿治療中，可有效控制癥狀并防止病情反復發(fā)作，認為血藥具有止血、促進黏膜愈合之功，有助于消除腸道局部炎癥，促進潰瘍愈合。

3 典型病例

患者，男，38歲，2017年10月15日首診。間發(fā)腹痛、排黏液膿血便5年，近半年加重，服用美沙拉嗪罔效?？淘\：發(fā)熱37.9 ℃，血紅蛋白90 g/L，伴下腹疼痛，納呆，乏力，氣短，面色蒼白，口干口苦，排軟溏便、每日6～8次、伴黏液膿血，舌淡紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。2017年10月12日結腸鏡示：升結腸至直腸（全結腸）黏膜彌漫性充血水腫、血管模糊，黏膜面呈顆粒狀，脆性增加，觸之易出血，腸黏膜有多發(fā)性糜爛、淺潰瘍，覆黃白色或血性滲出物。病理活檢示：有炎癥性反應，同時見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫。西醫(yī)診斷：潰瘍性結腸炎（全結腸、中重度、活動期）。中醫(yī)診斷：痢疾，辨證為脾胃氣虛、濁毒內蘊、瘀濕內困。治以益氣健脾、解毒化濁、活血祛風為法。予理腸方：黨參30 g，蒼術20 g，椿皮30 g，馬齒莧20 g，薏苡仁30 g，石榴皮20 g，徐長卿30 g，穿山龍30 g，藤梨根45 g，槐花15 g，地榆20 g，蒲黃15 g，田七10 g，甘草18 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次飯前0.5～1 h服。同時以潰瘍靈顆粒（苦參30 g，兒茶15 g，青黛5 g，槐花15 g，馬齒莧30 g，五倍子10 g，山藥30 g，田七5 g，蒲黃15 g）加溫開水150 mL沖調后保留灌腸，每日1次，連用14 d。

2017年10月30日復診：大便已成形、每日2～3次，血便消失，仍有黏液，無發(fā)熱，下腹痛及口干苦已除，余癥減輕。守方繼服，并潰瘍靈顆粒保留灌腸，治療近1個月后，便質軟、每日1～2次、無血便、黏液少，余癥明顯減輕，復查血紅蛋白110 g/L。守方去槐花、地榆、石榴皮、蒼術，減甘草量為10 g，加麩炒白術15 g、黃芪30 g、當歸15 g、山藥30 g、蓮子30 g，另潰瘍靈顆粒保留灌腸。治療3個月后，患者便質軟、每日1次、無黏液血便，諸癥悉平。復查血紅蛋白14.5 g/L。2018年1月20日復查腸鏡示：全結腸黏膜有多處瘢痕組織，有輕度充血水腫，無糜爛、淺潰瘍及滲血。病情完全緩解，活動期潰瘍消失，故停止灌腸，仍守方續(xù)服維持治療，隔日服1劑，每日僅服1次，以資鞏固。2018年12月31日復診未見病情復發(fā)。

4 小結

UC是一種原因尚未明確的非特異性炎癥性結腸病，可能與人體免疫功能低下、氧自由基損傷、某些病原體感染、遺傳、精神刺激及食物過敏等因素有關。目前西醫(yī)臨床多采用免疫抑制劑、腎上腺皮質激素及氨基水楊酸類等治療，雖可獲得一定病情緩解，但多數(shù)患者出現(xiàn)復發(fā)而病情呈現(xiàn)活動期，再次反復用藥收效甚差。UC出現(xiàn)活動期是迫使患者就治的主要因素，臨床須及時處理，使UC病變進入緩解期，或進入維持治療階段。

本案患者初診時病情正處于活動期，中醫(yī)辨證為脾胃氣虛、濁毒內蘊、瘀濕內困，故施予益氣健脾、解毒化濁、活血祛風之法，予理腸方內服及潰瘍靈顆粒灌腸。理腸方與潰瘍靈是筆者應用近30年治療UC活動期的經驗方。其中理腸方以黨參、麩炒白術（濕盛時可改用蒼術）、薏苡仁、石榴皮益氣實脾，椿皮、馬齒莧解毒化濁除濕，徐長卿、穿山龍、藤梨根祛風勝濕、消腫止瀉，槐花、地榆、蒲黃、田七涼血止血行瘀，甘草調和諸藥并助力風藥。全方共奏益氣健脾、解毒化濁、活血祛風之功，其益氣健脾不忘解毒化濁，活血祛風不忘涼血止血，溫涼并用、清補兼施，適用于活動期UC病變。潰瘍靈方中以苦參、青黛、馬齒莧清熱解毒、化濁祛濕，槐花、田七、蒲黃涼血止血行瘀，兒茶、五倍子、山藥斂瘡生肌。諸藥合用共奏解毒化濁、止血行瘀、消炎生肌之效，對UC活動期腸黏膜局部糜爛出血、淺潰瘍可加速修復、愈合。前期臨床觀察表明，理腸方聯(lián)合潰瘍靈灌腸治療UC取得較好療效[7]；實驗研究也顯示，兩者配合治療大鼠實驗性UC有明顯效果[8]。這充分說明益氣健脾、解毒化濁、活血祛風治療活動期UC具有良好成效。

另外，中醫(yī)治療UC雖可較快穩(wěn)定病情，但若驟然停藥，則病情難免復發(fā)，故需維持治療，以減少UC復發(fā)機會。在UC活動期，宜重用解毒化濁、活血祛風，輔以益氣健脾，可有效減輕免疫損傷和炎癥；而在UC病變緩解穩(wěn)定期，則應益氣健脾為主，兼以化濁祛濕，可增強機體免疫力，降低復發(fā)率，本案最后維持期加入黃芪、當歸、麩炒白術、山藥、蓮子便屬此意?？傊?，臨證宜視邪正孰重孰輕，酌情用藥，則效如桴鼓。

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Syndrome Differentiation Treatment for Active Ulcerative Colitis

HUANG Minghe

This article summarized TCM treatment for active ulcerative colitis, which thinks the spleen and stomach qi deficiency as the foundation of the onset of ulcerative colitis, and the turbidity toxin trapped in dampness and stasis is the main pathogenesis. It claims to cure the root of the disease from replenishing spleen qi, and detoxifying and clearing away turbidness, activating blood circulation and repelling wind to control the source of the disease, combining with the wind medicines with the efficacy of reducing swelling and dampness, and removing blood stasis and stopping bleeding.Decoction andwere created according to the above basis, which have achieved good efficacy for active ulcerative colitis.

active ulcerative colitis;Decoction;; syndrome differentiation treatment

R272.957.4

A

1005-5304(2020)06-0124-03

10.3969/j.issn.1005-5304.201902012

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目（2018年）

（2019-02-02）

（2019-10-09；編輯：梅智勝）