魏瑞豐 牛志健 馬學(xué)芹 史樂辰 張晨璐 李永春

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014）

冠心病心絞痛（CHD）是一種常見的心血管疾病，慢性穩(wěn)定型心絞痛（CSAP）為其臨床主要類型，以發(fā)作性缺血性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，如未給予適當(dāng)治療極易發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛或更嚴(yán)重的心臟疾病。目前臨床以口服硝酸酯類、β受體阻滯及鈣離子通道阻滯類藥物為主要治療方法，但同時該類藥物也存在影響冠脈血流、減弱心肌收縮、降低血壓等不安全事件發(fā)生的弊端[1]。中醫(yī)在治療穩(wěn)定型心絞痛（SAP）方面療效顯著，研究表明，在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)辨證施治，能夠有效降低患者心血管不良事件的發(fā)生率[2-3]。針灸治療冠心病療效顯著[4-5]，其中內(nèi)關(guān)穴以止痛起效快、操作便捷的優(yōu)勢，得到了廣泛認(rèn)可[6]，但卻鮮有從宗氣角度論治者。本研究采用李永春基于通補(bǔ)宗氣法選穴針刺宗氣聯(lián)系密切的心、肺、脾、腎四臟經(jīng)脈上的腧穴，治療氣虛血瘀型CSAP患者，并與常規(guī)腧穴針刺進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年4月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科確診為CSAP且辨為“氣虛血瘀”證型的患者64例，按就診順序編號隨機(jī)分為治療組與對照組，每組32例。治療組男11例，女21例；平均年齡（58.71±11.25）歲；平均病程（5.28±2.35）年；其中病情程度Ⅰ級9例，Ⅱ級17例，Ⅲ級6例。對照組男13例，女19例；平均年齡（60.51±10.36）歲；平均病程（5.02±2.53）年；其中病情程度Ⅰ級8例，Ⅱ級18例，Ⅲ級6例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》[7]195。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]29中關(guān)于“胸痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]中符合“氣虛血瘀”證候辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸悶或（及）胸痛，氣短。次癥：心悸，神疲乏力，唇色或暗或紫，自汗。舌象：舌淡或舌暗。脈象：脈弱而澀。必須同時兼具2項主癥，2項或2項以上次癥，結(jié)合舌象及脈象，即可診斷。

1.2.3 病情程度分級 參照加拿大心血管學(xué)會（CCS）心絞痛嚴(yán)重度分級表[10]。Ⅰ級：一般活動不引起心絞痛發(fā)作，強(qiáng)度大、速度快、時間長的體力活動時引起發(fā)作；Ⅱ級：一般體力活動輕度受限制，一般速度平步行走2個以上街區(qū)，或上一層樓以上即可引起心絞痛發(fā)作；Ⅲ級：一般體力活動顯著受限，以一般速度平步行走1～2個街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作；Ⅳ級：所有活動均可引起心絞痛，甚至休息時也有發(fā)作。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)CSAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情程度為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，中醫(yī)證型診斷為胸痹氣虛血瘀證，且服用西藥種類及劑量已穩(wěn)定2個月以上；（2）年齡18～75歲；（3）自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）急性心肌梗死及其他心臟疾病、甲亢、膽心病、更年期癥候群、頸椎病、重度神經(jīng)官能癥、胃及食管返流等疾病所致胸痛者；（2）合并重度心律失常、重度心肺功能不全、重度高血壓以及肝、腎、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（3）精神病患者；（4）妊娠及不能耐受針刺者。

2 治療方法

2組患者均予常規(guī)藥物治療。常規(guī)藥物：口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100098，規(guī)格：47.5 mg/片）47.5 mg/d，每日1次；口服單硝酸異山梨酯緩釋片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991039，規(guī)格：40 mg/片）40 mg/d，每日1次。

2.1 治療組 加用通補(bǔ)宗氣法選穴針刺?；颊呦热「┡P位針刺心俞、肺俞、脾俞、腎俞，后取仰臥位針刺中府、膻中、中脘、內(nèi)關(guān)、太淵、足三里。除膻中外均雙側(cè)取穴。其中心俞、肺俞向下斜刺0.5～0.8寸，中府向外斜刺0.5～0.8寸，余穴常規(guī)針刺即可。針刺得氣后施以平補(bǔ)平瀉法，具體操作：均勻、小幅度地提插捻轉(zhuǎn)，提插幅度1～2 分（針灸針長度的1/10～1/5），捻轉(zhuǎn)角度約180°，頻率約100次/min，持續(xù)1 min，留針25 min。

2.2 對照組 加用常規(guī)腧穴針刺。參照《針灸學(xué)》“心絞痛”的針灸處方[11]，取穴：內(nèi)關(guān)、陰郄、膻中、血海、太沖。除膻中外均雙側(cè)取穴，采用常規(guī)針刺，得氣后施以平補(bǔ)平瀉法（同治療組）1 min，留針25 min。

2組均選用0.30 mm×40 mm規(guī)格的華佗牌無菌針灸針進(jìn)行針刺，5次/周，連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 心絞痛癥狀積分[7]197發(fā)作次數(shù)：無，計0分；每周發(fā)作2～6次，計2分；每日發(fā)作1～3次，計4分；每日發(fā)作≥4次，計6分。持續(xù)時間：無，計0分；每次疼痛持續(xù)≤5 min，計2分；每次疼痛持續(xù)5～10 min，計4分；每次疼痛持續(xù)>10 min，計6分。疼痛程度：無，計0分；發(fā)作時經(jīng)休息即緩解不影響日常生活，有時需口含硝酸甘油，計2分；發(fā)作時一般都需口含硝酸甘油，緩解后可繼續(xù)正常活動，計4分；發(fā)作頻繁，影響日常生活活動，需多次口含硝酸甘油，計6分。硝酸甘油用量：無，計0分；每周服1～4片，計2分；每周服5～9片，計4分；每周服10片及以上，計6分?？偡e分為各項積分之和，≤8分為輕度，8～16分為中度，≥17分為重度。

3.1.2 血管活性因子水平 治療前后清晨空腹抽取2組患者肘靜脈血，采用酶聯(lián)放射免疫法測定血漿血栓素B2（TXB2）、人6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）水平，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測血漿中血管活性因子內(nèi)皮細(xì)胞微粒（EMP）水平。

3.2 心絞痛癥狀療效判定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]30。顯效：臨床癥狀消失或顯著改善；有效：癥狀改善；無效：治療前后癥狀基本相同?？傆行剩?）=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

3.3 心電圖療效判定 參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[12]。顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正?！保础罢７秶被蜻_(dá)到“正常心電圖”）；有效：心電圖ST段治療后回升0.05 mv以上，但未達(dá)到正常水平，或主要導(dǎo)聯(lián)T波變淺50%以上，或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立；無效：治療前后心電圖基本相同?？傆行剩?）=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 2組患者治療前后心絞痛癥狀積分比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后心絞痛癥狀積分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組治療前后心絞痛癥狀積分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P<0.05，與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 32 13.69±3.92 8.25±2.38*△對照組 32 13.18±4.23 11.03±3.12*

3.5.2 2組患者治療前后TXB2、6-keto-PGF1α及EMP水平比較 治療組治療后EMP含量明顯低于治療前（P<0.05）。2組患者治療后TXB2、6-keto-PGF1α較治療前均明顯升高（P<0.05），且治療后治療組TXB2明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組治療前后TXB2、6-keto-PGF1α 及EMP 水平比較（±s）

表2 治療組與對照組治療前后TXB2、6-keto-PGF1α 及EMP 水平比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別 例數(shù) 時間 TXB2/（pg/mL） 6-keto-PGF1α/（pg/mL） EMP/（個/μL）治療組 32治療前 143.15±21.35 78.35±7.23 920.3±159.8治療后 110.34±18.56*△ 85.23±9.12* 708.9±108.9*對照組 32治療前 138.33±24.31 75.62±7.15 897.4±166.7治療后 120.51±17.43* 83.15±7.54* 829.3±124.8

3.5.3 2組患者心絞痛癥狀療效比較 見表3。

表3 治療組與對照組心絞痛癥狀療效比較 單位：例

3.5.4 2組患者心電圖療效比較 見表4。

表4 治療組與對照組心電圖療效比較 單位：例

4 討論

心絞痛可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，屬本虛標(biāo)實之證，以氣、血、陰、陽虧虛為本，寒凝、氣滯、痰濁、瘀血痹阻為標(biāo)。其中，氣虛血瘀型占CHD分型的近30%[13]。本研究從宗氣角度重新審視了以往針刺治療CHD的辨證取穴思路?！鹅`樞·邪客》言：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！弊跉庳炞⑿拿}，推動氣血運(yùn)行。張錫純[14]創(chuàng)造性提出宗氣始于乾元少火，于后天水谷之氣培養(yǎng)成磅礴之勢后貯積于胸膺，“包舉心肺”，為其“布護(hù)宣通之原動力”，使宗氣理論進(jìn)一步充實完善。基于張氏理論，我們認(rèn)為宗氣充盛與否必依賴于心肺脾腎四臟生理功能，選穴亦應(yīng)從此四臟著手。以調(diào)理宗氣為主線，選取心、肺、脾、腎四臟背俞穴，臟屬陰而背為陽，取其“陰病治陽”之意調(diào)理四臟經(jīng)氣。膻中屬八會穴之氣會，乃宗氣于胸中匯聚之處，此穴又為心包經(jīng)之募穴，故針膻中雖一穴卻能溝通氣血兩端，心肺同調(diào)；中府為肺經(jīng)募穴，太淵乃肺經(jīng)原穴，二穴配合使用共同調(diào)理肺氣，太淵又為八會穴之脈會，補(bǔ)益肺氣的同時兼具通調(diào)血脈的雙重作用；中脘為胃之募穴，屬八會穴之腑會，治療屬虛屬瘀的疾病療效頗佳，與八會穴之氣會膻中、脈會太淵相伍，乃“三會”配合；脾俞、足三里共同補(bǔ)脾益氣以培宗氣之源；內(nèi)關(guān)善通心活絡(luò)。對照組腧穴以心經(jīng)、心包經(jīng)和局部取穴為主，但對人體整體的調(diào)節(jié)力度不足，忽略了臟腑間功能的相互促進(jìn)作用。

血管內(nèi)皮功能障礙是CHD發(fā)生發(fā)展的重要原因，血管活性物質(zhì)可敏感地反映血管內(nèi)皮的病變情況[15]。EMP是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凋亡時，從細(xì)胞表面脫落下來的小膜性囊泡，為內(nèi)皮細(xì)胞受損和功能障礙的標(biāo)志[16]。TXB2和6-keto-PGF1α是一對作用相反的拮抗物質(zhì)，TXB2可收縮血管，使血小板聚集，6-keto-PGF1α能擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集[17]，血小板功能正常需要二者處于相對平衡狀態(tài)。研究表明，血小板聚集升高是CHD發(fā)生的獨(dú)立危險因素[18]。

本研究結(jié)果表明，與常規(guī)腧穴針刺比較，基于通補(bǔ)宗氣法選穴針刺可有效緩解CSAP癥狀，降低心絞痛癥狀積分，改善心電圖表現(xiàn)，并有效降低EMP和TXB2水平，升高6-keto-PGF1α的含量，從而改善患者血管內(nèi)皮功能，有效減少CHD的發(fā)生。但本研究病例樣本采集偏少，下一步擬擴(kuò)大樣本量，并對影響血管活性因子更多的檢驗指標(biāo)進(jìn)行研究。