姚文平 李 明

（連云港市中醫(yī)院，江蘇連云港222004）

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用行為訓(xùn)練、藥物治療和外科治療等方法，但存在治療周期長(zhǎng)、副作用大且費(fèi)用高的問(wèn)題[2]。近年來(lái)針灸療法逐漸被應(yīng)用于OAB的治療，因其不良反應(yīng)較少、療效確切、操作方便而廣受關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)針灸可通過(guò)影響與排尿相關(guān)的外周、中樞神經(jīng)活動(dòng)，抑制高度興奮的排尿反射，使處于緊張狀態(tài)的膀胱舒張而調(diào)節(jié)排尿功能[3]。骶神經(jīng)電刺激在OAB治療中應(yīng)用廣泛，我們臨床根據(jù)此原理采用長(zhǎng)針刺激八髎穴的外周調(diào)節(jié)結(jié)合焦氏頭針針刺足運(yùn)感區(qū)的中樞調(diào)節(jié)治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015 年4 月至2018 年4 月我院針灸科及泌尿科門(mén)診確診為膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30 例。治療組男12 例，女18 例；平均年 齡（59.75±9.45）歲；平 均 病程（8.15±5.27）個(gè) 月。 對(duì) 照 組 男11 例，女19 例；平 均 年 齡（61.18±10.06）歲；平均病程（7.38±6.21）個(gè)月。2 組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南2011版》[4]擬定：具有尿頻、尿急癥狀，伴有或不伴有急迫性尿失禁；實(shí)驗(yàn)室檢查示尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血生化無(wú)明顯異常。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]42中腎虛型淋證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：尿頻，尿急，尿失禁；次癥：余瀝不盡，小腹墜脹，神疲乏力，頭暈，耳鳴，腰酸膝軟，四肢欠溫，畏寒喜暖；舌脈：舌淡，苔白，脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～75周歲者；具有自主生活能力者；治療期間自愿停止使用其他藥物和治療方法者；治療前尿常規(guī)、血生化無(wú)異常者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 各種急慢性尿路感染者；各種原因引起的膀胱及尿道梗阻者；心理因素、發(fā)育異常、手術(shù)損傷、精神疾病及其他不能接受針刺及電針治療者；泌尿系統(tǒng)腫瘤及其他如間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎等慢性炎癥者。

2 治療方法

2.1 治療組 取穴：足運(yùn)感區(qū)、八髎穴。具體操作：患者取坐位，首先定位足運(yùn)感區(qū)，從兩眉之間至枕外粗隆下緣為前后正中線，以前后正中線中點(diǎn)左右旁開(kāi)各1 cm為起點(diǎn)，向后引左右兩條平行于前后正中線的長(zhǎng)3 cm的直線，選用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性毫針，針體與皮膚呈15°，從前向后沿足運(yùn)感區(qū)刺入，針尖刺入帽狀腱膜下20 mm左右，行快速捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法1 min，捻轉(zhuǎn)頻率200次/min。然后患者取俯臥位，腹部墊枕，選取上髎、次髎、中髎、下髎穴，穴位常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×75 mm一次性毫針，針刺方向與骶后孔垂直，針刺角度向內(nèi)下方斜刺，從上髎到下髎針刺角度從30°到90°之間逐漸增大，深度50 mm～60 mm左右，若進(jìn)針困難當(dāng)重新選穴或調(diào)整針刺方向，針刺雙側(cè)穴位。得氣時(shí)針下緊澀，局部酸麻脹感，針感向會(huì)陰及膀胱放射。連接脈沖電針治療儀（長(zhǎng)城牌，型號(hào)KWD-808Ⅱ），上髎、中髎，次髎、下髎各接1對(duì)電極，選用連續(xù)波，頻率為60次/min，留針30 min，強(qiáng)度以患者能耐受為度。

2.2 對(duì)照組 參考《針灸治療學(xué)》[6]“淋病”相關(guān)章節(jié)取穴治療。主穴：中極、三陰交、陰陵泉、膀胱俞；配穴：關(guān)元、太溪、腎俞、太沖、合谷。具體操作：選用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針，患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒，關(guān)元、中極針刺之前叩診膀胱的充盈程度，針尖向會(huì)陰部斜刺，手法采用輕柔的提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，以患者自覺(jué)麻脹感并向會(huì)陰部放射為度，不宜針刺過(guò)深，以免損傷膀胱；雙側(cè)三陰交、陰陵泉、太溪直刺進(jìn)針25 mm～30 mm，行捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法，雙側(cè)太沖、合谷直刺20 mm～30 mm，行捻轉(zhuǎn)提插瀉法，留針30 min；起針后俯臥位針刺腎俞、膀胱俞，直刺進(jìn)針30 mm～35 mm，行捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法，留針30 min。

2組均每日治療1次，10次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者自我評(píng)價(jià)表（OABSS）評(píng)分 采用2009年日本泌尿外科學(xué)會(huì)《膀胱過(guò)度活動(dòng)癥診療指南》[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)?；颊邚闹委熐?周開(kāi)始保持每天進(jìn)水量平穩(wěn)，盡量保持作息時(shí)間相對(duì)固定。采用排尿日記法分別記錄治療前和治療結(jié)束后1周內(nèi)尿急和急迫性尿失禁次數(shù)，1周內(nèi)無(wú)尿急和急迫性尿失禁記0分，1周小于1次記1分，1周≥1次記2分，平均每日1次記3分，平均每日2～4次記4分，平均每日≥5次記5分。記錄治療前和治療結(jié)束后1周內(nèi)平均每日白天排尿次數(shù)（晨起到睡前）和夜間排尿次數(shù)（睡前到晨起），取7天平均值進(jìn)行評(píng)分。白天排尿次數(shù)≤7次記0分，排尿次數(shù)8～14次記1分，排尿次數(shù)≥15次，記2分；夜間排尿次數(shù)0次記0分，排尿次數(shù)1次記1分，排尿次數(shù)2次記2分，排尿次數(shù)≥3次記3分。OABSS總體評(píng)分即為尿急、急迫性尿失禁、白天排尿次數(shù)和夜間排尿次數(shù)4項(xiàng)評(píng)分之和，分為輕度（3分≤得分≤5分）、中度（6分≤得分≤11分）、重度（得分≥12分）。

3.1.2 生活質(zhì)量評(píng)分 采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦的尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷（I-QOL）[8]對(duì)2組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)分為3個(gè)版塊22個(gè)問(wèn)題，根據(jù)治療前后尿頻、尿急癥狀給患者生理心理和日常行為活動(dòng)帶來(lái)的不同程度的影響分為非常好、好、多數(shù)滿意、滿意和不滿意各半、多數(shù)不滿意、不愉快、很痛苦7個(gè)級(jí)別，評(píng)分越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越差。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]43制定。痊愈：臨床主要癥狀（尿頻、尿急、急迫性尿失禁）消失，生活質(zhì)量評(píng)分1～2分；顯效：臨床主要癥狀消失，OABSS評(píng)分較治療前減少2/3以上，生活質(zhì)量評(píng)分3分；有效：臨床主要癥狀部分消失，OABSS評(píng)分較治療前減少1/3以上，生活質(zhì)量評(píng)分4分；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，OABSS評(píng)分較治療前減少1/3以下，生活質(zhì)量評(píng)分5分或以上。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后OABSS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后OABSS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3.4.2 2組患者臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組臨床療效比較 單位：例

4 討論

OAB歸屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇，病位在膀胱，受肺、脾、腎、三焦影響，肺失肅降、脾失運(yùn)化、三焦氣化失常皆可影響膀胱的氣化功能，但發(fā)病主要與腎和膀胱相關(guān)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”；《景岳全書(shū)》曰：“水泉不止，膀胱不藏者，必以氣虛而然”。膀胱乃“津液之府”，主尿液的儲(chǔ)存和排泄，腎者水臟，主津液，腎與膀胱相表里，膀胱藏津功能有賴于腎的氣化功能維攝，腎氣充足則膀胱開(kāi)合有度，尿液排泄正常，腎氣虧虛則氣化功能失常，膀胱開(kāi)合失司，水液無(wú)所主，尿液排泄障礙，表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多等癥。本病核心病機(jī)是腎氣虧虛，膀胱氣化不利，針灸治療以培補(bǔ)腎氣，調(diào)理膀胱氣機(jī)為主[9]。傳統(tǒng)針灸治療取穴以腹部穴位為主，而臨床發(fā)現(xiàn)，以腹部穴位為主的取穴方法在尿潴留治療中優(yōu)勢(shì)明顯，但在以尿頻、尿失禁為主要癥狀的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的療效方面并不理想。研究發(fā)現(xiàn)針灸對(duì)膀胱功能的調(diào)節(jié)具有抑制和興奮的雙向調(diào)節(jié)作用，既可以治療逼尿肌活動(dòng)過(guò)低引起的尿潴留，又可以改善逼尿肌活動(dòng)過(guò)度引起的尿失禁[10-12]。在OAB的治療中針灸可通過(guò)影響與排尿相關(guān)的外周、中樞神經(jīng)活動(dòng)抑制高度興奮的排尿反射，使處于緊張狀態(tài)的膀胱舒張，從而恢復(fù)尿路控制系統(tǒng)的正常平衡[13]。

“髎，孔隙也”，八髎穴最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，穴位位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上，左右各四，五行屬水，擅長(zhǎng)調(diào)節(jié)全身水液、疏通氣血，針刺該組穴位能激發(fā)膀胱經(jīng)氣，調(diào)理下焦功能，促進(jìn)膀胱氣化，調(diào)節(jié)膀胱開(kāi)闔?！鹅`樞》曰：“內(nèi)閉不得溲，刺足少陰、太陽(yáng)于骶上以長(zhǎng)針”，說(shuō)明長(zhǎng)針八髎穴很早以前就已用來(lái)治療排尿障礙。長(zhǎng)針骶刺法主要以長(zhǎng)針深刺八髎穴為主治療泌尿系統(tǒng)疾病，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療OAB的骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)理論與傳統(tǒng)針灸相結(jié)合，避免了骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)治療過(guò)程中的侵入性和創(chuàng)傷性。針刺八髎穴治療膀胱功能的穴位特異性與其神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)明顯相關(guān)，長(zhǎng)針體長(zhǎng)深刺，可直接刺激深部的骶神經(jīng)根，產(chǎn)生針感向膀胱及會(huì)陰部傳導(dǎo)，達(dá)到“氣至病所”的效應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)八髎穴位置個(gè)體差異較大，針刺的角度是針刺成功的前提，而針刺的深度和針刺傳導(dǎo)的感覺(jué)是取效的關(guān)鍵，所以針刺過(guò)程必須進(jìn)行精準(zhǔn)定位，操作時(shí)可根據(jù)患者胖瘦選擇長(zhǎng)度不同的針具。脈沖電針刺激骶神經(jīng)既能通過(guò)中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)膀胱排尿功能，又可通過(guò)周圍神經(jīng)回路調(diào)節(jié)尿道外括約肌收縮，以改善尿頻、尿急癥狀[14-15]。足運(yùn)感區(qū)位于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，秉承兩經(jīng)之氣，上升陽(yáng)氣以固守，下合膀胱以氣化。該區(qū)解剖位置處于大腦皮層旁中央小葉的頭皮投射部位，對(duì)應(yīng)大腦皮層的高級(jí)排尿中樞，刺激可興奮高級(jí)排尿中樞的功能，恢復(fù)大腦皮質(zhì)對(duì)排尿功能的調(diào)節(jié)，改善多尿尤其是夜尿過(guò)多的情況[16]。

本研究結(jié)果表明長(zhǎng)針刺激八髎穴配合焦氏頭針足運(yùn)感區(qū)的治療方法通過(guò)刺激周圍神經(jīng)和興奮大腦皮層的高級(jí)排尿中樞在降低患者排尿次數(shù)，特別是夜間排尿次數(shù)方面較傳統(tǒng)針灸療法療效更佳，并且能明顯降低患者急迫性尿失禁發(fā)作次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量，緩解急迫性尿失禁帶來(lái)的精神壓力，治療過(guò)程安全，無(wú)電極的侵入性和藥物的副作用。膀胱過(guò)度活動(dòng)癥是一種慢性易復(fù)發(fā)疾病，發(fā)病原因復(fù)雜，本次研究納入樣本量有限，下一步擬進(jìn)行大樣本、多中心的深入研究，并評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效。