陳靜　劉智強　高亮

【摘要】 目的：探討機械性吸-呼氣氣道清潔技術(shù)（MI-E）排痰在神經(jīng)外科重癥患者吸入性肺炎中的療效。方法：收集2018年1月-2019年6月筆者所在醫(yī)院收治的神經(jīng)重癥合并吸入性肺炎患者61例;其中30例為對照組，采用常規(guī)抗感染、祛痰、翻身拍背等治療方法;另31例神經(jīng)重癥合并吸入性肺炎患者為治療組，除以上治療以外，加用CoughAssist（飛利浦偉康）經(jīng)氣管切開處行MI-E技術(shù)氣道清潔?；仡櫺苑治鰧Ρ葍山M心率、呼吸頻率、血氧飽和度、氧合指數(shù)、痰量、CPIS評分、體溫恢復(fù)時間、影像學恢復(fù)時間、平均住院日、療效等指標差異。結(jié)果：治療組在治療7天后血氧飽和度、氧合指數(shù)、痰量、CPIS評分優(yōu)于對照組，在體溫恢復(fù)時間、影像學恢復(fù)時間和平均住院日方面治療組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組有效28例（90.3%），對照組有效21例（70.0%），治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：配合MI-E技術(shù)治療神經(jīng)外科重癥患者吸入性肺炎有較明顯療效，是一種易于操作、安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)外科 重癥 吸入性肺炎 MI-E技術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.058 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）15-0-03

The application of Mechanical Insufflation-Exsufflation in Serious Ill Patients with Aspiration Pneumonia in Department of Neurosurgery/CHEN Jing， LIU Zhiqiang， GAO Liang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -140

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Mechanical insufflation-exsufflation（MI-E） therapy in patients with severe neurosurgery complicated with aspiration pneumonia. Method： From January 2018 to June 2019， 61 patients with severe neurosurgery complicated with aspiration pneumonia admitted to our hospital were collected. Among them， 30 cases were the control group， which were treated with routine anti-infection， expectoration， turning over and patting on the back. Another 31 patients were admitted as the treatment group. In addition to the above treatment， MI-E therapy was performed through tracheotomy with CoughAssist （Philips Respironics）. The differences in heart rate， respiratory rate， oxygen saturation， oxygenation index， sputum volume， CPIS score， temperature recovery time， imaging recovery time and average hospital stay between the two groups were retrospectively analyzed and compared. Result： The treatment group was better than the control group in blood oxygen saturation， oxygenation index， sputum volume and CPIS score after 7 days of treatment， and the treatment group was better than the control group in temperature recovery time， imaging recovery time and average hospital stay， with statistically significant differences （P<0.05）. 28 cases （90.3%） were effective in the treatment group and 21 cases （70.0%） were effective in the control group， the effective rate was higher in the treatment group than in the control group （P<0.05）. Conclusion： MI-E technique is a safe and effective method to treat patients with severe neurologic complicated with aspiration pneumonia.

[Key words] Neurosurgery Serious ill patients Aspiration pneumonia Mechanical insufflation-exsufflation

First-authors address： Sanbo Funeng Brain Hospital of Fujian， Fuzhou 350000， China

吸入性肺炎系指吸入口腔分泌物，食物或胃內(nèi)容物及其他刺激性物質(zhì)所致肺實質(zhì)炎癥。在神經(jīng)重癥患者中多為吸入含有定植菌的口腔分泌物引起的細菌性肺炎，此類型臨床最常見。有報道有腦基底節(jié)梗死的老年患者吸入性肺炎患病率高達60%～90%，吸入性肺炎的病死率達40%～60%[1]。65歲以上的老年患者年齡每增長1歲，卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病率增高2%[2]。神經(jīng)外科重癥患者存在意識障礙，意識障礙是吸入性肺炎最常見誘因，吸入性肺炎的發(fā)生率與意識障礙程度相關(guān)，意識障礙越重，吸入性肺炎率明顯增高，增加了患者的病死率，及增加社會經(jīng)濟負擔。如何預(yù)防和及早控制吸入性肺炎影響著神經(jīng)外科重癥患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。本文收集采用機械性吸-呼氣氣道清潔技術(shù)（mechanical insufflation-exsufflation，MI-E技術(shù)）治療神經(jīng)外科重癥并發(fā)吸入性肺炎患者臨床資料，回顧性分析療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月-2019年6月筆者所在醫(yī)院收治的神經(jīng)重癥合并吸入性肺炎患者61例，納入標準：（1）符合吸入性肺炎診斷標準[3]，均已行氣管切開;（2）GCS評分6～8分。排除標準：（1）基本生命體征不穩(wěn)定持續(xù)1周;（2）心肺復(fù)蘇后;（3）入院前有嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全病史。其中30例采用常規(guī)抗感染、祛痰、翻身拍背等治療方法的為對照組，包含男19例，女11例，平均年齡（70.53±10.19）歲。另31例患者加用行MI-E技術(shù)氣道清潔治療作為治療組，其中男17例，女14例，平均年齡（69.97±9.61）歲。對比兩組年齡、性別、基礎(chǔ)病差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 治療方法

對照組30 例患者采用常規(guī)抗感染、祛痰、翻身拍背等治療方法。治療組31例患者除以上治療以外，用CoughAssist（飛利浦偉康）經(jīng)氣管切開處行MI-E技術(shù)氣道清潔。操作參數(shù)：壓力30～35 mm Hg，時間正壓2 s，負壓2 s，平臺2 s，總時間3 min，2次/d，療程1周。

1.3 觀察指標及療效判斷標準

治療期觀察患者體溫、SpO2（%）、氧合指數(shù)、CPIS評分、痰液量（ml）、影像學變化。

療效判斷標準：（1）治愈：肺部啰音消失，體溫正常，胸部影像炎癥病變吸收>75%，氧合指數(shù)正常;（2）好轉(zhuǎn)：患者體溫下降，痰量明顯減少，肺部啰音明顯減少、胸部影像炎癥病變吸收>50%，氧合指數(shù)明顯好轉(zhuǎn);（3）無效：體溫仍異常波動，痰量無明顯減少，肺部啰音無明顯減少，胸部影像炎癥病變吸收<20%。有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，年齡、體溫恢復(fù)時間、影像學恢復(fù)時間等符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，HR、RR、SpO2（%）、氧合指數(shù)等非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以M（Q）表示，采用秩和檢驗;性別、高血壓、糖尿病數(shù)、療效等計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療相關(guān)指標比較

治療7 d后，治療組患者較常規(guī)組在呼吸頻率（次/min）、血飽和度（SpO2%）、氧合指數(shù)、CPIS評分、痰液量（ml）比較上均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2、表3。治療組在體溫恢復(fù)時間、影像學恢復(fù)時間、住院時間均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表4。

2.2 兩組患者治療效果比較

治療組有效28例（90.3%），對照組有效21例（70.0%），治療組有效率高于對照組（P<0.05），見表5。治療組未出現(xiàn)明顯副作用。

3 討論

吸入性肺炎是神經(jīng)外科重癥患者非常常見的合并癥，如何防治吸入性肺炎是針對此類患者提高預(yù)后、縮短病程的工作重點之一，這也是困擾臨床醫(yī)護工作人員的工作難點。因吸入性肺炎的發(fā)生患者病情可再度惡化，嚴重時是神經(jīng)外科重癥危及生命的常見因素。日常針對肺部的綜合護理工作在一定程度上降低吸入性肺炎的發(fā)生率和減輕病情嚴重性，但總體療效還不理想，與所患的嚴重神經(jīng)外科疾病損害呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能相關(guān)。臨床需要能有更好的方法改善患者氣道自潔功能、排痰功能，逆轉(zhuǎn)病情。

吸入性肺炎的病程易遷延，從根本上而言與各種疾病引起嚴重的中樞神經(jīng)功能受損，患者意識障礙，繼發(fā)一系列全身多系統(tǒng)功能障礙相關(guān)：（1）影響氣道自潔功能，氣道反應(yīng)敏感性下降，咳嗽反射減弱或消失;氣道黏膜纖毛運動減弱，氣道自潔排痰障礙，呼吸系統(tǒng)功能障礙。（2）肌肉力量下降，咳嗽無力，正常保護性咳嗽減弱或消失，吞咽障礙，胃內(nèi)容物返流，易致吸入性肺炎。（3）中樞功能受損，影響胃腸功能，胃腸蠕動差，胃內(nèi)容物潴留，賁門失張力，又長期臥床，易出現(xiàn)胃內(nèi)容物、消化液返流入氣道致肺部感染。（4）機體免疫力下降，抗感染能力減弱，感染易加重，病情易進展。針對感染的治療除了加強機體抗感染能力，有效抗感染，如何有效引流痰液-即炎癥物質(zhì)，也是治療的關(guān)鍵，這也是醫(yī)生臨床治療和基礎(chǔ)護理重點關(guān)注。

傳統(tǒng)的促進排痰方法：翻身拍背、誘導(dǎo)性咳嗽、體位引流、振動排痰機等在一定程度上有利于排痰，但仍有一定的局限性，均需要有一定經(jīng)驗的專業(yè)人員才可能達到相對有效的治療效果，主觀因素影響很大。體位引流沒有經(jīng)過一定的培訓和實踐操作，密切的監(jiān)測，操作過程有可能出現(xiàn)因痰液導(dǎo)致氣道梗阻，出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，處理不及時危及生命。

機械性吸-呼氣技術(shù)（mechanical insufflation-exsuff lation，MI-E）的原理是模仿正常生理狀態(tài)下的咳嗽，吸氣時正壓通氣擴張支氣管并充盈肺泡，呼氣時切換到負壓，產(chǎn)生高速氣流將痰液由深部小氣道向外定向移動到主氣道并排出體外。MI-E技術(shù)可通過氣管插管、氣切套管或氧氣面罩來有助氣道清潔[4]，對于神經(jīng)重癥患者自主咳嗽無力、氣道自潔能力下降非常有益，利于肺部感染控制。國外研究和應(yīng)用MI-E技術(shù)已有60余年的歷史[5]。已被認為是一種安全、高效、舒適的氣道清潔治療方法[6]，已在歐美國家得到廣泛應(yīng)用。在脊髓灰質(zhì)炎、肺氣腫、哮喘和支氣管擴張患者的應(yīng)用中顯示出其有助于肺不張、低氧血癥及呼吸困難的治療[7]。目前該技術(shù)在神經(jīng)肌肉疾病（neuromuscular disorders，NMDs）中的應(yīng)用非常廣泛，已在許多指南推薦為NMDs患者的治療[8-9];MI-E有助增加咳嗽的峰流速，從侵入性導(dǎo)管轉(zhuǎn)變到非侵入性管理，因此可降低患者住院的時間，利于出院[10]。目前國內(nèi)有些單位也開始臨床應(yīng)用MI-E技術(shù)，也反映出較好的療效。Ferreira等[11]團隊報道在ICU機械通氣患者中氣道黏液清除的研究示，MI-EI治療組較單獨進行呼吸物理治療對照組（每組90例）更有利于氣道黏液的清除。

本研究應(yīng)用MI-E技術(shù)在神經(jīng)外科重癥患者治療吸入性肺炎，將傳統(tǒng)肺部護理的技術(shù)與MI-E技術(shù)結(jié)合，反映出較良好的療效，經(jīng)過1周的治療，患者體溫、痰量、氧合指數(shù)、影像學等客觀征象均較對照組有顯著性改善，縮短住院時間。操作易掌握，操作期間觀察對生命體征無影響，患者安全、適應(yīng)性較好。Goncalves等[12]也報道了隨機對照研究一組ICU住院機械通氣超過48 h的患者，應(yīng)用MI-E技術(shù)有更高的拔管率、降低再插管率和ICU住院時長。

本研究說明結(jié)合MI-E技術(shù)治療神經(jīng)外科重癥患者合并吸入性肺炎積極有效。但因病例數(shù)有限，單中心研究，未采用隨機對照前瞻性研究，研究還存在局限性。Volpe MS團隊模擬肺部機械通氣的3種肺阻抗情況下，分別檢查了快速和緩慢吸入的2種MI-E操作（標準吸入和優(yōu)化吸入）以及不同的MI-E壓力設(shè)置對分泌物移位的影響。結(jié)果示與通常用于快速吸入的標準MI-E動作相比，緩慢吸入的優(yōu)化MI-E動作會導(dǎo)致更高的呼氣流量偏向，這使該療法更有效地將黏液向外移動;但該研究局限性在于研究對象是在肺模型上[13]。如何更好地臨床應(yīng)用，還有許多進一步探索的內(nèi)容，如壓力的設(shè)置、每天治療的時間、次數(shù)等，需要更多的病例觀察及多中心前瞻性隨機對照研究，以獲取更科學的結(jié)論，更合理地應(yīng)用此技術(shù)，以提高療效。

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（收稿日期：2019-12-02） （本文編輯：張亮亮）