廖思， 劉雪梅， 趙恒俠， 劉德亮， 楚淑芳， 張學(xué)文， 李惠林

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽 712000）

隨著人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國糖尿病的患病率逐年攀升，且以2型糖尿?。╰ype 2 diabetesmellitus，T2DM）居多[1]。T2DM是一種以胰島素抵抗或胰島素敏感性下降為主要特征的內(nèi)分泌代謝疾病。相關(guān)研究[2-3]表明，氧化應(yīng)激可在T2DM病變中通過活性氧（reactive oxygen species，ROS）直接損傷β細(xì)胞，誘導(dǎo)β細(xì)胞凋亡，減少胰島素分泌，進(jìn)而產(chǎn)生或加重糖尿病。脂聯(lián)素（adiponectin，APN）是由脂肪細(xì)胞特異性分泌的一種血漿激素蛋白，可調(diào)節(jié)糖脂代謝，增加細(xì)胞對葡萄糖的攝取，抑制炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)[4]。白虎加人參湯出自《傷寒論》，由人參、生石膏、知母、炙甘草、粳米5味藥組成，具有清熱益氣、養(yǎng)陰生津的功效。趙保勝等[5]研究發(fā)現(xiàn)，白虎加人參湯除了降糖作用外，還具有一定的抗氧化作用，可防止氧自由基對機(jī)體的損害，保護(hù)胰島β細(xì)胞。T2DM屬中醫(yī)學(xué)的“消渴”范疇，其基本病機(jī)屬“陰虛燥熱”[6]。本研究在控制血糖等西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用白虎加人參湯治療陰虛熱盛型T2DM患者并觀察其臨床療效，分析其抗氧化應(yīng)激作用以及對血清APN水平的影響，取得一定的成果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2018年2月至2019年2月深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院部收治的確診為陰虛熱盛型T2DM患者，共64例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各32例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并獲醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2017年制定的《中國2型糖尿病防治指南》[7]中T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會發(fā)布的《國際中醫(yī)藥糖尿病診療指南》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型為陰虛熱盛型。主癥：口大渴，喜冷飲，飲水量多，汗多，乏力，多食易饑，尿頻量多，口苦，溲赤便秘，舌紅苔黃，脈細(xì)滑數(shù)，或細(xì)弦數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合T2DM的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合陰虛熱盛型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③18歲≤年齡＜70歲；④過去3個(gè)月未曾參加過任何干預(yù)性臨床研究；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷的患者；②有嚴(yán)重肝腎功能不全、急性心腦血管疾病或急性感染的患者；③合并惡性腫瘤的患者；④近期（3個(gè)月內(nèi)）服用他汀類藥物、噻唑烷二酮類藥物等抗氧化劑的患者；⑤處于妊娠期或哺乳期等特殊時(shí)期的婦女；⑥對本次研究藥物過敏的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 參照2017年版《中國2型糖尿病防治指南》[7]，給予基礎(chǔ)治療和控制血糖治療。①基礎(chǔ)治療：進(jìn)行糖尿病健康宣教，包括控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動及監(jiān)測血糖等；②控制血糖：選擇合理的口服降糖西藥（噻唑烷二酮類除外）或胰島素，使空腹血糖（FPG）控制在5～7 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）控制在7～10.0 mmol/L。所有西藥由深圳市中醫(yī)院藥房提供。4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.5.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上給予口服白虎加人參湯治療。藥物組成：太子參30 g、生石膏30 g、知母9 g、炙甘草3 g、山藥15 g，所有藥材由康美藥房提供，并由康美智慧藥房代煎中藥飲片。每日1劑，每劑煎煮后密封分裝為2袋，每袋200 mL，于早晚各服1袋。4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 安全性指標(biāo) 治療期間，觀察2組患者的不良反應(yīng)情況，監(jiān)測2組患者的血常規(guī)、肝腎功能和心電圖等。

1.6.2 療效性指標(biāo) ①糖脂代謝變化情況：采用葡萄糖氧化酶法檢測FPG、2hPG；采用自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。②氧化應(yīng)激指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測血清超氧化物歧化酶（SOD）；采用化學(xué)比色法檢測血清丙二醛（MDA）、血清總抗氧化能力（T-AOC）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）。③血清APN：使用ELISA法檢測其水平。各項(xiàng)指標(biāo)均于治療前后各檢測1次。

1.6.3 中醫(yī)證候積分 參照2017年世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會發(fā)布的《國際中醫(yī)藥糖尿病診療指南》[8]及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]中糖尿病陰虛熱盛型表現(xiàn)，即口大渴、喜冷飲、飲水量多、汗多、乏力、多食易饑、尿頻量多、口苦、溲赤便秘等，按照分級量化表將證候的無、輕、中、重分別計(jì)為0、1、2、3分；舌紅、苔黃各計(jì)1分，脈細(xì)滑數(shù)、細(xì)弦數(shù)各計(jì)1分。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況，并評價(jià)2組的臨床綜合療效。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中醫(yī)證候積分、FPG、2hPG情況評價(jià)療效，評價(jià)方法采用尼莫地平法，即：證候積分減少率＝（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，F(xiàn)PG、2hPG下降至正常范圍，或FPG、2hPG的下降值≥治療前的40%，證候積分減少率≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，治療前的20%≤FPG、2hPG的下降值＜治療前的40%，30%≤證候積分減少率＜70%。無效：FPG、2hPG無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組T2DM患者基線資料比較治療組32例患者中，男17例，女15例；年齡18～70歲，平均年齡（48.84±5.07）歲；病程（6.6±3.7）年。對照組32例患者中，男13例，女19例；年齡18～70歲，平均年齡（48.91±5.30）歲；病程（7.5±2.9）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組T2DM患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療8周后，治療組總有效率為90.63%（29/32），對照組為84.38%（27/32），組間比較，治療組的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組2型糖尿病患者臨床療效比較Table 1 Comparison of therapeutic efficacy in theT2DM patients of the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2組T2DM患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組2型糖尿病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in theT2DM patients of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組2型糖尿病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in theT2DM patients of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

治療后5.42± 2.42①②8.01±3.44①組別治療組對照組N/例32 32治療前20.78±2.27 21.02±1.91

2.4 2組T2DM患者治療前后糖脂代謝情況比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的FPG、2hPG、TG、TC、LDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FPG、2hPG、TG、TC、LDL-C水平均較治療前明顯下降（P＜0.05或P＜0.01），且治療組對 FPG、2hPG、TG、TC、LDL-C水平的下降作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

2.5 2組T2DM患者治療前后氧化應(yīng)激水平比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的MDA、T-AOC、SOD、GSH-Px水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的MDA水平均明顯下降，T-AOC、SOD、GSH-Px水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），且治療組對MDA水平的下降作用和對T-AOC、SOD、GSH-Px水平的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組2型糖尿病患者治療前后糖脂代謝情況比較Table 3 Comparison of glucose and lipid metabolism indexes in the T2DM patients of the two groups before and after treatment[±s，c/（mmol·L-1）]

表3 2組2型糖尿病患者治療前后糖脂代謝情況比較Table 3 Comparison of glucose and lipid metabolism indexes in the T2DM patients of the two groups before and after treatment[±s，c/（mmol·L-1）]

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，④P＜0.01，與對照組治療后比較

組別治療組對照組LDL-C 3.65±0.44 3.21± 0.27②③3.79±0.49 3.42±0.39②N/例32 32 32 32時(shí)間治療前治療后治療前治療后FPG 8.91±0.81 6.19± 0.12②④9.07±0.87 7.25±0.54②2hPG 11.94±1.71 8.72± 0.66②④12.19±1.64 9.43±0.98②TG 2.41±0.77 1.52± 0.56②③2.57±1.08 1.85±0.55②TC 5.56±1.26 4.64± 0.71②③5.98±1.61 5.09±0.75①

表4 2組2型糖尿病患者治療前后氧化應(yīng)激水平比較Table 4 Comparison of the oxidative stress levels in the T2DM patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.01，與對照組治療后比較

組別治療組對照組GSH-Px[ρ/（pg·mL-1）]68.58±3.57 136.42± 10.84②④68.26±4.71 103.62±9.78②N/例32 32 32 32時(shí)間治療前治療后治療前治療后MDA[c/（mmol·L-1）]3.97±1.39 3.10± 0.59②④4.12±1.28 3.52±0.42①T-AOC[J/（U·mL-1）]9.49±1.30 11.94± 1.04②④9.29±1.09 10.51±0.79②SOD[J/（U·mL-1）]67.78±15.22 84.65± 10.11②④65.18±17.00 72.22±4.88①

2.6 2組T2DM患者治療前后血清APN水平比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者的血清APN水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清APN水平均較治療前明顯升高（P＜0.01），且治療組的升高作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 2組2型糖尿病患者治療前后血清APN水平比較Table 5 Comparison of the serum adiponectin level in the T2DM patients of the two groups before and after treatment[-x±s，ρ/（mg·L-1）]

2.7安全性評價(jià)治療期間，2組患者生命體征監(jiān)測無明顯異常，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，血常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查均未見明顯異常改變。

3 討論

2型糖尿?。═2DM）是一種臨床常見的慢性內(nèi)分泌代謝紊亂疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與機(jī)體糖代謝、脂代謝等的代謝途徑紊亂有關(guān)，可引發(fā)腦梗塞、冠心病、腎衰竭、失明等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的致殘率和死亡率，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。已有研究[10-12]表明，T2DM患者體內(nèi)含有較高的氧化應(yīng)激水平，氧化應(yīng)激產(chǎn)生的活性氧作為一種信號分子，能夠激活多種細(xì)胞應(yīng)激敏感通路，干擾細(xì)胞信號通路，致使脂質(zhì)代謝紊亂，阻斷胰島素作用通路，產(chǎn)生胰島素抵抗。Brownlee M[13]的研究發(fā)現(xiàn)，高血糖環(huán)境下組織細(xì)胞內(nèi)線粒體呼吸鏈的活性氧簇產(chǎn)生過多，其與血管內(nèi)皮的一氧化氮（NO）相互作用，影響醛糖還原酶激活、糖化終產(chǎn)物、蛋白激酶C及己糖胺等途徑，從而推動T2DM并發(fā)癥的進(jìn)展。

氧化應(yīng)激是機(jī)體受到多種因素刺激后，氧自由基產(chǎn)生過多，氧化程度超過氧化物的清除能力，打破了正常氧化還原動態(tài)平衡，過多的NO與氧自由基生成羥自由基和過氧硝基陰離子，進(jìn)而引起組織損傷[14]。T2DM患者葡萄糖和糖化血紅蛋白的自氧化可產(chǎn)生氧自由基，發(fā)生氧化應(yīng)激。T-AOC是機(jī)體抗氧化物質(zhì)及對抗過氧化損傷能力的總和，反映機(jī)體抗氧化水平，可作為疾病的診斷和預(yù)測指標(biāo)。SOD是機(jī)體抗氧化物質(zhì)，可清除超氧陰離子的自由基，充分發(fā)揮抗氧化作用。高血糖狀態(tài)下SOD的非酶糖基化使其活性降低，氧自由基代謝活躍。GSH-Px具有保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能完整性的作用，以避免氧化物的干擾和損害。MDA是不飽和脂肪酸的分解產(chǎn)物，反映機(jī)體脂質(zhì)過氧化的程度。降低T2DM患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平，可控制胰島素抵抗的進(jìn)展，從而減緩T2DM并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。本研究結(jié)果表明，白虎加人參湯可以降低T2DM患者血清MDA水平，提高T-AOC、SOD、GSH-Px水平，提示白虎加人參湯可以通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善糖、脂代謝紊亂，從而發(fā)揮降糖、降脂的作用。

APN是由脂肪細(xì)胞特異性分泌的一種血漿激素蛋白，是調(diào)節(jié)糖、脂代謝的重要細(xì)胞因子。APN能逆轉(zhuǎn)高糖對胰島β細(xì)胞的糖毒性作用，改善β細(xì)胞分泌缺陷[15]，通過增加胰島素顆粒的轉(zhuǎn)運(yùn)及胞吐，促進(jìn)第一時(shí)相胰島素的分泌[16]。王妹等[17]通過分析T2DM患者血清APN與氧化應(yīng)激的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激增加可降低血清APN水平。張磊等[18]研究證實(shí)APN在高糖壞境下可通過抑制P38 MAPK信號通路發(fā)揮提高INS-1細(xì)胞增殖活性和改善氧化應(yīng)激的作用。本研究結(jié)果表明，白虎加人參湯可提高機(jī)體血清APN水平，增加對胰島β細(xì)胞的保護(hù)作用，改善氧化應(yīng)激水平，以達(dá)降糖的目的。

根據(jù)T2DM多表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦以及尿有甜味等臨床特征，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇，其發(fā)病病機(jī)總屬陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。消渴病日久，耗氣傷陰、陰損及陽則陰陽俱虛，久病入絡(luò)則血脈瘀滯，氣血逆亂，臟腑受損則可出現(xiàn)雀目、瘡癤癰疽、中風(fēng)、水腫等變證。白虎加人參湯首見于《傷寒論》，具有清熱益氣、養(yǎng)陰生津的功效。《金匱要略》曰：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！崩顤|垣提出：“津液不足，結(jié)而不潤，皆燥熱為病”的理論，在《脾胃論》中主張“膈消者，以白虎加人參湯主之”。白虎加人參湯由人參、生石膏、知母、炙甘草、粳米5味藥組成，方中以生石膏為君，功專清肺胃之熱邪，甘寒之石膏，既可清陽明之內(nèi)熱，又能滋養(yǎng)肺胃之陰液；伍歸肺胃腎經(jīng)之知母，宣氣分之郁熱，瀉無根之腎火。粳米生胃津，益胃氣，因藥房無粳米提供，故用健脾益胃之山藥代替；甘草和胃養(yǎng)陰；人參助正氣而益真陰，協(xié)同白虎諸藥化其燥熱，益氣生津，邪熱自可頓消，消渴可愈。在現(xiàn)代研究方面，曹瑛等[19]運(yùn)用白虎加人參湯聯(lián)合西藥達(dá)美康治療T2DM患者54例，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)治療加用白虎加人參湯可顯著改善患者消谷善饑、煩渴引飲等臨床癥狀，調(diào)節(jié)血糖、血脂、胰島素水平，且對肝腎功能無影響。侯亞莉等[20]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，白虎加人參湯可有效改善T2DM患者口干多飲、倦怠乏力等臨床癥狀，并能發(fā)揮抗氧化、清除自由基的作用。由此可見，白虎加人參湯可能通過多條通路、不同靶點(diǎn)以增強(qiáng)機(jī)體抗氧化應(yīng)激水平，加強(qiáng)對胰島細(xì)胞的保護(hù)作用，進(jìn)而延緩T2DM的發(fā)病進(jìn)程，但其具體分子機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，白虎加人參湯治療陰虛熱盛型T2DM患者，療效確切，可顯著改善患者的臨床癥狀和體征，降低血糖、血脂指標(biāo)，增強(qiáng)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高患者血清APN水平，值得在臨床上推廣使用。