于江波，馮亮，黃夢(mèng)蘭

（深圳市人民醫(yī)院 放射科，廣東 深圳 518020）

鼻咽癌主要發(fā)生于患者鼻咽腔頂部及側(cè)壁，屬于我國(guó)患病率較高的惡性腫瘤，臨床癥狀通常表現(xiàn)為鼻出血、頭痛、耳悶、聽力降低及復(fù)視等，嚴(yán)重者可能牽連腦神經(jīng)受損或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害［1-2］。相關(guān)報(bào)道中曾指出［3］，鼻咽癌屬于血管依賴性疾病，腫瘤的血管生成成為其生長(zhǎng)及擴(kuò)散的主要因素。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平及醫(yī)療設(shè)備的迅猛發(fā)展，磁共振灌注成像被廣泛應(yīng)用于臨床，通過(guò)檢查機(jī)體的動(dòng)態(tài)過(guò)程，展現(xiàn)出組織微循環(huán)及血液灌注等情況，存在可重復(fù)、無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，受到臨床及患者的廣泛認(rèn)可［4-5］。但目前臨床上關(guān)于鼻咽癌磁共振灌注成像與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的報(bào)道較少，本文對(duì)此進(jìn)行探究，為評(píng)估患者放療敏感性提供參考依據(jù)，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年5 月至2019 年3 月納入的50 例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象，其中男27 例，女23 例；年齡31～75 歲，平均（58.49±1.26）歲；分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期17 例；病理類型：非角化性分化型癌21 例，非角化性未分化型癌29 例。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：①所有研究對(duì)象均符合《中國(guó)鼻咽癌分期2017 版（2008 鼻咽癌分期修訂專家共識(shí)）》中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)病理檢查確診；②研究前未接受放化療者；③所有研究對(duì)象及家屬均了解本次研究步驟，并簽訂同意書；④資料完整，中途未退出研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)［7］：①既往存在精神方面疾病或者無(wú)法溝通者；②妊娠或者哺乳期婦女；③既往對(duì)造影劑過(guò)敏者；④存在磁共振成像（MRI）檢查禁忌證者；⑤研究前經(jīng)檢查顯示肝腎疾病、器官功能異常、全身性疾病或者其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均接受鼻咽纖維鏡探查，選擇某部分成為感興趣區(qū)域，治療前實(shí)施MRI 常規(guī)+灌注成像探查，獲得該區(qū)域的圖像資料。協(xié)助所有研究對(duì)象采取仰臥位，頭先進(jìn)入，將線圈中心設(shè)置在患者鼻尖，并將顱底及第四頸椎下端作為掃描范圍。儀器選擇超導(dǎo)1.5T MRI 成像、頭頸聯(lián)合陣列線圈，分別實(shí)施鼻咽、頸部的常規(guī)+灌注成像探查。其中常規(guī)的序列：軸位SE T1WI、軸位與冠狀位SE T2WI，層厚6 mm，層間距1 mm。灌注成像序列：①平掃LAVA-T1WI，翻轉(zhuǎn)6°，重復(fù)時(shí)長(zhǎng)3 ms，回波時(shí)長(zhǎng)1.3 ms，視野22 cm，層厚6 mm，層間距1 mm。②平掃LAVA-T1WI，翻轉(zhuǎn)角度設(shè)置9°，其余參數(shù)與上述一致。③多時(shí)相LAVA-T1WI灌注檢查，翻轉(zhuǎn)角度設(shè)置15°，其余參數(shù)與上述一致。當(dāng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描至第五個(gè)時(shí)相后，利用高壓注射器從肘靜脈注入釓雙胺（0.1 mmol/kg），流率調(diào)整為2 mL/s，選擇0.9%氯化鈉沖管，流速設(shè)置為2 mL/s，最后計(jì)算相關(guān)參數(shù)。

將獲得的圖像經(jīng)過(guò)傳輸系統(tǒng)傳遞至電腦，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對(duì)MRI 圖像進(jìn)行分析，保證各層面感興趣區(qū)域的選擇與病理檢查一致，盡可能避免出血、壞死或者囊變區(qū)域，測(cè)定相關(guān)參數(shù)，隨后利用電腦計(jì)算灌注成像的血液回流常數(shù)、轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)、血漿容量分?jǐn)?shù)及血管外細(xì)胞外間隙體積分?jǐn)?shù)等。

治療前利用鼻咽纖維鏡活檢標(biāo)記腫瘤新生物中感興趣區(qū)域，嚴(yán)格遵照免疫組織化學(xué)SP 法實(shí)施染色，遵照配套試劑的說(shuō)明書要求操作，鼠抗人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單抗試劑及試劑盒來(lái)源于北京中杉金橋公司。上述抗原的陽(yáng)性切片成為陽(yáng)性對(duì)照，陰性對(duì)照選擇PBS 替代一抗。病灶組織標(biāo)本經(jīng)過(guò)切片脫蠟至水后，選擇3%H2O2處理，時(shí)間控制10 min 左右，蒸餾水洗6 min 左右，隨后將切片放入EDTA 緩沖液，放置水浴中實(shí)施抗原修復(fù)，并選擇對(duì)應(yīng)一抗進(jìn)行染色，利用DAB 顯色。

1.3 觀察指標(biāo)

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的判定：癌細(xì)胞、細(xì)胞膜顯示棕褐色或者棕黃色顆粒提示為陽(yáng)性。觀察血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子不同表達(dá)狀態(tài)的灌注成像參數(shù)水平，并分析磁共振灌注成像參數(shù)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢測(cè)結(jié)果

所有研究對(duì)象的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的陽(yáng)性表達(dá)均處于其細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，細(xì)胞膜也存在輕微染色，針對(duì)其中完整腫瘤細(xì)胞的區(qū)域進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤染色強(qiáng)度明顯低于對(duì)應(yīng)正常上皮細(xì)胞。見(jiàn)圖1。另外鼻咽癌組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子顯示陽(yáng)性者有35 例，陽(yáng)性率70.00%。其中陽(yáng)性細(xì)胞占比＞30%的有29 例，約占58.00%；陽(yáng)性細(xì)胞占比10%～30%之間的有6 例，約占12.00%。

圖1 鼻咽癌組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)

2.2 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子不同表達(dá)狀態(tài)的灌注成像參數(shù)比較

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子陽(yáng)性的參數(shù)指標(biāo)與陰性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 磁共振灌注成像與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的相關(guān)性

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與血液回流常數(shù)、血漿容量分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，但與轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)、血管外細(xì)胞外間隙體積分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子不同表達(dá)狀態(tài)的灌注成像參數(shù)比較 （）

表1 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子不同表達(dá)狀態(tài)的灌注成像參數(shù)比較 （）

表2 磁共振灌注成像與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的相關(guān)性

3 討論

目前臨床針對(duì)鼻咽癌產(chǎn)生機(jī)制的理論尚無(wú)統(tǒng)一定論，經(jīng)過(guò)分析后發(fā)覺(jué)與遺傳、病毒感染及環(huán)境因素息息相關(guān)。臨床認(rèn)為血管生成與癌癥晚期或者轉(zhuǎn)移存在一定關(guān)聯(lián)，因此放療及抗血管新生治療成為臨床治療關(guān)鍵［8-9］。隨著醫(yī)療水平的完善發(fā)展，MRI 被廣泛運(yùn)用于臨床，在鼻咽癌分期及療效評(píng)估中具有重要作用，尤其是磁共振灌注成像在宮頸癌、鼻咽癌等腫瘤疾病中意義重大［10］。

血管生成屬于復(fù)雜的過(guò)程，一旦受到激素刺激、腫瘤細(xì)胞缺氧、致癌基因激活等因素影響后，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)隨之增加，同時(shí)可促進(jìn)血管生成因子及抑制因子失去平衡，隨后產(chǎn)生新生血管［11-12］。微血管的血管壁并不完整，血管內(nèi)皮細(xì)胞的間隙較大，與正常血管相比其滲透性更高，由于腫瘤細(xì)胞極易進(jìn)入血管，增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)縮短血液經(jīng)過(guò)微血管的時(shí)間。本文對(duì)此進(jìn)行探究，結(jié)果表明：所有研究對(duì)象的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的陽(yáng)性表達(dá)均處于其細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，細(xì)胞膜也存在輕微染色，針對(duì)其中完整腫瘤細(xì)胞的區(qū)域進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤染色強(qiáng)度明顯低于對(duì)應(yīng)正常上皮細(xì)胞。另外鼻咽癌組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子顯示陽(yáng)性者有35 例，陽(yáng)性率70.00%。其中陽(yáng)性細(xì)胞占比＞30%的有29 例，約占58.00%；陽(yáng)性細(xì)胞占比10%～30% 之間的有6 例，約占12.00%，此結(jié)論與臨床研究結(jié)果相似［13］，提示鼻咽癌組織中的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子均呈現(xiàn)較高表達(dá)。另外，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子陽(yáng)性的參數(shù)指標(biāo)與陰性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與血液回流常數(shù)、血漿容量分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，但與轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)、血管外細(xì)胞外間隙體積分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），提示磁共振灌注成像的參數(shù)在血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子陽(yáng)性與陰性條件下差異較大，且各參數(shù)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子具有一定相關(guān)性。磁共振灌注成像通常選擇腫瘤病灶強(qiáng)化較為明顯的區(qū)域作為感興趣區(qū)域，對(duì)其中信號(hào)改變進(jìn)行分析，隨后選擇定量分析方式［14-15］。同時(shí)灌注成像能夠檢測(cè)腫瘤的血管密度，從而對(duì)其血管化程度進(jìn)行判斷，加上探查時(shí)長(zhǎng)較短，可成為常規(guī)探查的輔助檢查。另外灌注成像為了更加直觀的查看圖像信息，使灰度圖片轉(zhuǎn)變成彩色，突顯感興趣區(qū)域，從圖像中獲得更多信息。另外MRI 的組織分辨率較高，可直接查看到患者鼻咽、周邊間隙組織結(jié)構(gòu)特征，更容易檢出浸潤(rùn)性病變。磁共振灌注成像的參數(shù)包含血液回流常數(shù)、轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)、血漿容量分?jǐn)?shù)及血管外細(xì)胞外間隙體積分?jǐn)?shù)等。其中轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)是指對(duì)比劑從血管中分散至血管外細(xì)胞間隙的速度，與腫瘤的缺氧程度息息相關(guān)，由于腫瘤細(xì)胞及組織水平因?yàn)槿毖踉斐芍行膮^(qū)域的局灶性及廣泛性壞死，增加腫瘤周邊區(qū)域的血管新生出現(xiàn)，從而證實(shí)持續(xù)性的缺氧可能引起腫瘤細(xì)胞表型發(fā)生變化，從而牽連周邊組織受損或者發(fā)生轉(zhuǎn)移，通過(guò)參數(shù)檢查提示腫瘤細(xì)胞的缺氧程度，間接反映腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性，為后續(xù)治療方案的選擇提供參考；血液回流常數(shù)是指對(duì)比劑從血管外回流至血管的速度，通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)血管外細(xì)胞外空間的變化，一旦發(fā)生改變后，可直接影響腫瘤發(fā)展、侵襲及轉(zhuǎn)移等情況，同時(shí)刺激腫瘤新生血管產(chǎn)生，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至外周組織或者血管內(nèi)，因此轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)、血液回流常數(shù)均與血管通透性密切相關(guān)［16］。另外有報(bào)道表明［17］，磁共振灌注成像的轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子存在一定關(guān)聯(lián)。與本文研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)磁共振灌注成像參數(shù)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子有關(guān)。

綜上所述，磁共振灌注成像運(yùn)用于鼻咽癌中具有重要意義，可反映出患者腫瘤組織的血管新生狀況，為放療敏感性提供參考依據(jù)。