李明恒　賈麗永　于鑫

【摘要】 目的 探討咪達(dá)唑侖靜脈鎮(zhèn)靜技術(shù)在咽反射敏感患者拔除下頜阻生智齒術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 80例咽反射敏感需行下頜阻生智齒拔除術(shù)的患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各40例。觀察組采用咪達(dá)唑侖靜脈鎮(zhèn)靜加局部麻醉， 對(duì)照組采用鹽酸丁卡因膠漿加局部麻醉。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中咽反射次數(shù)、術(shù)中視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Frankl依從性量表評(píng)分。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為（8.25±2.60）min， 顯著短于對(duì)照組的（10.16±2.19）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.554， P<0.05）。觀察組患者術(shù)中咽反射次數(shù)為（0.72±0.75）次， 少于對(duì)照組的（1.85±1.09）次， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.402， P<0.05）。觀察組患者術(shù)中VAS評(píng)分為（2.40±1.17）分， 低于對(duì)照組的（3.50±1.45）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.734， P<0.05）。觀察組患者Frankl依從性量表評(píng)分為（3.40±0.67）分， 高于對(duì)照組的（1.80±0.88）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.149， P<0.05）。結(jié)論 咪達(dá)唑侖靜脈鎮(zhèn)靜應(yīng)用于咽反射敏感行下頜阻生智齒拔除術(shù)的患者能明顯縮短手術(shù)時(shí)間， 減少咽反射次數(shù)， 減輕疼痛， 提高患者合作度， 可廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 咪達(dá)唑侖;咽反射敏感;阻生智齒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.043

下頜阻生智齒易引發(fā)急性冠周炎、鄰牙牙體及牙周破壞、牙列不齊、囊腫或腫瘤、三叉神經(jīng)痛等病癥， 嚴(yán)重影響患者的身心健康。臨床中最直接有效、最常見的處理方式為手術(shù)拔除。咽反射是一種防止吞咽異物的生理反應(yīng)， 臨床表現(xiàn)為異物刺激舌根、咽后壁引起的惡心、嘔吐。然而對(duì)于咽反射敏感的患者， 口咽部輕微刺激就會(huì)引起惡心干嘔， 尤其是下頜阻生智齒位置深在， 操作時(shí)間較長(zhǎng)， 患者更易出現(xiàn)咽反射過度、恐懼、焦慮， 難以配合術(shù)者的臨床操作和指令， 嚴(yán)重時(shí)無法順利完成手術(shù)， 如何減輕這部分患者的敏感性使其順利完成手術(shù)是臨床中需要解決的難題[1， 2]。各種靜脈鎮(zhèn)靜技術(shù)已在臨床使用， 能為口腔患者提供舒適、安全的口腔治療， 使因牙科焦慮及其他原因拒絕拔牙治療的患者更愿意接受治療。咪達(dá)唑侖安全性高、起效快、鎮(zhèn)靜深度易于控制、停藥后蘇醒快， 藥物的順行性遺忘作用還可以使患者忘記治療中的不適[3]。本研究使用咪達(dá)唑侖對(duì)咽反射敏感患者進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)靜， 并對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及探討， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2019年1～12月來本院就診的咽反射敏感需要拔除下頜阻生智齒患者80例， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 每組40例。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況好， 能耐受拔牙手術(shù)， 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)， 無呼吸系統(tǒng)疾病;②將壓舌板輕壓舌前2/3出現(xiàn)軟腭上提， 有惡心、嘔吐動(dòng)作的患者認(rèn)定為咽反射敏感;③患者本人及家屬理解并接受手術(shù)可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥， 同意治療并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌和對(duì)本研究所用藥物有禁忌或過敏者。

1. 3 Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí) Ⅰ級(jí)：患者清醒、煩燥不安;Ⅱ級(jí)：患者清醒、安靜合作;Ⅲ級(jí)：患者清醒欲睡、僅對(duì)指令有反應(yīng);Ⅳ級(jí)：患者入睡、對(duì)呼吸反應(yīng)敏捷;Ⅴ級(jí)：患者入睡、對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍;Ⅵ級(jí)：患者沉睡、難以喚醒。

1. 4 方法 觀察組常規(guī)心電監(jiān)護(hù)下， 建立靜脈通道， 生命體征平穩(wěn)后靜脈給予咪達(dá)唑侖注射液使患者達(dá)到Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)Ⅲ級(jí)， 然后進(jìn)行局部麻醉， 待麻醉顯效后開始行拔牙手術(shù)， 手術(shù)過程嚴(yán)格四手操作， 并一直保持患者鎮(zhèn)靜程度為Ⅲ級(jí)。在整個(gè)治療過程中密切觀察血氧變化及患者的呼吸情況。對(duì)照組采用鹽酸丁卡因膠漿涂抹于口咽及咽后壁黏膜行表面麻醉， 待表面麻醉顯效后行局部麻醉， 然后開始行拔牙手術(shù)， 嚴(yán)格四手操作同觀察組。阻生齒拔除手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾， 切開翻瓣， 暴露手術(shù)術(shù)野。采用超聲骨刀結(jié)合渦輪鉆進(jìn)行去骨、增隙、分牙， 逐步解除阻力后微創(chuàng)拔除。拔除后仔細(xì)清理拔牙創(chuàng)， 生理鹽水反復(fù)沖洗， 復(fù)位牙槽骨， 縫合拔牙創(chuàng)， 壓迫止血。所有患者常規(guī)給予預(yù)防感染用藥3 d。所有操作由同一組醫(yī)生及護(hù)士完成。

1. 5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 5. 1 手術(shù)時(shí)間 從切開翻瓣到縫合結(jié)束為手術(shù)時(shí)間。

1. 5. 2 術(shù)中咽反射次數(shù) 患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等情況需暫停手術(shù)操作待平穩(wěn)后繼續(xù)手術(shù)的次數(shù)。

1. 5. 3 術(shù)中VAS評(píng)分 由患者根據(jù)疼痛VAS對(duì)術(shù)中疼痛程度進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)， 用0～10的數(shù)字進(jìn)行量化， 0分表示無痛， 分值越大表示疼痛程度越重。

1. 5. 4 配合度 采用Frankl依從性量表判定患者的配合度， 由醫(yī)生根據(jù)患者的配合度進(jìn)行評(píng)分：1分：患者痛苦、拒絕配合;2分：患者不情愿、不合作;3分：患者冷淡、合作;4分：患者享受、主動(dòng)合作。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為（8.25±2.60）min， 顯著短于對(duì)照組的（10.16±2.19）min，?差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.554， P<0.05）。

2. 2 兩組患者術(shù)中咽反射次數(shù)比較 觀察組患者術(shù)中咽反射次數(shù)為（0.72±0.75）次， 少于對(duì)照組的（1.85±1.09）次， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.402， P<0.05）。

2. 3 兩組患者術(shù)中VAS評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)中VAS評(píng)分為（2.40±1.17）分， 低于對(duì)照組的（3.50±1.45）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.734， P<0.05）。

2. 4 兩組患者Frankl依從性量表評(píng)分比較 觀察組患者Frankl依從性量表評(píng)分為（3.40±0.67）分， 高于對(duì)照組的（1.80±0.88）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.149， P<0.05）。

3 討論

咽喉部分布著豐富的迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及頰神經(jīng)， 在此部位進(jìn)行各種操作易導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)。阻生齒拔除術(shù)是口腔外科常見的手術(shù)， 由于手術(shù)位置靠近咽喉部， 操作空間及視野受限， 加之術(shù)中拔牙器械頻繁進(jìn)出、高速渦輪牙鉆的噪聲及冷卻水等刺激因素， 更易使患者出現(xiàn)惡心嘔吐。尤其咽反射敏感患者對(duì)刺激的反應(yīng)性更加強(qiáng)烈， 在手術(shù)過程中， 稍有不慎就會(huì)加劇患者的不適感， 導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)甚至不能順利進(jìn)行。同時(shí)手術(shù)過程本身也會(huì)使患者產(chǎn)生不同程度的心理壓力和焦慮緊張情緒[4-6]。因此， 咽反射敏感患者在阻生齒拔除術(shù)中如何有效降低咽敏感性， 在臨床上顯得尤為重要。

鹽酸丁卡因膠漿是臨床常用的一種表面麻醉藥品， 其作用機(jī)理為通過對(duì)外周神經(jīng)的直接作用， 限制鈉離子內(nèi)流， 提高神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性， 阻礙極化與去極化的交替過程， 使神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞被阻斷， 從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。但鹽酸丁卡因膠漿有刺激性異味， 部分患者因異味刺激或加重惡心、嘔吐， 增加患者的痛苦;對(duì)咽反射抑制作用不確切;涂抹后易咽下或吐出， 涂抹劑量不易控制;麻醉效果持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)， 保護(hù)性咽反射減弱或喪失， 短時(shí)間內(nèi)患者進(jìn)食可能引起誤吸造成嚴(yán)重后果[7]。

咪達(dá)唑侖是第二代苯二氮類衍生物， 1975年合成成功， 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于口腔治療領(lǐng)域。咪達(dá)唑侖作為短效中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑， 具有快速睡眠誘導(dǎo)和鎮(zhèn)靜作用， 其對(duì)中樞神經(jīng)的抑制取決于給藥方式、給藥劑量和聯(lián)合其他藥物應(yīng)用情況。具體作用機(jī)理尚不十分明確。研究表明可能通過大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)之一的γ-氨基丁酸（GABA）發(fā)揮作用。苯二氮類藥物可能通過參與增加GABA活性， 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。劑量大時(shí)可能導(dǎo)致患者快速睡眠[8]。咪達(dá)唑侖同時(shí)還具有肌肉松弛、抗驚厥、抗焦慮、產(chǎn)生順行性遺忘等作用。順行性遺忘作用的發(fā)生位置和機(jī)制也不明確， 有研究表明可能與其產(chǎn)生的睡意相并行。同時(shí)， 心臟血流動(dòng)力學(xué)研究提示， 咪達(dá)唑侖對(duì)患者心血管的影響小， 僅會(huì)產(chǎn)生輕到中度的全身血管阻力和平均動(dòng)脈壓下降， 且咪達(dá)唑侖有一定的穩(wěn)定心率作用， 可使較快心率逐漸變慢。使用咪達(dá)唑侖患者在手術(shù)中能夠保持自主呼吸， 保護(hù)性神經(jīng)反射未消失， 可以降低呼吸道風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率， 在保持充足供氧的條件下， 使患者能順利完成手術(shù)并保證安全性。另外， 咪達(dá)唑侖可以被氟馬西尼拮抗， 隨時(shí)解除鎮(zhèn)靜狀態(tài)[8-10]。

靜脈鎮(zhèn)靜技術(shù)在牙科恐懼癥患者、無法主動(dòng)配合的兒童患者、認(rèn)知行為障礙患者以及咽反射敏感等患者的口腔治療中均取得了良好的治療效果。但靜脈鎮(zhèn)靜技術(shù)的實(shí)施需要專業(yè)的麻醉醫(yī)生配合， 同時(shí)需要相關(guān)的麻醉設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備、搶救設(shè)備、藥品等條件， 且患者對(duì)靜脈鎮(zhèn)靜技術(shù)了解較少。隨著經(jīng)濟(jì)水平提高和社會(huì)文明的進(jìn)步， 靜脈鎮(zhèn)靜無痛舒適化口腔治療的相關(guān)理念、知識(shí)、技術(shù)在我國(guó)口腔領(lǐng)域?qū)⒖焖偕钊耄?是未來發(fā)展的趨勢(shì)[11]。

本研究結(jié)果表明咪達(dá)唑侖可以有效阻斷支配舌、咽反射的感覺神經(jīng)所產(chǎn)生的沖動(dòng)， 降低咽反射敏感患者口咽及舌部敏感程度。同時(shí)結(jié)果表明觀察組患者Frankl治療評(píng)分高， 患者配合度高， 應(yīng)與咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜、松弛、抗焦慮作用有關(guān)， 可明顯改善咽反射敏感患者情緒不穩(wěn)、緊張、焦慮、合作度低等問題。患者術(shù)中VAS評(píng)分顯著降低與咪達(dá)唑侖的順行性遺忘作用有關(guān)， 患者可忘記治療中的不適。患者咽反射次數(shù)少、配合度高， 縮短了手術(shù)時(shí)間， 同時(shí)也可以減少患者的恐懼情緒及潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述， 咪達(dá)唑侖靜脈鎮(zhèn)靜應(yīng)用于咽反射敏感患者的阻生齒拔除手術(shù)可取得滿意的效果， 可在臨床推廣。

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[收稿日期：2020-03-09]