周玉雯 丁福榮

摘 要：肝性腦病是晚期肝硬化病人最常見的嚴重并發(fā)癥之一，也是慢性肝病病人最主要的死亡原因。本文將圍繞晚期肝硬化病人并發(fā)肝性腦病的護理進展展開討論，包括肝性腦病常見的誘發(fā)因素、肝性腦病的臨床護理和肝性腦病的護理干預三個方面。通過探討，歸納得出肝性腦病病人個體化的的飲食護理、心理護理、安全護理、昏迷期的護理和健康指導等各項護理措施，旨在提高晚期肝硬化并發(fā)肝性腦病患者的生活質量與生命安全。

關鍵詞：肝硬化;肝性腦病;護理;綜述

肝硬化是臨床較為常見的慢性肝病，以進行性為特征，當肝硬化發(fā)展到晚期階段，很容易發(fā)生不同程度的肝性腦病[1]。肝性腦病是肝硬化失代償期最為常見的并發(fā)癥，也是消化系統(tǒng)致死率較高的疾病。我國肝性腦病估計患病率在29.2%至57.1%不等，大約有40%的肝硬化住院患者伴有輕微肝性腦病[2]。除此之外，肝性腦病病人的病情發(fā)展也極為迅速，預后效果較差，死亡率高達25%[3]，嚴重影響了患者的生命健康。肝性腦病患者發(fā)病前通常存在著較為明顯的誘因，且早期采取措施去糾正誘因的患者病情大多好轉。因此，在臨床護理工作中，如果能及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病患者的早期改變，較好的抑制或消除誘因并進行及時、科學、有效的護理，才能顯著的改善其預后，降低死亡率。本文就肝性腦病的常見誘因及肝性腦病病人的護理內容展開綜述。

1 ?肝性腦病常見的誘發(fā)因素

1.1 ?上消化道出血

上消化道出血是肝性腦病患者較為常見的重要的誘發(fā)因素之一[4]。晚期肝硬化患者常因咳嗽、惡心嘔吐、大便干結等原因致使腹腔內壓增高或因進食不當（如刺激性的食物等）損失食管和胃黏膜[5]，從而導致食管下端或胃底靜脈曲張破裂，嚴重時發(fā)生大出血或休克。大量的血液積存在腸道，經(jīng)細菌分解產(chǎn)生氨，隨著肝臟的解毒功能下降，血氨濃度不斷上升，通過血腦屏障進入大腦，易導致氨中毒，誘發(fā)肝性腦病。

1.2 感染

感染是繼消化道出血之后誘發(fā)肝性腦病的另一大常見原因[6]。在肝硬化失代償期，患者的抵抗力低下，極易發(fā)生感染，腸道細菌移位，內毒素水平升高，潛在的炎癥狀態(tài)等都可引起感染。呼吸系統(tǒng)感染是誘發(fā)肝性腦病最常見的感染，感染后可使組織分解、代謝加強，產(chǎn)氨增多，從而增加誘發(fā)肝性腦病的幾率。

1.3 醫(yī)源性因素

1.3.1 ?大量放腹水

肝硬化患者大量放腹水隨著電解質和大量蛋白的丟失，腎的血流量會逐漸降低，氨的排泄也會減少，血氨濃度相對較高，易誘發(fā)肝性腦病。大量放腹水時，腹壓速降，門靜脈擴張淤血，肝臟損害加劇，肝臟的缺血缺氧直接影響氨在肝內順利的代謝，血氨增多，易誘發(fā)肝性腦病出現(xiàn)。

1.3.2 ?大量應用利尿劑

肝硬化患者常有體液潴留，臨床治療上常用利尿劑緩解病人的癥狀，然而大量應用利尿劑時也容易導致有效循環(huán)血容量減少?；颊叩难萘拷档停I靜脈的含氮量增加，會導致腎前性氮質血癥而使血氨增高[7]，發(fā)生肝性腦病。

1.3.3 ?濫用藥物

某些麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥一般需要經(jīng)腎臟代謝，當肝功能下降時，肝解毒能力弱而藥物的半衰期長，會加重患者的病情。此外，不恰當?shù)氖褂眠@些藥物會使肝、腎和腦功能的負擔加重，甚至直接抑制呼吸中樞造成缺氧，增加肝性腦病的發(fā)病可能。

1.4 ?其他

大量的蛋白飲食會增加肝臟的代謝負擔，過多的蛋白質在腸道內經(jīng)細菌分解會產(chǎn)生大量的氨，血氨濃度升高，干擾腦細胞的正常代謝，極易誘發(fā)肝性腦病[8];患者及其家屬缺乏相應的醫(yī)學知識，當患者早期出現(xiàn)異常改變時不能及時發(fā)現(xiàn)、及時診治，致使病情進一步發(fā)展，誘發(fā)肝性腦病。

2 ?肝性腦病的臨床護理

2.1 ?及早識別肝性腦病

肝性腦病患者發(fā)病前常有脾氣性格的改變、行為反常（如上衣、褲子反著穿，就地大小便）、睡眠倒錯及記憶力、計算力、定向力明顯減退或語言顛倒、答語遲緩、書寫障礙和情緒反常等表現(xiàn)[9。護理人員要加強對肝硬化患者的觀察，當患者出現(xiàn)上述癥狀時，應立即采取與患者交談的方式，在與患者的交流中了解患者的反應性、記憶力、計算力和回答問題的能力等[10]。在判斷患者記憶力和計算力有無異常時，一般選用最直接有效的問題，如詢問患者本人的年齡、家庭成員的姓名等內容或測驗基礎的算術題目。如果在溝通的過程中，患者開始煩躁不安，應暫時停止溝通或更換溝通的方式方法，以免加重患者的癥狀。

2.2 ?去除肝性腦病發(fā)作的誘因

晚期肝硬化患者一旦并發(fā)肝性腦病，應立即采取科學的措施控制誘因[11]，如預防感染;有效清除腸道內的積血;科學調整飲食結構，嚴格限制或臨時停止蛋白飲食;避免快速放腹水和過多應用利尿劑;慎重使用藥物;緩解便秘，保持大便通暢;糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡等。

2.3 ?減少腸內氮源性毒物的生成與吸收

肝性腦病的發(fā)病與腸內氮源性毒物的生成和吸收息息相關[12]。因此，應采取適當?shù)拇胧┍M量減少患者腸內毒物的生成和吸收，具體包括控制蛋白質的攝入、導瀉、酸化腸道以及準確使用抗生素。

2.4 ?促進體內氨的代謝

血氨水平的變化與肝性腦病的嚴重程度緊密相關[13]。肝性腦病患者血液中的氨濃度明顯高于正常人。因此，積極降低血氨水平是臨床治療肝性腦病且防止患者病情加重的又一主要措施[14]。谷氨酸鉀、谷氨酸鈉和L-鳥氨酸-L門冬氨酸都是臨床多見的治療肝性腦病的藥物。

3 ?肝性腦病的護理干預

3.1 ?飲食護理

飲食護理的重點在于保持正氮平衡，護理人員應指導肝性腦病患者攝入足夠熱量的高維生素、低脂肪飲食，并嚴格地限制患者蛋白質的入量。在肝性腦病患者的飲食上，中華醫(yī)學會肝病分學會建議發(fā)病初期暫不提供蛋白飲食，待患者病情好轉后再按照病情慢慢添加，以防長期限制蛋白飲食而加劇營養(yǎng)不良。此外，由于肝性腦病患者對來源不同的蛋白質的耐受力不一致，故建議優(yōu)先選擇植物蛋白[15]，小量多次進餐。對于顯著腹水患者，護理人員應嚴格控制其鈉和水的攝入量 [16]。肝性腦病患者應該避免進食高脂肪飲食，因為高脂肪類的食物不易消化，攝入過量的高脂肪的食物會增加毒物的吸收和肝臟的負擔。維生素對肝細胞的解毒、再生和提高免疫力等方面有重要作用，建議患者多食維生素含量高的蔬菜和水果。

3.2 ?心理護理

早期察覺患者的不良情緒，盡早采取有效的措施減輕或消除患者的負面情緒是肝性腦病患者心理護理的關鍵。肝性腦病有病情復雜，臨床癥狀嚴重，治療周期漫長的特點，患者也會因為反復住院、久治卻不愈的原因產(chǎn)生一些負面感受。此外，再加上醫(yī)療費用昂貴的原因，也會加重患者的悲觀、抑郁、恐懼、焦慮等情緒[17]。在臨床護理過程中，護士要和家屬密切配合好，在日常生活中共同關心關愛患者。護理人員要保持敏銳的察覺能力，以至于早期發(fā)現(xiàn)問題，對患者進行有針對性地心理疏導。護理人員要真誠的與患者建立和諧的關系，在交流的過程中知曉的心理情況并掌握有關肝性腦病患者的心理特點，然后針對患者不同特點的心理問題，制定個體化的心理護理方案，從而提高肝性腦病患者的治療效果[18]。

3.3 ?安全護理

患者的安全問題是醫(yī)院護理工作的重中之重[19]。由于大多數(shù)肝性腦病患者入院時就伴有不同程度上的智力損害和意識障礙，所以很有可能會導致意外傷害事件的發(fā)生。為了減少意外傷害事件的發(fā)生，在肝性腦病患者剛入院時，護理人員就要對患者及其家屬進行安全方面的宣教，突出安全的重要性，以提高其安全意識。護理人員還應為患者營造安全的治療環(huán)境，保證病室安靜整潔，光線、溫濕度適宜。加強對病室安全的管理，禁止病室障礙物和危險物品放置，做好安全巡視和危險物品的檢查。

3.4 ?昏迷病人的護理

肝性腦病患者晚期多會出現(xiàn)肝昏迷癥狀。護理人員每天可用溫水為患者擦洗皮膚，但切忌用力搓擦患者的皮膚，以免損傷患者?；颊咭诉x擇寬大柔軟、宜吸汗的衣服，從而增加舒適感。做好患者的陰部護理，留置導尿管的患者，要保持尿道口清潔，詳細記錄患者尿液的量、色和質。保持患者床單的干燥、整潔，大便失禁時，要及時為患者更換。護理人員要定時給患者翻身，經(jīng)常檢查患者的受壓皮膚情況。有條件者可使用氣墊減壓床。護理人員還要經(jīng)常幫助患者按摩下肢，避免患者因長期臥床而發(fā)生深靜脈血栓及肌肉萎縮。深昏迷患者要及時排除痰液，確保呼吸道通暢。當患者躁動不安時，應采用床檔或者約束帶加以保護，以防患者墜床。護理人員應做好對患者家屬的解釋工作，告知肝性腦病患者住院期間可能出現(xiàn)的風險，要求家屬配合并參與患者的治療，以確證患者的生命安全。

3.5 ?健康指導

在患者方面，指導患者認識各類易誘發(fā)肝性腦病的因素，如預防感染，避免食用高蛋白飲食，保持每日大便通暢，不隨意使用損傷肝臟的藥物等。指導患者正確地看待疾病，保持心情愉快，養(yǎng)成良好的生活習慣。通過各種各樣的健康教育方式，提高患者的依從性，使患者能自覺并嚴格遵醫(yī)囑服用藥物，定期回院復查，從而促進疾病的康復。在家屬方面，讓家屬知道肝性腦病可能會造成的嚴重后果并教會其觀察早期征象的方法，讓家屬意識到肝性腦病的潛伏的危害性，以便早期、及時診治。同時，還要指導患者家屬給予患者強大的精神支持和無微不至的生活照料，陪伴病人并幫助病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 ?小結

在臨床中，肝性腦病的發(fā)病率和復發(fā)率日漸增高，且預后相對來說比較差，對肝性腦病患者的生活質量和生命安全產(chǎn)生極大的影響。對有可能發(fā)生肝性腦病的患者進行全面觀察，積極制止各種誘發(fā)肝性腦病的因素發(fā)生，在患者剛有輕微異常性格和行為的改變的時候，就采取科學、有效的護理措施進行干預，對晚期肝硬化并發(fā)肝性腦病病人的預防和治療有重大意義[20]。因此，護理人員在日常中應加強專業(yè)知識的學習，不斷地提升自身護理技能和護理責任感，通過密切觀察肝性腦病患者的生理、心理變化，從飲食、安全和心理等方面為肝性腦病患者提供優(yōu)質的、全面的護理，以改善肝性腦病患者的預后，提高存活率。

參考文獻

[1]鄧苗苗，楊娜，高延弟，趙翠玲，張妮.1例肝硬化合并肝性腦病的護理體會[J].特別健康，2019，27：122-123.

[2]Ning-Ping Zhang.Prevalence of minimal encephalopathy and quality of live evaluations in hospitalized cirrhotic patients in China[J].World Journal of Gastroenterology，2013，19（30）：4984-4991.

[3]陳琳.優(yōu)質護理干預對肝硬化并發(fā)肝性腦病患者預后的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2019，05：253.

[4]董麗霞，莫翠葵，鄭麗花，張麗華，林艷茹.肝性腦病的誘因分析及護理干預[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（44）：171-173.

[5]程璠，曹紅艷，武希潤，劉近春，鄒東星，張巖波.肝性腦病誘發(fā)因素的潛在類別模型與高危人群篩選[J].慢性病學雜志，2018，19（1）：4-11.

[6]劉華，韓濤，李瑩.細菌感染誘發(fā)肝性腦病的乙型肝炎肝硬化患者臨床特點分析[J].山東醫(yī)藥，2015，55（19）：8-10.

[7]王莉，魏麗.58例肝性腦病患者護理探討[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16（76）：293-294.

[8]高蘭花，黃江英.肝硬化患者行TIPS術后肝性腦病的誘因分析及護理對策 [J].中外醫(yī)學研究，2017，15（32）：143-144.

[9]隋芳，王冰，高輝.綜合護理干預在肝性腦病防治中的應用效果評價 [J].中國實用醫(yī)藥，2019，14（22）：136-137.

[10]吳麗萍，陳俊林，趙淑芳.肝硬化合并肝性腦病的護理體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（15）：136-137.

[11]沈若鳳.肝性腦病誘因預防與護理的臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學，2015，23（8）：34-35.

[12]劉玉寶，梁麗杰，趙立暉，劉洪媛.生物信息紅外肝病治療儀聯(lián)合結腸透析對肝硬化肝性腦病患者的療效觀察[J].華南國防醫(yī)學雜志，2019，33（6）：384-387.

[13]張瀅，朱月永.肝性腦病相關臨床治療策略[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2019，47（12）：1400-1402.

[14]湯潔.門冬氨酸鳥氨酸治療肝硬化合并肝性腦病的臨床效果[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（82）：126-127.

[15]黃秋綿，廖寶玉，黃海影，彭小花，方彬彬.綜合護理在肝硬化合并肝性腦病患者中的應用效果[J].醫(yī)藥前沿，2015，5（12）：103-105.

[16]蔣玉紅.肝性腦病患者的臨床護理對策[J].中國醫(yī)藥指南，2018，16（1）：233-234.

[17]馮艷霞.肝性腦病患者的心理特點與護理干預效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2018，16（2）：276-277.

[18]吳梅香，左林芳.心理護理和健康指導在肝性腦病患者中的應用效果[J].臨床合理用藥，2018，11（12）：161-163.

[19]謝桂瓊.肝性腦病患者安全護理體會[J].醫(yī)學信息，2013，26（3）：317-318.

[20]高瑞，趙雪茹.160例肝性腦病的誘因分析及護理對策[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（21）：137-138.