梁偉燕，孫艷秋，李亞，湯勤麗

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)，是由胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行損傷所致的一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限證候群，這種證候群其運(yùn)動(dòng)障礙常伴有感知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇及繼發(fā)肌肉骨骼問(wèn)題[1]。痙攣型偏癱占所有腦癱類型的比例為15%～39%，是較常見(jiàn)的一種分型，主要表現(xiàn)為其一側(cè)肢體發(fā)育正常或接近正常，而另一側(cè)肢體由于肌腱攣縮而出現(xiàn)痙攣型癱瘓，導(dǎo)致兒童平衡功能障礙及異常步態(tài)等特點(diǎn)[2-3]。痙攣型偏癱兒童因一側(cè)肢體功能障礙，影響其平衡功能，對(duì)其功能獨(dú)立性及日常生活活動(dòng)能力造成影響。

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)療法是一種通過(guò)維持損傷大腦半球的糖代謝水平并抑制受損大腦半球內(nèi)神經(jīng)元凋亡，提高其神經(jīng)元可塑性，改善腦損傷后運(yùn)動(dòng)再生功能，從而調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能作用的技術(shù)。研究表明，高頻結(jié)合低頻TMS療法可以有效改善痙攣型偏癱腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能[4]。故本研究觀察了高頻結(jié)合低頻TMS療法對(duì)痙攣型偏癱兒童平衡功能及生活質(zhì)量的改善作用，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年6月至2019年12月在廣東省婦幼保健院確診并治療的痙攣型偏癱兒童40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各20例。兩組患兒在性別、年齡、腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(gross motor function classification system,GMFCS)分級(jí)、腦癱兒童手功能分級(jí)系統(tǒng)(manual ability classification system,MACS)分級(jí)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》中痙攣型偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合我國(guó)痙攣型偏癱的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2.5～5歲；(3)腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)Ⅱ～Ⅰ級(jí)，精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)Ⅲ～Ⅰ級(jí)；(4)偏癱側(cè)肢體肌力≥3級(jí)，肌張力改良Ashworth分級(jí)≤1+；(5)韋氏幼兒及學(xué)齡前兒童智力測(cè)試量表智商≥70分；(6)入組的痙攣型偏癱兒童家屬均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令，認(rèn)知功能差者；(2)有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 重復(fù)TMS治療 兩組兒童均進(jìn)行包括物理治療、作業(yè)治療、按摩、理療、體針、頭針等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用雙側(cè)腦區(qū)刺激的方法，(1)觀察組未受損側(cè)半球低頻刺激：使用南京偉思Magneuro30治療儀，直徑為80 mm的螺旋線圈，選擇TMS治療模式，強(qiáng)度為96%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激時(shí)間設(shè)定為5 s，間隔時(shí)間10 s，設(shè)定重復(fù)脈沖串個(gè)數(shù)為60串，刺激時(shí)間為每次10 min，刺激部位為未受損側(cè)半球的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(M1)，頻率設(shè)置為1 Hz，對(duì)照組未受損側(cè)半球采用1 Hz的偽刺激。(2)兩組受損側(cè)半球均采用高頻刺激：刺激部位為受損側(cè)半球的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(M1)，頻率設(shè)置為7 Hz，強(qiáng)度、治療時(shí)間同(1)。10次刺激為1個(gè)療程，休息5 d繼續(xù)下一個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 獨(dú)立性評(píng)定量表(functional independence measure children’s edition,WeeFIM)和兒童生活質(zhì)量量表(pediatric quality of life inventory measurement models3.0,PedsQLTM3.0)在腦癱兒童生活質(zhì)量的評(píng)估中具有良好的信度、效度及靈敏度[6]。治療前、治療3個(gè)月后均采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)評(píng)估痙攣型偏癱兒童和平衡功能，WeeFIM評(píng)估其能獨(dú)立性，PedsQLTM評(píng)估其生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BBS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后BBS評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，at=-14.604，-15.229，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=-4.901，P<0.05。

表2結(jié)果表明，兩組痙攣型偏癱兒童治療前BBS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組BBS評(píng)分均高于治療前，且觀察組BBS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后WeeFIM評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后WeeFIM評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，at=-7.720，-13.729，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=-4.250，P<0.05。

表3結(jié)果表明，兩組痙攣型偏癱兒童治療前WeeFIM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組WeeFIM評(píng)分均高于治療前，且觀察組WeeFIM評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后PedsQLTM3.0評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后PedsQLTM3.0評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，at=2.576，3.473，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=4.740，P<0.05。

表4結(jié)果表明，兩組痙攣型偏癱兒童治療前PedsQLTM3.0評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組PedsQLTM3.0評(píng)分均高于治療前，且觀察組PedsQLTM3.0評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

正常機(jī)體雙側(cè)大腦半球之間存在著交互抑制的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系。Harris-Love等[7]發(fā)現(xiàn)痙攣型偏癱兒童兩側(cè)大腦半球之間存在競(jìng)爭(zhēng)性抑制，即健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球的交互性抑制增強(qiáng)，從而對(duì)痙攣型偏癱兒童患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)造成影響。研究表明，腦損傷后雙側(cè)大腦皮質(zhì)交互抑制平衡打破，出現(xiàn)受損側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性降低，未受損側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性增高，而降低未受損側(cè)或增加受損側(cè)腦區(qū)大腦皮質(zhì)的興奮性可改善腦損傷兒童的運(yùn)動(dòng)功能[8]。

研究表明豐富的環(huán)境刺激可重建受損的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)，從而增強(qiáng)病變側(cè)腦組織的神經(jīng)可塑性，促進(jìn)腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，減少?gòu)U用型萎縮的發(fā)生，進(jìn)而提高其日常生活活動(dòng)能力，改善其生活質(zhì)量[9-10]。TMS療法利用其產(chǎn)生的磁場(chǎng)效應(yīng)使相應(yīng)的組織區(qū)域產(chǎn)生興奮性，從而使受刺激的組織區(qū)域產(chǎn)生持續(xù)的生物學(xué)效應(yīng)，低頻及高頻TMS可改善皮質(zhì)神經(jīng)的重構(gòu)速度，提高皮質(zhì)脊髓束運(yùn)動(dòng)通路的興奮性，從而使大腦皮質(zhì)發(fā)生可塑性變化[11]。

有研究設(shè)想并證實(shí)了刺激大腦皮質(zhì)后產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性的增加可以通過(guò)皮質(zhì)脊髓束增強(qiáng)其對(duì)脊髓興奮性的抑制作用，從而降低γ和α神經(jīng)元的興奮性，起到緩解痙攣的作用[12]。且相關(guān)研究表明低頻TMS也可通過(guò)調(diào)節(jié)突觸功能的可塑性及調(diào)控離子通道或膜電位的變化，改善大腦皮質(zhì)的興奮性，從而發(fā)揮降低肌張力的作用[13]。有研究表明重復(fù)TMS的高頻刺激作用于受損傷大腦半球的運(yùn)動(dòng)區(qū)域和TMS的低頻刺激未受損側(cè)大腦半球的運(yùn)動(dòng)區(qū)域均能改善偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，且高頻磁刺激的效果優(yōu)于低頻磁刺激[14-15]。故推測(cè)高頻TMS療法應(yīng)用于損傷側(cè)大腦半球結(jié)合低頻TMS療法應(yīng)用于未受損側(cè)大腦半球可能會(huì)對(duì)痙攣型偏癱兒童運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)起到更顯著的作用，從而改善其平衡功能，提高其日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示兩組兒童治療后BBS評(píng)分、WeeFIM、PedsQLTM評(píng)分均較治療前提高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，表明高頻結(jié)合低頻TMS可通過(guò)改善痙攣型偏癱兒童偏癱側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能、緩解痙攣，使其平衡功能及異常姿勢(shì)較前改善，整體穩(wěn)定性較前提升，故其BBS評(píng)分有明顯改善，從而提高兒童功能獨(dú)立性和生活質(zhì)量的作用。

綜上所述，高頻結(jié)合低頻重復(fù)TMS治療可有效改善痙攣型偏癱兒童的平衡功能，從而提高其功能獨(dú)立，改善其生活質(zhì)量。但是否有更合適的高頻或低頻的刺激頻率及持續(xù)刺激時(shí)間有待進(jìn)一步研究。