腎下垂是被檢者由平臥位改為站立位時(shí)，腎臟下移大于5 cm或者2個(gè)椎體[1]。在空軍招收飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔過(guò)程中腎下垂檢出率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，某地區(qū)復(fù)選階段腎下垂檢出率為10.2%，但是腎下垂內(nèi)科觸診精確度并不高，復(fù)選和定選檢查結(jié)果差異較大[2]。本研究通過(guò)對(duì)比定選階段腎下垂內(nèi)科觸診和超聲檢查結(jié)果，探討招飛過(guò)程中腎下垂診斷方法及檢查流程，為提高腎下垂診斷準(zhǔn)確率和優(yōu)化腎下垂檢查流程提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象以2019年度空軍飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔定選階段的3 290名學(xué)員為研究對(duì)象，均為男性，年齡16～19歲，平均（17.5±0.7）歲。

1.2 方法

1.2.1 腎下垂檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎臟內(nèi)科觸診：對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行腎臟觸診，學(xué)員取站立位，檢查人員立于學(xué)員側(cè)后方，采用拇指與其余四指協(xié)同觸診腎臟，肋緣下觸及超過(guò)2/3全腎（≥2/3全腎）者為內(nèi)科觸診腎下垂陽(yáng)性。腎臟超聲檢查：采用西門(mén)子X(jué)300型超聲診斷儀（西門(mén)子公司，德國(guó)），對(duì)內(nèi)科觸診腎下垂陽(yáng)性學(xué)員進(jìn)一步行臥立位超聲檢查。學(xué)員先取仰臥位，囑其平靜呼吸，檢查人員于吸氣末定位矢狀切面腎臟下極體表投影位置，然后學(xué)員改為立位，同樣方法定位腎臟上極及下極體表投影位置。測(cè)量腎臟長(zhǎng)度（a）及腎上極距肋緣的垂直距離（b），（a-b）/a≥2/3·a者為超聲檢查腎下垂陽(yáng)性；測(cè)量臥立位腎下極移動(dòng)度，臥立位腎下極體表投影位置垂直距離即為腎下極移動(dòng)度。將內(nèi)科觸診腎下垂陽(yáng)性和超聲檢查結(jié)果，按照肋緣下腎臟大小分為不超過(guò)2/3全腎（＜2/3全腎）、超過(guò)2/3不超過(guò)全腎（2/3全腎～全腎）和超過(guò)全腎（＞全腎）3個(gè)等級(jí)（組）。

1.2.2 腎下垂醫(yī)學(xué)選拔標(biāo)準(zhǔn) 《空軍招收飛行學(xué)員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》（簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）和《空軍招收飛行學(xué)員體檢檢查綜合評(píng)定指南》（簡(jiǎn)稱《指南》）規(guī)定：①立位肋緣下＞全腎醫(yī)學(xué)選拔結(jié)果不合格；②立位肋緣下2/3全腎～全腎且腎下極移動(dòng)度≥5 cm醫(yī)學(xué)選拔結(jié)果不合格。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。運(yùn)用線性加權(quán)Kappa檢驗(yàn)評(píng)估2種檢查方法判斷結(jié)果的一致性，根據(jù)加權(quán)Kappa系數(shù)（＜0.20較差，0.21～0.40一般，0.41～0.60中等，0.61～0.80較強(qiáng)，0.81～1.00強(qiáng)）判斷一致性強(qiáng)度。3組計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，采用多個(gè)獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 招飛醫(yī)學(xué)選拔定選階段腎下垂檢出情況內(nèi)科觸診腎下垂陽(yáng)性102例，均為右腎，檢出率為3.1%（102/3 290）。對(duì)內(nèi)科觸診腎下垂陽(yáng)性者進(jìn)一步行超聲檢查，超聲檢查腎下垂陽(yáng)性36例，陰性66例。

2.2 內(nèi)科觸診腎下垂陽(yáng)性和超聲檢查結(jié)果比較將內(nèi)科觸診腎下垂陽(yáng)性和超聲檢查結(jié)果，按照肋緣下腎臟大小分為3個(gè)等級(jí)，采用線性加權(quán)Kappa系數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，內(nèi)科觸診和超聲檢查對(duì)34例學(xué)員腎下垂程度判斷一致（其中17例2種檢查方法均判定為“2/3全腎～全腎”，17例2種檢查方法均判定為“＞全腎”）。對(duì)68例學(xué)員腎下垂程度判斷不一致（其中62例內(nèi)科判定為“2/3全腎～全腎”而超聲判定為“＜2/3全腎”，1例內(nèi)科判定為“2/3全腎～全腎”而超聲判定為“＞全腎”，4例內(nèi)科判定為“＞全腎”而超聲判定為“＜2/3全腎”，1例內(nèi)科判定為“＞全腎”而超聲判定為“2/3全腎～全腎”）。加權(quán)Kappa系數(shù)為0.267（95%CI為0.176～0.358），P＜0.001，說(shuō)明這2種方法判斷腎下垂程度一致性一般，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 內(nèi)科觸診和超聲檢查腎下垂結(jié)果的比較（例）

2.3 超聲檢查腎下垂學(xué)員腎下極移動(dòng)度情況對(duì)3組腎下極移動(dòng)度進(jìn)行比較，Kruskal-Wallis檢驗(yàn)結(jié)果為：H=52.076，P＜0.001，結(jié)果提示，3組腎下極移動(dòng)度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)兩兩比較，＞全腎和2/3腎臟～全腎組腎下極移動(dòng)度明顯大于＜2/3全腎組（P=0.000）。說(shuō)明腎臟位置越低，腎下極移動(dòng)度越大（表2）。

表2 超聲檢查不同程度腎下垂腎下極移動(dòng)度情況

2.4 腎下垂陽(yáng)性學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔結(jié)果根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》和《指南》規(guī)定，對(duì)18例＞全腎和2例2/3全腎～全腎腎下極移動(dòng)度≥5 cm共20例學(xué)員作醫(yī)學(xué)選拔不合格結(jié)論。

3 討論

腎下垂好發(fā)于身體消瘦、虛弱、經(jīng)產(chǎn)的女性，男女發(fā)病比例為3:101，以右腎最易受累。腎下垂最典型癥狀是長(zhǎng)時(shí)間站立或勞累后出現(xiàn)腰部疼痛，可伴有胃腸道不適、尿路感染、血壓升高等[3]。腎下垂最嚴(yán)重的并發(fā)癥為Dietl危象，是腎臟突然發(fā)生移位導(dǎo)致腎蒂受到牽拉和輸尿管急性扭曲、梗阻，表現(xiàn)為急性腎絞痛，伴有惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生意識(shí)喪失[4]。戰(zhàn)斗機(jī)飛行員日常要進(jìn)行大強(qiáng)度體能訓(xùn)練及跳傘訓(xùn)練，在航空環(huán)境中還會(huì)受到震動(dòng)、加速度（G）等多種不良因素影響，尤其在高+G作用下，腹腔臟器由于慣性作用會(huì)明顯下移[5]，其中當(dāng)腎臟突然發(fā)生大幅度移位時(shí)，腎下垂飛行員發(fā)生Dietl危象的風(fēng)險(xiǎn)增加，這些癥狀可能會(huì)造成飛行員空中失能，對(duì)飛行安全和飛行員職業(yè)生涯造成嚴(yán)重影響。因此，嚴(yán)把飛行員隊(duì)伍入口關(guān)是提高戰(zhàn)斗力的重要環(huán)節(jié)。

空軍招收飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔需要經(jīng)過(guò)初選、復(fù)選、定選3個(gè)階段，其中腎下垂是復(fù)選和定選階段重要的檢查項(xiàng)目。臨床診斷腎下垂依靠靜脈腎盂造影、核素掃描等輔助檢查和典型體征[3，6]，診斷準(zhǔn)確率高，但這些輔助檢查有創(chuàng)、有輻射、準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，并不適用于目前的招飛工作?，F(xiàn)階段招飛醫(yī)學(xué)選拔診斷腎下垂則主要依靠?jī)?nèi)科立位腎臟觸診，該方法受被檢者體型、腸管內(nèi)容物及檢查人員主觀判斷等因素影響較大，對(duì)檢查人員經(jīng)驗(yàn)水平要求較高。本研究?jī)?nèi)科觸診腎下垂陽(yáng)性102例，檢出率為3.1%，對(duì)內(nèi)科觸診腎下垂陽(yáng)性者進(jìn)一步行超聲檢查，診斷垂下垂陽(yáng)性36例，陰性66例。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，2種檢查方法判斷腎下垂程度一致性一般。其中，內(nèi)科觸診22例腎下垂為“＞全腎”，經(jīng)超聲檢查后有17例為“＞全腎”，一致率為77.3%（17/22），一致性較高；內(nèi)科觸診80例腎下垂為“2/3全腎～全腎”，經(jīng)超聲檢查后有17例為“2/3全腎～全腎”，一致率為21.3%（17/80），一致性較低。分析其一方面可能原因是，觸診＞全腎時(shí)可以觸及腎上極，觸診感覺(jué)明確，診斷準(zhǔn)確率高，而觸診2/3全腎～全腎時(shí)觸及不到腎上極，與觸診＜2/3全腎或1/2全腎～2/3全腎時(shí)感覺(jué)較為相近，若檢查人員經(jīng)驗(yàn)不足，再受到腹肌、腸管內(nèi)容物等因素干擾時(shí)，更容易出現(xiàn)誤判。另一方面可能原因是，內(nèi)科觸診對(duì)呼吸狀態(tài)沒(méi)有明確要求，當(dāng)在被檢者深吸氣時(shí)完成觸診，會(huì)因吸氣程度大導(dǎo)致腎臟不同程度的下移，造成內(nèi)科觸診2/3全腎～全腎檢出率增加。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可視化、圖像清晰、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，受被檢者體型、腸管內(nèi)容物等因素影響小，而且超聲檢查能夠準(zhǔn)確定位腎臟體表投影位置和測(cè)量腎下極移動(dòng)度，判斷腎下垂程度的準(zhǔn)確性高于內(nèi)科觸診。因此，把超聲檢查作為招飛工作中診斷腎下垂的重要補(bǔ)充方法，對(duì)提高腎下垂診斷準(zhǔn)確率有重要意義。需要注意的是，超聲檢查時(shí)要叮囑學(xué)員平靜呼吸，避免深吸氣或深呼氣造成的定位誤差；另外，操作者在學(xué)員臥立位變換前后，要選擇同一呼吸時(shí)相進(jìn)行腎臟體表定位，避免呼吸時(shí)相不同而造成腎下極移動(dòng)度的測(cè)量誤差。

本研究結(jié)果顯示，超聲測(cè)量腎臟位置越低，腎下極移動(dòng)度越大，這可能是腎下垂程度越重者腎周脂肪越少、腎周結(jié)締組織越松弛，從而對(duì)腎臟支持作用降低的原因?qū)е?。比較3組腎下極移動(dòng)度發(fā)現(xiàn)，2/3全腎～全腎組腎下極活動(dòng)度顯著大于＜2/3全腎組，而且腎下極移動(dòng)度≥5 cm的學(xué)員在2/3全腎～全腎組中開(kāi)始出現(xiàn)，比例達(dá)11.1%（2/18），提示2/3全腎～全腎可能是腎臟活動(dòng)度變化的分界點(diǎn)，與以往研究發(fā)現(xiàn)是一致的[7]，這也證明觸診發(fā)現(xiàn)2/3全腎～全腎或疑似2/3全腎～全腎時(shí)行超聲檢查的必要性。本研究中102例內(nèi)科觸診腎下垂陽(yáng)性學(xué)員，經(jīng)過(guò)超聲檢查進(jìn)一步評(píng)估，最終20例被淘汰，這與復(fù)選階段的合格結(jié)論截然不同，提示復(fù)選 階段存在漏診，復(fù)選、定選階段腎下垂診斷結(jié)果差異較大的問(wèn)題比較突出。分析其原因，可能是復(fù)選階段招飛隊(duì)伍人員變動(dòng)大、內(nèi)科檢查人員經(jīng)驗(yàn)不足、未對(duì)腎下垂觸診陽(yáng)性或疑似陽(yáng)性學(xué)員行超聲檢查導(dǎo)致。值得重視的是，目前招飛隊(duì)伍部分檢查人員對(duì)腎下垂的超聲檢查方法、檢查流程和診斷標(biāo)準(zhǔn)還不明確，間接導(dǎo)致復(fù)選階段腎下垂誤診、誤淘率增加。誤診可能會(huì)造成優(yōu)質(zhì)生源的誤淘，而漏診則會(huì)讓不合格學(xué)員重復(fù)上站檢查，浪費(fèi)學(xué)員寶貴的高考備考時(shí)間，也造成招飛人力、物力、財(cái)力等資源的浪費(fèi)。因此，為減少腎下垂誤診、漏診情況的發(fā)生，建議除相對(duì)固定招飛人員、提高招飛人員經(jīng)驗(yàn)水平外，復(fù)選階段對(duì)腎下垂觸診陽(yáng)性、疑似陽(yáng)性及腎臟觸摸不清的學(xué)員，應(yīng)進(jìn)一步行超聲檢查明確診斷。

綜上所述，超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可視化、圖像清晰、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，診斷腎下垂準(zhǔn)確率高，應(yīng)作為招飛工作中診斷腎下垂的重要補(bǔ)充方法，并且復(fù)選階段應(yīng)全面實(shí)施超聲檢查診斷腎下垂這一措施。為保證腎下垂超聲檢查和測(cè)量方法的規(guī)范性、準(zhǔn)確性，減少因檢查人員操作水平差異而導(dǎo)致的診斷誤差，下一步，建議空軍招飛局組織相關(guān)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以提高診斷水平，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)招飛的目標(biāo)。