隨著近年來軍事訓(xùn)練水平的不斷提高，訓(xùn)練強度不斷增大，飛行員運動損傷率也在提高，骨科疾病成為飛行員住院排名第一的原因[1]，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是飛行員骨科手術(shù)主要種類[2]。飛行員作為軍隊的一個特殊的人員類別，日常訓(xùn)練及實戰(zhàn)有別于其他人員類別，因此有必要對其進(jìn)行專門研究。雖然對于飛行員的損傷情況及疾病譜已有統(tǒng)計報告[1，3]，但損傷后接受手術(shù)的飛行員作為最有可能因損傷影響損傷后復(fù)飛的人群，國內(nèi)外均解見系統(tǒng)報道?？哲娞厣t(yī)學(xué)中心為軍隊飛行員治療與鑒定的最高醫(yī)療機構(gòu)，近年來全空軍及陸軍航空兵多數(shù)飛行員的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由我中心完成，對90例接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的飛行員進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷占比超過1/2[2]，因此有必要進(jìn)行專門論述。本研究回顧分析39例接受ACL重建的空軍飛行員，對其進(jìn)行了2～7年的隨訪。

1 對象與方法

1.1 對象自2012年8月—2017年10月，空軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科住院接受關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)的飛行員39例，均為男性。手術(shù)時平均年齡（32.3±5.5）歲，平均從受傷到手術(shù)時間（47.0±66.1）個月（0.2～316個月），平均身高（174.2±3.8）cm；平均體質(zhì)量（74.9±7.4）kg；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.7±2.2）kg/m2；吸煙者24例（61.5%）。飛行機種：殲擊機16例、直升機12例、運輸機7例、教練機3例、強擊機1例。平均總飛行時長（1 431.0±1 188.2）h（200～6 000 h）。術(shù)前均行MRI明確前交叉韌帶斷裂。

1.2 手術(shù)方法常規(guī)采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路探查關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶及半月板、軟骨損傷情況，確認(rèn)ACL斷裂后，取同側(cè)自體股薄肌及半腱肌肌腱，折疊4～6股，使最終肌腱直徑＞7 mm，長＞9 cm，作為移植物。根據(jù)半月板損傷情況給予部分切除或縫合；對于軟骨損傷，如損傷剝脫的軟骨不穩(wěn)定，予以部分修整；對于股骨髁間窩狹窄，有可能引起重建韌帶撞擊的予以擴大成形；對于有脛骨端ACL殘端的，予以保留；對于單束存留的予以保留。采用經(jīng)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙方法建立股骨隧道，股骨端固定采用可調(diào)袢或橫穿釘固定，脛骨端采用帶鞘可吸收釘固定或普通可吸收釘+門形釘固定。術(shù)畢用棉花腿加壓包扎，支具固定于伸直位。

1.3 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后用支具保護(hù)6周并減少患肢負(fù)重，加強下肢肌肉靜態(tài)力量訓(xùn)練。無半月板縫合者術(shù)后2 d開始關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，對于有半月板縫合者，術(shù)后3周開始屈伸練習(xí)。6周后僅在活動時佩戴支具，直至術(shù)后3個月。3個月后開始慢跑等訓(xùn)練。術(shù)后隨訪2～7年，隨訪時按照國際膝部委員會主觀評估表（IKDC）[4]和膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分表[5]進(jìn)行功能評估。

1.4 術(shù)后飛行合格標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)驗，一般在術(shù)后5～6個月左右給予飛行合格結(jié)論，設(shè)置飛行合格標(biāo)準(zhǔn)為：有飛行意愿及飛行信心；可以無障礙進(jìn)出飛機座艙及操縱飛行器；Lachman試驗及90°抽屜試驗膝關(guān)節(jié)松弛＜3 mm；膝關(guān)節(jié)軸移試驗陰性、內(nèi)外翻試驗陰性；膝關(guān)節(jié)無腫脹及積液；患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動伸直無障礙，主動屈曲與對側(cè)差＜10°；患側(cè)大腿肌肉圍度較對側(cè)差＜10%，膝關(guān)節(jié)屈伸肌力V級；日常行走、跑步、上下樓無不適，無關(guān)節(jié)卡頓及不穩(wěn)感；磁共振復(fù)查重建韌帶存在并張力良好、膝關(guān)節(jié)內(nèi)無明顯積液；合并半月板損傷縫合者，磁共振復(fù)查半月板形態(tài)、位置良好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用兩兩比較t檢驗，多組比較采用ANOVA檢驗，變量和因變量均為連續(xù)數(shù)據(jù)采用Pearson相關(guān)性分析。對于定性資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 致傷因素及術(shù)中所見結(jié)果顯示，39例ACL斷裂的飛行員中有26例是因為打籃球損傷，占比高達(dá)66.7%（表1）。在飛行機種中，殲擊機和直升機飛行員占比最高，分別為41%和30.8%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，韌帶斷裂均位于接近股骨止點處，有6例因損傷時間長，ACL已消失不見。37例（94.9%）完全斷裂，2例（5.1%）單束斷裂，術(shù)中予以保留。合并有髁間窩狹窄者10例（25.6%）、半月板損傷27例（69.2%）、軟骨損傷16例（41.0%）、滑膜皺襞6例（15.4%）。手術(shù)均采用同側(cè)自體半腱肌、股薄肌移植，根據(jù)肌腱長度折疊成4～6股使用，折疊后肌腱直徑7 mm 9例（23.1%）、8 mm 25例（64.1%）、9 mm 5例（12.8%），平均（7.88±0.55）mm。股骨端肌腱固定方式攀鋼板13例（33.3%）、可吸收橫穿釘26例（66.7%）。脛骨端采用普通可吸收螺釘+門型釘7例（17.9%）、IntraFix帶鞘可吸收螺釘32例（82.1%）。

表1 飛行員前交叉韌帶損傷患者致傷原因分布表

2.2 術(shù)后恢復(fù)飛行及隨訪術(shù)后4例停飛（3例其他原因，1例術(shù)前即有膝骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能不佳停飛），35例符合恢復(fù)飛行標(biāo)準(zhǔn)，予以放飛，平均放飛時間為術(shù)后（5.89±3.09）個月，在放飛的35例中有1例在繼續(xù)飛行1年多后，因膝關(guān)節(jié)功能不佳停飛，此例患者也是術(shù)前已有膝骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。術(shù)后32例獲得平均（49.12±18.29）個月（23.43～86.57個月）的隨訪。末次隨訪時平均IKDC評分為（92.53±5.16）分；Lysholm評分為（98.28±2.87）分。7例術(shù)后失訪，無2年以上隨訪記錄，予以排除。

2.3 術(shù)前情況對合并半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷及髁間窩狹窄的影響將39例患者按照受傷后＜6個月手術(shù)作為分界點，由于所有病例中沒有傷后6～12個月手術(shù)者，傷后＜6個月手術(shù)17例和傷后＞12個月手術(shù)22例。傷后＞12個月手術(shù)合并軟骨損傷的比例確實大幅增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.514，P=0.000）。傷后＞12個月手術(shù)合并髁間窩狹窄和半月板損傷明顯增加。體質(zhì)量指數(shù)與術(shù)中半月板損傷、軟骨損傷及髁間窩狹窄，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。合并半月板損傷的患者中吸煙與否差異無統(tǒng)計學(xué)意義。合并軟骨損傷的患者中吸煙與否差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.503，P=0.011）。合并髁間窩狹窄的患者中吸煙與否差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.603，P=0.032）（表2）。

表2 飛行員前交叉韌帶損傷患者術(shù)前情況對合并半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷及髁間窩狹窄的影響[例（%）]

2.4 術(shù)前情況對術(shù)后功能康復(fù)情況的影響患者體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時年齡、受傷時年齡、傷后手術(shù)時間與術(shù)后IKDC評分和Lysholm評分無相關(guān)性（P＞0.05）（表3）。以BMI≥25 kg/m2為分界，將32例患者分成2組進(jìn)行比較，術(shù)后IKDC評分和Lysholm評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。32例飛行員按受傷后手術(shù)時間分為2組（＜6個月和＞12個月），2組術(shù)后末次隨訪時IKDC評分和Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。吸煙與否術(shù)后IKDC評分和Lysholm評分也差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表3 飛行員前交叉韌帶損傷患者術(shù)前一般情況與術(shù)后康復(fù)情況之間的相關(guān)性

2.5 術(shù)中情況對術(shù)后功能康復(fù)情況的影響結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有無髁間窩狹窄、軟骨損傷、半月板損傷術(shù)后IKDC及Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。不同的股骨固定方式、脛骨固定方式、肌腱直徑術(shù)后IKDC及Lysholm評分也差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表6）。

表4 飛行員前交叉韌帶損傷患者不同術(shù)前一般資料術(shù)后IKDC及Lysholm隨訪評分的比較

表5 飛行員前交叉韌帶損傷患者不同術(shù)中處理情況術(shù)后IKDC及Lysholm隨訪評分的比較

表6 飛行員前交叉韌帶損傷患者不同手術(shù)方式及肌腱直徑術(shù)后IKDC及Lysholm隨訪評分的比較

2.6 停飛情況本組39例飛行員中停飛5例，均為術(shù)后3年以上才接受手術(shù)，其中4例有較重的半月板損傷，因傷后到手術(shù)時間長，損傷的半月板無法縫合，只能部分切除。5例中3例并非因膝關(guān)節(jié)功能不佳而停飛，2例因膝關(guān)節(jié)功能不佳停飛，均為手術(shù)前已有較重的膝骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)所致。

3 討論

3.1 ACL損傷到手術(shù)時間對關(guān)節(jié)損傷程度及預(yù)后的影響一項對72例ACL損傷的年輕患者進(jìn)行保守治療，平均隨訪3年，顯示1/2以上均效果不佳，因此，對于有運動需求的年輕患者應(yīng)盡量考慮手術(shù)治療[6]。2012年，荷蘭骨科協(xié)會通過多學(xué)科回顧性分析發(fā)表了《ACL損傷診治指南》[7]，認(rèn)為發(fā)生ACL損傷到手術(shù)的時間過長與手術(shù)后預(yù)后不佳有直接關(guān)系，證據(jù)等級為2級。本研究結(jié)果顯示，雖然ACL損傷到手術(shù)的時間過長，在術(shù)后2～5年隨訪的結(jié)果中關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但從損傷到手術(shù)的時間過長，的確會導(dǎo)致合并半月板損傷、軟骨損傷及髁間窩狹窄的幾率增高，可能還需要更長時間的隨訪、更多的樣本量以及其他的觀察指標(biāo)，才可以發(fā)現(xiàn)受傷到手術(shù)時間與預(yù)后之間的相關(guān)性。

3.2 ACL重建術(shù)后恢復(fù)飛行的時機選擇ACL重建術(shù)后一般3個月左右，患者即可以恢復(fù)日常生活，不受影響，但仍不適合參加高強度運動。從生物學(xué)和功能學(xué)上來說，運動員在ACL重建術(shù)后2年內(nèi)恢復(fù)高強度運動發(fā)生再損傷的幾率較高[8]。為保障飛行安全并盡量降低手術(shù)對飛行的影響，設(shè)置飛行合格時間為術(shù)后5～6個月，但限制其劇烈運動，在繼續(xù)適應(yīng)性飛行的同時，繼續(xù)加強功能鍛煉，在術(shù)后1年恢復(fù)劇烈運動，術(shù)后2年爭取恢復(fù)傷前運動水平。

3.3 停飛情況分析本組39例無一例因重建的ACL功能不佳而停飛。認(rèn)為傷后到手術(shù)時間長導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變是導(dǎo)致ACL損傷飛行員停飛的一個重要因素，這一假設(shè)還需要有更多樣本進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析才能確認(rèn)。

3.4 ACL重建與術(shù)與術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎目前，對于ACL重建是否可以降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，并沒有高質(zhì)量的隨機對照研究數(shù)據(jù)支持。系統(tǒng)回顧分析顯示，ACL重建術(shù)后10年，影像學(xué)上有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的占51.6%，主要表現(xiàn)在髕股關(guān)節(jié)，是對側(cè)未手術(shù)膝關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的4倍[9]。半月板切除雖然在ACL重建術(shù)后5年內(nèi)與骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生沒有相關(guān)性，但術(shù)后15年，半月板切除者骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的幾率明顯增高[10]。一項系統(tǒng)回顧分析，對比了375例ACL解剖重建與1 696例非解剖重建術(shù)后隨訪平均15年骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的比例，結(jié)果顯示，解剖重建后發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎為23.2%，而非解剖重建術(shù)后發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎為43.9%[11]。一項對421例ACL重建患者隨訪2～3年的研究結(jié)果顯示，年齡偏高、更高的體質(zhì)量指數(shù)以及同時伴有半月板損傷術(shù)后發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的幾率增加，而同時伴有軟骨損傷則與術(shù)后發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性不大[12]。本研究中2例因功能不佳而停飛的飛行員均為術(shù)前已有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，下一步將通過更長時間的隨訪，研究在飛行員中ACL重建與骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系。

綜上所述，飛行員多因打籃球損傷ACL，這可能與飛行員平時體能訓(xùn)練的方式單一，無合適的運動場地及器械有關(guān)。殲擊機和直升機飛行員ACL損傷占比較高，這可能與這些飛行員普遍較年輕，愛運動有關(guān)。ACL損傷后12個月以上手術(shù)，合并半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷和髁間窩狹窄的幾率大大增加，因此ACL損傷后應(yīng)積極手術(shù)治療，盡量減少受傷到手術(shù)的時間。抽煙也是ACL損傷后合并關(guān)節(jié)軟骨損傷和髁間窩狹窄的一個相關(guān)因素，因此應(yīng)該鼓勵飛行員戒煙。排除術(shù)前已有的骨關(guān)節(jié)炎和其他疾病情況及飛行員個人原因，ACL重建術(shù)可以達(dá)到100%恢復(fù)飛行，且術(shù)后中長期（2～7年）隨訪顯示膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，不影響飛行，ACL重建術(shù)在飛行員中療效良好。總體來說，術(shù)前合并損傷情況及手術(shù)方式對術(shù)后中長期IKDC評分和Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義上。

應(yīng)改善目前飛行員體能訓(xùn)練方式單一、訓(xùn)練場地差及器械不足的現(xiàn)狀，并加強防傷指導(dǎo)，從而降低膝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生。對于飛行員ACL損傷，應(yīng)早診斷、早治療，普遍手術(shù)效果良好，可以在術(shù)后6個月左右重返藍(lán)天?；謴?fù)飛行后還應(yīng)繼續(xù)指導(dǎo)飛行員功能康復(fù)，在術(shù)后1～2年恢復(fù)傷前運動水平。