李 巍，俞靜嫻，郎穎春，方 芳，方深紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

原發(fā)性肝癌發(fā)病率在我國(guó)惡性腫瘤中居第三位，死亡率居第二位[1]。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是不可切除的中晚期肝癌的首選和有效治療方法[2]。TACE術(shù)以往多為經(jīng)股動(dòng)脈入路，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及介入器材的改良，經(jīng)橈動(dòng)脈入路行TACE術(shù)逐漸成為趨勢(shì)?，F(xiàn)對(duì)我科行兩種路徑術(shù)后并發(fā)癥和自理能力比較報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣法選取我院肝腫瘤內(nèi)科2018年1月至2018年10月收治的肝癌患者80例，其中經(jīng)股動(dòng)脈行TACE術(shù)患者40例，經(jīng)橈動(dòng)脈行TACE術(shù)患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)或經(jīng)組織病理切片確診為原發(fā)性肝癌；②首次行肝癌TACE術(shù)；③神志清楚，語(yǔ)言交流順暢，并自愿參加本研究并簽署知情同意書；④參與研究階段無(wú)其他腫瘤類疾病和嚴(yán)重的急慢性病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤類疾病或有嚴(yán)重的急慢性病；②認(rèn)知功能障礙，不能正確理解問(wèn)卷題意，不能配合調(diào)查。③術(shù)前無(wú)發(fā)熱、疼痛、腹瀉、便秘、胃腸道反應(yīng)等癥狀；

1.2 兩種路徑行TACE術(shù)方法介紹

經(jīng)股動(dòng)脈入路行TACE術(shù)：選擇腹股溝股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處下方1cm處為穿刺點(diǎn)，多數(shù)選擇右側(cè)腹股溝，局麻后用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈成功后，引入5F鞘，以4F或5FRH導(dǎo)管插管至腹腔干，造影見(jiàn)腫瘤染色灶后，以微導(dǎo)管至肝動(dòng)脈腫瘤分支，根據(jù)病情使用化療藥或栓塞劑。拔管壓迫止血，后以紗布綁帶加壓包扎。

經(jīng)橈動(dòng)脈入路行TACE術(shù)：選擇左前臂橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處為穿刺點(diǎn)，局麻后用Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈成功后，引入5F鞘，以4FMPA導(dǎo)管經(jīng)腋動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、進(jìn)入主動(dòng)脈弓部，后插管至腹主動(dòng)脈，造影見(jiàn)腫瘤染色灶后多經(jīng)微導(dǎo)管至肝動(dòng)脈腫瘤滋養(yǎng)支，根據(jù)患者病情使用化療藥或栓塞劑。結(jié)束后在橈動(dòng)脈穿刺處使用氣囊壓迫器止血。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷

為研究者自行設(shè)計(jì)。

1.3.2 TACE術(shù)后并發(fā)癥調(diào)查問(wèn)卷

自行設(shè)計(jì)并發(fā)癥調(diào)查問(wèn)卷，包括術(shù)后有無(wú)發(fā)熱、疼痛、腹瀉、便秘、尿潴留、胃腸道反應(yīng)、出血、肝功能損傷等。肝功能損傷采用DILI分級(jí)評(píng)定肝功能損傷程度。

1.3.3 Barthel指數(shù)評(píng)定量表

本量表反映自理能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度，包括：大便、小便、修飾、如廁、進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、穿衣、上下樓梯、洗澡共10相內(nèi)容，總計(jì)100分；分值越低，功能缺陷越嚴(yán)重[3]。

1.4 資料收集

采用問(wèn)卷調(diào)查法和查閱病歷法收集資料。問(wèn)卷發(fā)放前取得患者知情同意。入院當(dāng)天發(fā)放自制基本信息調(diào)查表，手術(shù)當(dāng)天發(fā)放Barthel指數(shù)評(píng)定量表。調(diào)查者采用同一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)問(wèn)卷解釋，問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)回收并檢查完整性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩種途徑行TACE術(shù)治療患者基線數(shù)據(jù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較

橈動(dòng)脈組Barthel指數(shù)平均評(píng)分（42.85±7.11）明顯高于股動(dòng)脈組（22.13±3.38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者在發(fā)熱、疼痛、腹瀉、便秘、尿潴留、胃腸道反應(yīng)和出血方面比較差異不顯著,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其中,本研究中橈動(dòng)脈組患者術(shù)后無(wú)尿潴留和穿刺部位出血的并發(fā)癥。

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后DILI分級(jí)比較見(jiàn)表3

兩組患者術(shù)前、術(shù)后DILI分級(jí)差異不顯著,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明兩組患者術(shù)前術(shù)后肝功能損傷無(wú)明顯差異。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后DILI分級(jí)比較（n）

3 討 論

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞是目前姑息性治療肝癌的首選方法之一，可使一部分中晚期肝癌患者延長(zhǎng)生命，也可使部分患者獲得二期手術(shù)的機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)肝癌TACE術(shù)為經(jīng)股動(dòng)脈入路。隨著介入導(dǎo)管的發(fā)展，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行肝癌TACE術(shù)成為新的技術(shù)方向，二者各有優(yōu)勢(shì)。

3.1 經(jīng)股動(dòng)脈為肝動(dòng)脈TACE術(shù)治療的傳統(tǒng)穿刺入路

股動(dòng)脈具有穿刺方便且插管成功率高的優(yōu)點(diǎn)，但因壓力大，術(shù)后易發(fā)生血腫、皮下滲血甚至假性動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]；且術(shù)后需臥床休息24h，部分患者出現(xiàn)尿潴溜。同時(shí)部分肝癌患者因腫瘤負(fù)荷大，高凝狀態(tài)，術(shù)后制動(dòng)增加下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[5]。而橈動(dòng)脈為易于觸及的淺表動(dòng)脈且術(shù)后易于壓迫止血，肝癌TACE術(shù)通常選擇左側(cè)橈動(dòng)脈入路[6]。該穿刺途徑患者術(shù)后體位自由，避免了尿潴留、下肢靜脈血栓和腰背痛等并發(fā)癥。

3.2 相比于傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈穿刺

橈動(dòng)脈因其相對(duì)細(xì)小，容易發(fā)生痙攣，因此橈動(dòng)脈穿刺難度明顯高于股動(dòng)脈。經(jīng)橈動(dòng)脈行TACE術(shù)起步較晚，對(duì)進(jìn)針點(diǎn)位置、穿刺角度、進(jìn)針的深度等把握不準(zhǔn)，缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等原因增加了整體治療時(shí)間[4]。TACE術(shù)多需反復(fù)進(jìn)行，反復(fù)穿刺后局部易形成瘢痕，增加了穿刺的難度。熟練掌握橈動(dòng)脈穿刺技巧，縮短治療時(shí)間、提高手術(shù)成功率和減少術(shù)后并發(fā)癥是仍需努力的目標(biāo)。

經(jīng)橈動(dòng)脈入路穿刺是一種新型的肝癌TACE術(shù)方法，患者術(shù)后體位自由，提高了舒適度和自理能力，減少了部分并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后護(hù)理相對(duì)容易，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。