張茜茜，周意，朱文芳

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙)

0 引言

乙肝相關(guān)性慢加急性肝衰竭是在HBV導(dǎo)致的慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；臨床表現(xiàn)復(fù)雜，進(jìn)展迅速，病死率高，給家庭、社會造成了極大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1-2]。近年來，多項中西醫(yī)結(jié)合治療HBV-ACLF 臨床研究提示聯(lián)合中醫(yī)藥治療對提高其存活率，改善生活質(zhì)量有明顯優(yōu)勢。但目前在HBV-ACLF辨證分型方面，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。辨證診斷的最小單元為證候要素，其為一個組成證候的內(nèi)涵獨立的屬性[3]；準(zhǔn)確把握疾病的證候要素，有助于更加深入認(rèn)識該疾病的本質(zhì)，從而有益于臨床中辨證論治。本研究基于“肝病臨床管理平臺”(臨床-科研共享系統(tǒng)、重型肝炎臨床研究與隨訪平臺、出院與門診患者隨訪平臺)，采用聚類分析和因子分析的統(tǒng)計分析方法，分析證候要素的臨床分布特征及規(guī)律，以期為HBV-ACLF的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)提供客觀的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2012年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組制定的《肝衰竭診療指南》[4]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[5]和《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》[6]以及1997年國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[7]。

(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乙肝相關(guān)性慢加急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；住院期間使用過中醫(yī)藥治療并且效果較好的患者。

(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染、肝腎綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥患者；重疊其他型(如甲型、丙型)等病毒感染患者；合并腫瘤者；曾經(jīng)使用過免疫抑制劑者；妊娠或哺乳期婦女；合并原發(fā)性膽汁性肝硬化或硬化性膽管炎等自身免疫性肝??；中醫(yī)四診信息缺失者。

選取2014年1月至2018年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病中心 HBV-ACLF住院患者200名。其中男163例，女37例，平均年齡(41.3±5.6)歲。

1.2 確定中醫(yī)證候要素

參照朱文鋒教授建立的“證候要素辨證體系”[8]提取相關(guān)證候要素。運用“證候辨證素量表”中證候要素分值計算癥狀積分，根據(jù)癥狀積分，結(jié)合2名具有高級職稱的中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師臨床經(jīng)驗，最終確定HBV-ACLF證候要素。

1.3 研究方法

(1)數(shù)據(jù)采集：①臨床數(shù)據(jù)采集，由肝病中心的臨床醫(yī)生完成。運用臨床科研信息共享系統(tǒng)對HBV-ACLF臨床病例進(jìn)行信息采集，所收集的數(shù)據(jù)都是運用結(jié)構(gòu)化電子病歷模板錄入，該模板是以標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語為基礎(chǔ)。數(shù)據(jù)采集是從入院記錄以及主任查房記錄中進(jìn)行，以保證全面完整收集患者入院信息和中醫(yī)藥治療信息。② 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，為了保證中醫(yī)臨床科研信息共享系統(tǒng)電子病歷信息采集的及時性、完整性、準(zhǔn)確性，建立了臨床科研信息共享系統(tǒng)電子病歷質(zhì)量控制措施及制度；在整個研究過程中，由數(shù)據(jù)挖掘?qū)Ｂ毴藛T和研究負(fù)責(zé)人定期對病歷進(jìn)行解析，對數(shù)據(jù)進(jìn)行審查，主要針對結(jié)構(gòu)化電子病歷進(jìn)行內(nèi)容質(zhì)控、結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)質(zhì)控以及時限質(zhì)控。

(2)數(shù)據(jù)處理：①數(shù)據(jù)導(dǎo)入，利用共享系統(tǒng)解析工具進(jìn)行解析；導(dǎo)入 ODS(Operational Data Storage)操作型數(shù)據(jù)存儲)數(shù)據(jù)庫；通過對數(shù)據(jù)的核查發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的缺漏，返回病歷系統(tǒng)中查找并補齊；將數(shù)據(jù)導(dǎo)入細(xì)節(jié)數(shù)據(jù)庫，對此部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行處理，以滿足挖掘分析需求。②數(shù)據(jù)挖掘，利用臨床科研一體化技術(shù)平臺水晶報表及 ETL 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，按照研究方案的要求，對癥狀、證型、中藥使用情況等進(jìn)行了聚類分析，對證型與癥狀之間的關(guān)聯(lián)、證型與舌象之間的關(guān)聯(lián)、證型與脈象之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析。

(3)統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以(±s)表示。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比(%)等頻數(shù)資料表示。對全部數(shù)據(jù)分別進(jìn)行聚類分析及因子分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)四診信息

(1)一般癥狀頻次統(tǒng)計(見表1)。

200例患者共有98種癥狀，其中頻次較高的癥狀依次為尿黃(200次)、乏力(185次)、納差(178次)、身目發(fā)黃如橘皮(153次)、惡心(132次)、厭油(107次)、胃脘痞滿(86次)、腹脹(83次)、嘔吐(79次)、口干(73次)、爪甲青紫(66次)、水腫(64次)、口苦(58次)、便下不爽(55次)、身目發(fā)黃如煙熏(47次)、腹壁青筋顯露(45次)、皮膚瘙癢(43次)、夜寐差(42次)、大便干結(jié)(41次)、出血(鼻衄、嘔血、便血、皮下瘀斑等)(37次)等。

表1 200例患者常見癥狀頻次分布情況

(2)舌象頻次統(tǒng)計(見表2)。

200例患者共涉及舌象17種，其中頻次較高的舌象依次為舌苔白(134次)、舌苔膩(108次)、舌紅(91次)、舌苔薄(86次)、舌苔厚(75次)、舌淡紅(71次)、舌苔黃(63次)、舌邊有齒痕(42次)、舌質(zhì)暗(37次)、舌少苔(33次)等。

表2 200例患者舌象頻次分布情況

(3)脈象頻次統(tǒng)計(見表3)。

200例患者共涉及脈象5種，其中頻次較高的脈象依次為脈弦(135次)、脈滑(102次)、脈細(xì)(83次)、脈沉(56次)、脈數(shù)(34次)、脈弱(27次)等。

表3 200例患者脈象頻次分布情況

2.2 證候要素分布

剔除頻數(shù)小于5%的條目，包括五心煩熱、腰膝酸軟、多夢、形體肥胖等；剔除正常的癥狀及舌脈信息，包括小便調(diào)、大便調(diào)等。最終剩余癥狀條目32項。由于舌象、脈象條目較少，故剔除頻數(shù)小于2%的條目，包括舌有裂紋、舌體胖、舌苔剝脫等。最終剩余舌象 10 項，脈象4項。

2.3 聚類分析

應(yīng)用 SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析，并結(jié)合專家意見綜合分析，發(fā)現(xiàn)全部癥狀聚為15類較為合理。發(fā)現(xiàn)共涉及證候要素11項，其中病位證素包括肝、脾、腎；病性證素包括濕、熱、毒、瘀、氣虛、陽虛、陰虛、寒。通過對舌象進(jìn)行聚類分析，將其聚為6類?？偨Y(jié)其證候要素，主要與濕、熱、瘀、陽虛、氣虛、陰虛、寒7個證候要素有關(guān)。由于脈象較為集中，剔除出現(xiàn)頻次小于2%的脈象后，共涉及4種脈象，包括脈弦、脈滑、脈細(xì)、脈沉、脈數(shù)、脈弱，不宜做聚類分析。綜合以上全部聚類分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其共涉及證候要素11項，包括病位證候要素肝、脾、腎，病性證候要素濕、熱、毒、瘀、氣虛、陽虛、陰虛、寒。

2.4 因子分析

首先對一般癥狀進(jìn)行KMO檢驗及Bartlett球形檢驗，KMO統(tǒng)計量為 0.621(＞0.5)，Bartlett球形檢驗 P=0.000(＜0.05)，說明可以做因子分析。對選取的公因子采用最大方差法旋轉(zhuǎn)，計算機默認(rèn)的特征值等于1.0時，提取公因子，可以得出12個公因子。結(jié)合臨床，這12個公因子能得到滿意解釋。故取特征值1.0，得出12個公因子，累積貢獻(xiàn)率為 60.622%，并選取各公因子內(nèi)載荷值＞0.4的變量。若同一變量在兩個公因子中同時出現(xiàn)，說明其不能作為該公因子的代表，將其刪除。分析總結(jié)各個公因子相關(guān)的證候要素，發(fā)現(xiàn)共涉及證候要素6項，其中病位證候要素包括肝、脾，病性證候要素包括濕、熱、瘀、陽虛。對200例患者舌象及脈象分別進(jìn)行因子分析，其KMO值均低于 0.5，不適宜做因子分析。

本研究采用聚類分析和因子分析分別對HBVACLF證候要素進(jìn)行探討，可以綜合評價證候要素，以增強其結(jié)果的可信性和可靠性。對比兩種方法的證候要素分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)二者病位證素和病性證素的結(jié)果較為一致，均與病位證素肝、脾有關(guān)，與病性證素濕、熱、瘀、陽虛有關(guān)。

3 結(jié)論

證候要素是辨證診斷的最小單元，是一個組成證候的內(nèi)涵獨立的屬性，對證候要素的準(zhǔn)確把握，有利于對疾病本質(zhì)更加深入地認(rèn)識，有助于臨床辨證論治。綜合聚類分析和因子分析兩種統(tǒng)計分析方法，發(fā)現(xiàn)HBVACLF相關(guān)的證候要素共 6條，其中病位證候要素2條，分別為肝、脾。病性證候要素4條，分別為濕、熱、瘀、陽虛。當(dāng)代醫(yī)家對肝衰竭的病因病機認(rèn)識與古代醫(yī)家的認(rèn)識基本保持一致，對肝衰竭的病因主要集中在毒、濕、熱、瘀、寒、虛；其主病位在肝，克伐脾胃[9-10]。結(jié)合臨床，推斷HBV-ACLF與病位肝、脾的相關(guān)性較高；推斷濕、熱、瘀、陽虛是HBV-ACLF的主要病性證素。

綜上所述，可初步認(rèn)識HBV-ACLF的常見證候要素構(gòu)成特點和分布情況，基本符合臨床實際情況。然而本研究受到調(diào)查地域、范圍的局限，對患者證候要素的分布產(chǎn)生一定程度的影響，且HBV-ACLF病情復(fù)雜，癥狀多樣，欲更加客觀地反映HBV-ACLF的真實情況，需要進(jìn)一步大樣本、多地域的臨床調(diào)查和驗證，并進(jìn)行專家共識來完成。