林騫 鞠建慶 徐浩

摘要? 心血管病是嚴重威脅我國居民健康的第一殺手。建立老年冠心病臨床預測模型對老年冠心病患者的二級預防有重要意義?，F(xiàn)從心血管疾病臨床預測模型的國內(nèi)外研究的現(xiàn)狀、建立老年冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床預測模型的必要性、難點問題與對策3個方面進行闡述。并認為中醫(yī)作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學在疾病預后評估方面有其自身的理論體系，在中醫(yī)理論的指導下，中西醫(yī)結(jié)合臨床預測模型必將有助于進一步提高大大提高對患者預后評估的準確度;缺乏高質(zhì)量、大樣本數(shù)據(jù)是建立老年冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床預測模型所面臨的最大問題，必須加快構(gòu)建冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床科研一體化云數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)高效收集整齊、真實、結(jié)構(gòu)化的海量臨床數(shù)據(jù)。

關(guān)鍵詞? 老年人;冠心病;中西醫(yī)結(jié)合;臨床預測模型;設(shè)想;研究進展;難點;對策

The Conception of the Establishment of Clinical Prediction Models of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine for Elderly Patients with Coronary Heart Disease

LIN Qian，JU Jianqing，XU Hao

（Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，National Clinical Research Center for Chinese Medicine Cardiology，Beijing 100091，China）

Abstract? Cardiovascular disease is the first disease that seriously threatens the health of Chinese.Establishing a Clinical Prediction Model for the elderly patients with coronary heart disease is of great significance for secondary prevention of elderly patients with coronary heart disease.This article elaborates from 3 aspects，including current situation of cardiovascular clinical prediction models at home and abroad，necessity，problems and countermeasure of establishing clinical prediction models of senile coronary heart disease with integrated traditional Chinese and Western Medicine.In this article，it is believed that traditional Chinese medicine，as China′s traditional medicine，has its own theoretical system in disease prognosis evaluation.Under the guidance of traditional Chinese Medicine theory，clinical prediction models of integrated traditional Chinese and Western Medicine will greatly improve the accuracy of the prognosis evaluation of patients.Lacking high-quality large sample data is the biggest problem in the establishment of clinical prediction models for elderly patients with coronary heart disease.It is necessary to construct practice research integration cloud data platform for coronary heart disease with integrative medicine as soon as possible，so as to collect inclusive real and structured clinical data efficiently.

Keywords? Elderly patients; Coronary heart disease; Integrated traditional Chinese and Western Medicine; Clinical prediction models; Ideas; Research progress; Difficulties; Countermeasures

中圖分類號：R242;R541.4 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.04.035

心血管病是嚴重威脅人類健康的第一殺手。根據(jù)《中國心血管病報告2017》推算，中國心血管患病率及死亡率仍處于上升階段，心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中腦卒中1 300萬，冠心病1 100萬[1]。隨著我國逐步進入老齡化社會，各種心血管病患者的平均年齡也隨之增高，高齡冠心病患者日趨增多。除了慢性冠心病患者總數(shù)由于人口老齡化而明顯增加外，另一方面，隨著冠心病治療效果持續(xù)改善，越來越多的患者在急性期生存，并以慢性疾病狀態(tài)下長期生存，這導致老年冠心患者數(shù)穩(wěn)步增加，因此大約30%的心臟病患者年齡≥70歲[2]。預防老年冠心病患者心血管事件發(fā)生，從而降低老年冠心病患者的致死致殘率，是應對社會老齡化的重要手段。

1 心血管病臨床預測模型國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

臨床預測模型（Clinical Prediction Models，CPMs），又稱臨床預測規(guī)則（Clinical Predictionrules）、風險預測模型（Risk Prediction Models）、預測模型（Predictive Models）或風險評分（Risk Scores），是指利用數(shù)學公式估計特定個體當前患有某病或?qū)戆l(fā)生某結(jié)局的概率。臨床預測模型包括診斷模型（Diagnostic Models）和預后模型（Prognostic Models）[3]。精準預防老年冠心病患者心血管事件的發(fā)生，使其從健康以及經(jīng)濟方面受益，有賴于臨床預測模型方面取得進展[4]。國內(nèi)外先后產(chǎn)生了大量的臨床風險預測模型，表1列舉了國內(nèi)外主要的心血管臨床預測模型。國際上最著名的是美國的弗雷明翰（Framingham）研究，其改變了20世紀后期的心血管病研究范式，使得研究者從關(guān)注治療已確診心血管疾病的個體到關(guān)注如何預防有風險人群的疾病發(fā)生。Framingham研究開發(fā)的冠心病10年發(fā)病危險評估模型經(jīng)過多次更新[5-6]，最終納入年齡、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血壓、糖尿病、吸煙6個傳統(tǒng)風險因素，并在臨床上廣泛應用;2003年歐洲學者在12個歐洲隊列的基礎(chǔ)上開發(fā)了SCORE風險評估模型，納入了性別、年齡、收縮壓、血脂、吸煙5大風險因素，并以簡單圖形的形式向臨床醫(yī)師展示[7];2007年英國學者在189萬的健康隊列的基礎(chǔ)上開發(fā)了十年心血管疾病風險算法（QRISK），納入年齡、血清總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇水平之比、體質(zhì)量指數(shù)、早發(fā)心血管疾病家族史、吸煙狀態(tài)、收縮壓以及在基線時是否接受血壓治療、收縮壓與血壓治療的相互作用[8];除此之外還有，美國心臟病學院/美國心臟協(xié)會指南中報告的動脈粥樣硬化性心血管疾病的最新集合隊列方程（PCEs）[9]、針對動脈粥樣硬化人群的預測復發(fā)性心血管疾病的國際模型[10]和SMART風險評分[11]。在國內(nèi)，最早的是在11 155人中美隊列（CMCS）的基礎(chǔ)上開發(fā)的中國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法及簡易評估工具，該模型最終只納入了年齡、收縮壓、體質(zhì)量指數(shù)、血清總膽固醇（TC）、是否糖尿病和是否吸煙[12];之后便是2016年顧東風院士團隊針對中國人群的十年動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病風險預測模型和風險分層，該模型納入了年齡、未治療和治療后的收縮壓、腰圍、總膽固醇、高密度脂蛋白、吸煙狀態(tài)、糖尿病病史、地理因素等，并考慮了年齡與血壓、家族史、吸煙的相互作用[13]，并在房山隊列中進行了驗證，發(fā)現(xiàn)其比美國PCEs風險方程更適合中國人群[14]。

雖然現(xiàn)階段國內(nèi)外先后產(chǎn)生了大量的臨床預測模型，然而這些預測模型大都關(guān)注無心血管疾病的普通人群，對已經(jīng)冠心病患者的關(guān)注較少，對老年冠心病患者的關(guān)注更少。根據(jù)美國和歐洲的指南，有癥狀的冠狀動脈疾病患者10年復發(fā)性血管事件的絕對風險可達20%以上[16-18]，老年動脈疾病患者的心血管事件發(fā)生率可能更高。但現(xiàn)階段國內(nèi)缺乏基于大型冠狀動脈粥樣硬化研究隊列開發(fā)的臨床預測模型，更缺乏針對老年動脈粥樣硬化患者的預后模型。除此之外，這些常用的臨床預測模型缺乏對已確診疾病患者有價值的預后決定因素，例如心血管疾病史（如冠狀動脈事件或腦血管事件）、二級預防藥物服用情況和腎功能等，或者是選用了較多的預測因子和不常用的指標，增加了臨床醫(yī)師的工作負擔和模型的使用難度。

2 建立老年冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床預測模型的必要性

有效的二級預防是減少冠心病復發(fā)與死亡的有效手段，而對冠心病患者的總體風險評估是二級預防的第一步。心血管病事件的發(fā)生是多個預后因素共同作用的結(jié)果，做好預防就要做好預后因素的綜合控制。與年輕患者相比，老年冠心病患者在生理病理上已經(jīng)發(fā)生變化，影響其預后的因素更多，常合并心肌梗死病史、血管重建史、代謝綜合征及重要靶器官功能障礙等[19]。建立老年冠心病臨床預測模型從而對老年冠心病患者進行總體風險評估和危險分層，是預防和控制其心血管病終點事件發(fā)生的必要前提，有助于檢出高危個體，預測患者心血管事件的風險，并有助于確保強化隨訪和風險因素修正[13]。臨床預測模型可以區(qū)分出老年冠心病低危人群，從而避免其被納入存在不必要風險的臨床試驗中。另外，雖然臨床醫(yī)師已經(jīng)意識到臨床上需要嚴格管理老年冠心病患者血壓、血脂以及血糖，但好的冠心病臨床預測模型可以幫助臨床醫(yī)師確定哪些患者可以從積極治療和嚴格的生活方式改善方案中獲益更多[11]，有助于更有效地分配醫(yī)療資源。最后，患者也希望了解患病后的預后情況。

中醫(yī)學在疾病預后方面有著悠久的歷史，“未病先防，既病防變”的思想流傳至今。中醫(yī)臨床實踐注重整體觀念，不僅注重疾病本身，也注重患者自身及其與環(huán)境、社會的關(guān)系，與現(xiàn)階段疾病風險的總體評估觀念相一致。舌象作為四診中相對客觀的指標，對中醫(yī)判斷預后有著重要價值。如《辨舌指南》指出：“冬月黑苔厚刺，正不勝邪，必難治”。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的迅速發(fā)展，基因、蛋白質(zhì)、生物信號轉(zhuǎn)導通路等在疾病過程中的作用逐漸被認識和發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)病因病機學的研究也逐漸向微觀深入[20]。在中醫(yī)理論的指導下，加入中醫(yī)因素必將有助于進一步提高預后模型的準確度。例如，以陳可冀院士為首的科研團隊前期在建立冠心病中西醫(yī)結(jié)合預警體系方面做了大量探索，發(fā)現(xiàn)冠心病發(fā)病過程中的血小板活化、黏附聚集和血栓形成的病機雖歸于“血瘀”范疇，但為什么有的患者長期穩(wěn)定而有的卻再發(fā)急性心血管事件？所以創(chuàng)造性地提出“因瘀化毒、因毒致變”是冠心病急性心血管事件發(fā)生的主要原因，并通過文獻、基礎(chǔ)到臨床的一系列研究，發(fā)現(xiàn)重度心絞痛、重度口苦、舌下脈絡紫紅、C反應蛋白升高等28項指標與再發(fā)心血管事件緊密相關(guān)[21-22]，制定出冠心病穩(wěn)定期因毒致病辨證診斷及量化標準[23]，提高了對穩(wěn)定型冠心病高?；颊叩淖R別率。因此，如能將中醫(yī)因素納入建立老年冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床預測模型，無疑將進一步提高臨床醫(yī)師對老年冠心病患者預后總體評估的準確性。

3 建立老年穩(wěn)定性冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床預測模型所面臨的困難與對策

整體觀以及四診合參雖是中醫(yī)判斷預后的重要方法[24]，但四診主觀性較強，現(xiàn)階段難以使中醫(yī)臨床醫(yī)師診斷統(tǒng)一，這成為將中醫(yī)因素加入臨床預測模型的一大阻礙。然而，舌診雖摻雜著臨床醫(yī)師的主觀因素，但是部分舌象在各個醫(yī)師的臨床診斷中差異較小。比如，作為冠心病血瘀證的重要標志舌色紫或紫暗、有瘀斑瘀點以及作為瘀毒指標的剝苔，在臨床實踐過程中并不難鑒別，但有著重要的臨床意義。

建立穩(wěn)定而準確的中西醫(yī)結(jié)合臨床預測模型所需要的大量臨床信息是我們面臨的另一個重要問題。表1展示了國內(nèi)外比較公認的臨床預測模型建立時所用的樣本量以及隨訪時間。除了SMART風險評分使用了大約5 000例樣本建立模型，剩下大都達到了萬以上的數(shù)量級，其中英國QRISK心血管疾病風險算法使用的建立人群最多達189萬，隨訪中位數(shù)年限大都超過了10年。建立如此龐大而又穩(wěn)定的隊列，科研工作者需要面對臨床信息的獲取、儲存2個問題。面對如此大量的臨床信息，傳統(tǒng)的臨床信息收集的方法無疑會增加臨床工作者的工作量，而且易造成失訪量的增加。另外，研究病例的原始資料也不易長時間的保存、查詢及為新的研究目的服務。但互聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，大數(shù)據(jù)平臺技術(shù)無疑為上述問題提供了新的解決辦法。例如，英國QRISK心血管疾病風險算法是在QRESEARCH數(shù)據(jù)庫（www.qresearch.org）的基礎(chǔ)上建立的。該數(shù)據(jù)庫17年間儲存了1 000萬英國患者（占英國總?cè)丝诘?%）的健康記錄以及國家統(tǒng)計局提供的死亡原因有關(guān)的數(shù)據(jù)[12]。我國醫(yī)療資源豐富，到2020年，我國醫(yī)療數(shù)據(jù)也將急劇增長到35 ZB，相當于2009年數(shù)據(jù)量的44倍[25]。臨床是最重要、豐厚的研究資源[26]。但有學者測算，這些數(shù)據(jù)有80%的是以非結(jié)構(gòu)化形式存儲[27]。如何將浩如煙海的臨床數(shù)據(jù)進行有效的提取、存儲、轉(zhuǎn)化、共享并服務于臨床科研一直是中西醫(yī)領(lǐng)域的難點、熱點。所以，當下無論是整個醫(yī)療行業(yè)還是中醫(yī)藥領(lǐng)域，都急需建立一個集臨床、科研于一體的大數(shù)據(jù)云平臺。利用大數(shù)據(jù)云平臺收集的高質(zhì)量大樣本的數(shù)據(jù)不僅可以服務于開發(fā)冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床預測模型，而且也將為研究心血管病診療領(lǐng)域的各種問題提供強有力的平臺。

綜上所述，我們認為應該利用移動醫(yī)療及健康云技術(shù)，盡快構(gòu)建冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床科研一體化云數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)高效收集整齊、真實、結(jié)構(gòu)化的臨床數(shù)據(jù)，建立高質(zhì)量中西醫(yī)結(jié)合冠心病研究隊列，并利用該研究隊列數(shù)據(jù)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學最新研究進展，建立老年穩(wěn)定型冠心病患者預后評估模型并驗證其臨床有效性，以期提高老年穩(wěn)定型冠心病高?；颊叩脑缙谧R別和干預水平，進一步減少老年穩(wěn)定性冠心病患者再發(fā)心血管事件。

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（2019-05-29收稿 責任編輯：王明）

基金項目：國家重點研發(fā)計劃（2018YFC2002502）;國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設(shè)科研專項課題（JDZX2015263）;首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目（2018-1-4171）作者簡介：林騫（1990.04—），男，博士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病，E-mail：linqian8868@163.com通信作者：徐浩（1972.09—），男，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病，E-mail：xuhaotcm@hotmail.com