劉騰　黃堯

[摘要] 目的 探討纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)中的臨床應(yīng)用分析。 方法 簡單隨機(jī)選取2014年1月—2019年1月在該院肝膽外科手術(shù)治療的100例肝膽管結(jié)石患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組單行切除術(shù)，術(shù)中未使用纖維膽道鏡，觀察組在行肝切除術(shù)中使用纖維膽道鏡，對(duì)比兩組的清除結(jié)石療效、術(shù)后癥狀改善療效、各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，而結(jié)石復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后有效率為100.00%，明顯高于對(duì)照組的74.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.943，P<0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，而術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果顯著，能提升結(jié)石清除率，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)中出血及輸血更少，有利于術(shù)后的恢復(fù)，改善術(shù)后臨床癥狀，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 肝膽管結(jié)石;肝切除術(shù);纖維膽道鏡;應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R567 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（c）-0069-03

Analysis of the Clinical Application of Fiber Choledochoscope in Hepatobiliary Stone Surgery

LIU Teng， HUANG Yao

Department of Hepatobiliary Surgery， Mengchao Hepatobiliary Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou，F(xiàn)ujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective To explore the clinical application of fiber choledochoscope in hepatobiliary calculus surgery. Methods Simple random selection of 100 patients with hepatobiliary stones treated in the hospital from January 2014 to January 2019 were randomly divided into two groups. The control group underwent a single resection. No choledochoscope was used during the operation. The observation group was in operation. Fiber choledochoscope was used during liver resection to compare the effect of stone removal， postoperative symptom improvement， and various surgical indexes between the two groups. Results The stone removal rate in the observation group was significantly higher than that in the control group， while the stone recurrence rate and the incidence of complications were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The postoperative effective rate in the observation group was 100.00%， which was significantly higher than that of the control group 74.00%，the difference was statistically significant（χ2=14.943， P<0.05）; the operation time in the observation group was longer than that in the control group， and the amount of intraoperative blood loss and blood transfusion was less than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Fibrocholedochoscope has obvious clinical application effect in hepatobiliary calculus surgery， can improve the stone clearance rate， reduce the recurrence rate and the incidence of complications， and has less intraoperative bleeding and blood transfusion， which is conducive to postoperative recovery and improves the operation postclinical symptoms have positive clinical significance.

[Key words] Hepatobiliary calculi; Hepatectomy; Fiber choledochoscope; Application effect

肝膽管結(jié)石是臨床常見的肝膽系統(tǒng)疾病，病情復(fù)雜，治療困難，常合并復(fù)發(fā)性膽管炎、膽道出血等，晚期可發(fā)生肝損害，嚴(yán)重威脅患者的健康。肝切除術(shù)是本病常用術(shù)式，但術(shù)后存在術(shù)后殘余結(jié)石率高、復(fù)發(fā)率高、再手術(shù)率高等問題，成為了膽道外科的難題。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，膽道探查技術(shù)在本病的手術(shù)中廣泛開展，利用纖維膽道鏡術(shù)中探查，可顯著降低結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)療效[1]。該研究將2014年1月—2019年1月在該院肝膽外科手術(shù)治療的100例肝膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，進(jìn)一步分析纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

簡單隨機(jī)選取將在該院肝膽外科手術(shù)治療的100例肝膽管結(jié)石患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組50例，男24例，女26例;年齡29～72歲，平均年齡（56.3±10.4）歲;結(jié)石數(shù)量（4.4±1.6）個(gè)，結(jié)石直徑（0.9±0.4）cm。對(duì)照組50例，男24例，女26例;年齡31～74歲，平均年齡（56.5±10.2）歲;結(jié)石數(shù)量（4.6±1.8）個(gè)，結(jié)石直徑（1.0±0.4）cm;所有患者術(shù)前均行B超、CT等檢查在肝外膽管、左右主要肝管分支內(nèi)存在結(jié)石，肝區(qū)不存在纖維化或萎縮，但存在受累肝段或肝葉內(nèi)多處膽管狹窄，周圍膽管明顯擴(kuò)張，患者均有不同程度的黃疸、腹痛、發(fā)熱等癥狀;其中，左肝內(nèi)膽管結(jié)石29例、右肝內(nèi)膽管結(jié)石22例、左右肝內(nèi)膽管結(jié)石11例、左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石16例、右肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石15例、全肝結(jié)石7例;排除凝血功能障礙、肝膽惡性腫瘤等;對(duì)比兩組的年齡、性別、結(jié)石個(gè)數(shù)及直徑等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 ?方法

觀察組行肝切除術(shù)配合纖維膽道鏡，常規(guī)做好術(shù)前檢查，行全身麻醉，開腹探查膽囊并游離切除，切開膽管，取盡內(nèi)部結(jié)石，置入纖維膽道鏡，進(jìn)入膽管，探查深部結(jié)石，利用膽道鏡擴(kuò)張狹窄肝管，并盡量取盡結(jié)石，根據(jù)病變部位行肝切除術(shù)（左外葉切除46例、左半肝切除19例、右肝段切除35例），視情況行膽腸吻合、肝膽總管肝內(nèi)膽管空腸吻合，留置T管引流，確保結(jié)石徹底清除[2]。對(duì)照組單純行肝切除術(shù)，術(shù)中不使用纖維膽道鏡，切除膽囊后切開膽管取石，切除病變側(cè)肝葉，留置T管引流，結(jié)束手術(shù)。

1.3 ?觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)術(shù)后結(jié)石清除率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率（膽管炎、吻合口漏等）;記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量;術(shù)后療效對(duì)比。

1.4 ?療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：腹痛、黃疸等不適癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活和工作;有效：腹痛、黃疸等不適癥狀明顯減輕，基本恢復(fù)正常生活和工作;無效：腹痛、黃疸等不適癥狀無改善或有加重，生活和工作未恢復(fù)[3]。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組結(jié)石清除效果比較

觀察組結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，而結(jié)石復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?兩組術(shù)后療效比較

觀察組術(shù)后有效率為100%，明顯高于對(duì)照組的74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 ?兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，而術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 ?討論

肝膽結(jié)石好發(fā)于30～50歲人群，與患者飲食結(jié)構(gòu)改變、生活方式不佳等有關(guān)，臨床的發(fā)病率高達(dá)10%左右，且呈年輕化趨勢發(fā)展。該病結(jié)石主要位于膽囊、肝外及肝內(nèi)膽管部位，臨床治療的主要原則為清除結(jié)石、解除梗阻、通過肝膽管引流通暢。但這類患者常伴有膽管狹窄或變異，出現(xiàn)上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱、寒顫等癥狀，臨床手術(shù)治療難度較大，容易造成結(jié)石殘留[4]。

以往手術(shù)切除病變側(cè)肝臟是臨床常用治療方法，但術(shù)中無法探查膽道，對(duì)于膽道深部的結(jié)石處理難度大，仍有較高結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率。近年來，纖維膽道鏡技術(shù)發(fā)展迅速，在本病的治療中獲得了較好的效果。纖維膽道鏡能夠進(jìn)入膽管內(nèi)探查，術(shù)者能直觀觀察病變情況，選擇適宜的手術(shù)方式進(jìn)行操作，有助于明確結(jié)石的數(shù)量、大小及范圍，將其清除干凈。因此肝膽結(jié)石術(shù)中使用纖維膽道鏡能提高結(jié)石清除率，減少結(jié)石殘留，并降低組織損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。

梁鋒等[7]研究結(jié)果表明，肝切除組與膽道探查組的殘石率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率分別為6.3%和19.2%（χ2=6.14，P<0.05）、8.2%和23.1%（χ2=6.87，P<0.01）、7.6%和 19.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.48，P<0.05），與該研究相關(guān)數(shù)據(jù)相似，該研究中觀察組結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組（94.00% vs 72.00%），而結(jié)石復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（0.00%，0.00% vs 18.00%，14.00%）。由于膽管結(jié)石手術(shù)不光要取盡結(jié)石，還要解除肝膽管狹窄，保證引流通暢。因此，單純行纖維膽道鏡取石術(shù)無法確保手術(shù)效果，需要聯(lián)合肝切除術(shù)。兩者聯(lián)合能徹底取盡結(jié)石，切除膽管癌的好發(fā)部位，有效解除梗阻，也能解除膽管狹窄，保證引流通暢，具有確切應(yīng)用價(jià)值[8-9]。同時(shí)，纖維膽道鏡在術(shù)中能明確病變的范圍、結(jié)石情況等，有助于術(shù)者選擇適宜的手術(shù)方式，避免了盲目操作或擴(kuò)大切除，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高。

綜上所述，觀察組在結(jié)石清除效果、術(shù)后癥狀改善效果上均優(yōu)于對(duì)照組，且創(chuàng)傷小、出血少，更有利于術(shù)后的恢復(fù)。充分證明纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果確切，大大降低了結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率，改善了患者預(yù)后，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-01-04）

[作者簡介] 劉騰（1979-），男，福建漳州人，本科，住院醫(yī)師，主要從事肝膽疾病診療方向的研究工作。

[通訊作者] 黃堯（1980-），男，福建莆田人，博士，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽疾病診療方向的研究工作，E-mail：744640957@qq.com。