王妙娜　金細(xì)強(qiáng)　李小霞　劉小平　卓海文

【摘要】 目的：探討孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的安全性，分析影響手術(shù)成功的相關(guān)因素，提出相應(yīng)的措施，以便提高臨床手術(shù)成功率。方法：本次對(duì)象為筆者所在醫(yī)院2018年4月-2019年11月的53例孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)孕婦，統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率，按照外倒轉(zhuǎn)是否成功將孕婦分成成功組和失敗組，對(duì)手術(shù)成功的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic單因素、多因素分析。結(jié)果：53例孕婦中，外倒轉(zhuǎn)手術(shù)成功36例（67.92%），失敗17例（32.08%），其中，成功組中有3例（8.33%）孕婦選擇剖宮產(chǎn)，失敗組均使用剖宮產(chǎn)終止妊娠（100%），兩組剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=41.29，P<0.05）;單因素分析顯示，影響孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素為孕婦產(chǎn)次、臀位類(lèi)型、胎盤(pán)位置、羊水量、臍帶繞頸，同維度指標(biāo)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Logistic多因素分析顯示，初產(chǎn)婦、復(fù)合臀位、宮底胎盤(pán)位置、羊水量過(guò)少、胎兒臍帶繞頸為影響孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，孕婦產(chǎn)次、臀位類(lèi)型、胎盤(pán)位置、羊水量、臍帶繞頸是影響手術(shù)成功的主要因素，臨床要針對(duì)以上因素給予相應(yīng)的干預(yù)措施，提高手術(shù)的安全性。

【關(guān)鍵詞】 孕晚期 臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù) 安全性 影響因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.065 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）15-0-03

The Clinical Analysis of the Safety and the Influence Factors of the External Cephalic Version in the Late Stage of Pregnancy/WANG Miaona， JIN Xiqiang， LI Xiaoxia， LIU Xiaoping， ZHUO Haiwen. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -156

[Abstract] Objective： To explore the safety of external cephalic version in the late stage of pregnancy， analyze the related factors affecting the success of the operation， and put forward the corresponding measures in order to improve the success rate of clinical surgery. Method： From April 2018 to November 2019， 53 pregnant women with advanced breech inversion were enrolled in this study. According to the success rate of operation， the pregnant women were divided into the successful group and the failure group according to whether the external inversion was successful， and the related factors of operation success were analyzed by Logistic single factor and multi factor. Result： Of the 53 pregnant women， 36 cases （67.92%） were successful， 17 cases （32.08%） had failed， among them， 3 cases （8.33%） in the successful group chose cesarean section， and the failure group all used cesarean section to terminate pregnancy （100%）， there was statistically significant difference in the cesarean section rate between the two groups （字2=41.29， P<0.05）. The single factor analysis showed that the relative factors influencing the success of the operation were the birth order， the type of hip position， the position of placenta， the amount of sheep water， the umbilical cord around the neck， compared to the same dimension， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic multivariate analysis showed that primipara， compound gluteal position， placenta position of uterine floor， too little amount of amniotic fluid， and fetal umbilical cord around the neck were independent risk factors for the success of breech transposition in the third trimester of pregnancy， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the late stage of pregnancy， external cephalic version has a certain risk. The main factors affecting the success of the operation are the delivery of pregnant women， the type of breech presentation， the position of placenta， amniotic fluid and umbilical cord around the neck. The corresponding intervention measures should be given to improve the safety of the operation.

[Key words] Late pregnancy External cephalic version Safety Influencing factors

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Dongguan， Dongguan 523000， China

孕晚期胎位異常的最常見(jiàn)類(lèi)型是臀位，據(jù)統(tǒng)計(jì)，孕晚期的臀位發(fā)生率為3%～4%[1]。臀位陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)大，容易出現(xiàn)臍帶脫垂、新生兒窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，孕晚期臀位的首選分娩方式是剖宮產(chǎn)[2]。隨著醫(yī)改中促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率工作的推進(jìn)，臨床上需要幫助孕晚期臀位孕婦糾正胎位。糾正臀位的有效方法是外倒轉(zhuǎn)術(shù)，其通過(guò)體外旋轉(zhuǎn)胎兒，使胎兒轉(zhuǎn)為頭先露。但是，由于存在早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、胎膜早破等風(fēng)險(xiǎn)，臨床對(duì)孕婦、胎兒的監(jiān)護(hù)手段尚未完善，存在安全隱患，成功實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)有一定的困難[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，胎心監(jiān)護(hù)、超聲等影像學(xué)檢查技術(shù)逐漸成熟，外倒轉(zhuǎn)術(shù)的安全性有了保障。本文探討影響孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的相關(guān)因素，為臨床外倒轉(zhuǎn)術(shù)的實(shí)施提供可靠的依據(jù)，提高手術(shù)成功率，促進(jìn)孕婦自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月-2019年11月在筆者所在醫(yī)院行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的53例孕晚期孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合WHO制定的臀位診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲確診;年齡≥18歲;孕周>37周;單胎;認(rèn)知、溝通等能力正常;孕婦無(wú)剖宮產(chǎn)史、陰道分娩禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征;子宮畸形;胎兒畸形;瘢痕子宮;合并子癇前期等嚴(yán)重并發(fā)癥;精神疾病或意識(shí)障礙;合并胎監(jiān)異常、產(chǎn)前出血、胎膜早破;心肝肺腎等器官有嚴(yán)重疾病;傳染性疾病孕婦。孕婦年齡21～40歲，平均（28.53±2.46）歲;孕周37～40周，平均（38.11±1.02）周;其中，經(jīng)產(chǎn)婦13例，初產(chǎn)婦40例。本次研究均經(jīng)孕婦及其家屬知曉并同意參與。

1.2 方法

所有孕婦均接受臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)：術(shù)前孕婦禁食6～8 h;建立靜脈通道，在術(shù)前0.5 h給予其宮縮抑制劑，給予胎心監(jiān)護(hù)，排除胎兒窘迫;孕婦需要將大小便排空，行超聲檢查，記錄胎盤(pán)、胎位、胎心等信息。孕婦取仰臥位，將潤(rùn)滑油涂抹于其腹部，結(jié)合距離、胎盤(pán)位置、前后翻轉(zhuǎn)等因素對(duì)旋轉(zhuǎn)方向進(jìn)行綜合考慮，前翻轉(zhuǎn)、最短旋轉(zhuǎn)距離為最好選擇;找到胎臀支點(diǎn)后，將其向骨盆推出，并使其偏向一側(cè)，醫(yī)師一手握住胎臀，在操作的過(guò)程中需要對(duì)胎心、胎位等進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，操作時(shí)需要小心、緩慢，不能使用暴力;若是孕婦出現(xiàn)過(guò)度不適、胎心出現(xiàn)異常，或者嘗試3次后仍然失敗，需要立即停止操作;操作結(jié)束后，給予孕婦宮縮抑制劑，對(duì)胎心進(jìn)行監(jiān)護(hù)，時(shí)間為30 min，對(duì)孕婦一般情況、孕婦腹痛情況、宮縮、胎心、陰道流血流液情況等進(jìn)行觀察。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：孕婦行外倒轉(zhuǎn)術(shù)后，經(jīng)B超檢查顯示為頭位，且孕婦術(shù)后接受定期檢查，顯示臀位未復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)孕婦外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率，根據(jù)結(jié)果將孕婦分成成功組和失敗組;分析并比較兩組臨床資料，包括孕婦年齡、產(chǎn)次、臀位類(lèi)型、胎盤(pán)位置、羊水量、臍帶繞頸等，分析失敗組失敗原因，經(jīng)Logistic單因素、多因素分析，總結(jié)影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素;統(tǒng)計(jì)兩組孕婦行外倒轉(zhuǎn)術(shù)后的分娩方式、妊娠結(jié)局等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，單因素Logistic回歸分析篩選納入的影響因素，再通過(guò)多因素Logistic回歸分析明確獨(dú)立影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率及兩組分娩方式比較

53例孕婦中，外倒轉(zhuǎn)手術(shù)成功36例（67.92%），失敗17例（32.08%），其中，成功組中有3例（8.33%）孕婦選擇剖宮產(chǎn)，原因?yàn)?例外倒轉(zhuǎn)成功后頭盆不對(duì)稱(chēng)，1例巨大兒試產(chǎn)失敗;失敗組均使用剖宮產(chǎn)終止妊娠（100%），兩組孕婦的剖宮產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=41.29，P<0.05）。

2.2 影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的單因素分析

單因素分析顯示，影響孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素有孕婦產(chǎn)次、臀位類(lèi)型、胎盤(pán)位置、羊水量、臍帶繞頸，同維度指標(biāo)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的Logistic多因素分析

將表1中的5個(gè)變量進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，初產(chǎn)婦、復(fù)合臀位、宮底胎盤(pán)位置、羊水量過(guò)少、胎兒臍帶繞頸為影響孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的安全性、成功率

臀位指的是胎兒先露部位為臀部，妊娠30周前的臀位非異常胎位，而妊娠30周后，若胎兒仍呈臀位，醫(yī)師要對(duì)胎位進(jìn)行糾正，否則在臀位的分娩過(guò)程中，胎頭最后娩出，容易發(fā)生新生兒窒息、新生兒骨折、臂叢神經(jīng)損傷等損傷，甚至有可能因?yàn)樘ヮ^娩出時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致死產(chǎn)[4]。臨床糾正胎位的方法有艾灸三陰交、膝胸臥位、甩臂動(dòng)作等，有一定的效果，但是難以保障胎兒的安全[5]。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)是美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)推薦的糾正胎位方法，即在孕婦的骨盆處進(jìn)行相關(guān)的操作，使得胎兒先露由臀部或足部轉(zhuǎn)變?yōu)轭^位，此方法有利于降低剖宮產(chǎn)率。臨床有研究稱(chēng)，胎兒在孕36周后各個(gè)臟器基本發(fā)育成熟，此時(shí)行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，不易發(fā)生早產(chǎn)，且新生兒并發(fā)癥發(fā)生率低[6]。但是也有文獻(xiàn)表明，雖然在孕36周后行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)可以有效糾正胎位，但是再次轉(zhuǎn)為臀位的概率也高[7]。因此，影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素目前深受臨床醫(yī)學(xué)家的重視。本次以筆者所在醫(yī)院收治的53例孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)孕婦為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，手術(shù)成功率為67.92%，失敗率為32.08%，說(shuō)明孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)仍然存在風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)單因素、多因素分析，得出以下結(jié)論，影響孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為孕婦產(chǎn)次、臀位類(lèi)型、胎盤(pán)位置、羊水量、臍帶繞頸。與宋敏等[8]研究結(jié)果相近，認(rèn)為臀位類(lèi)型、產(chǎn)次、羊水量、臍帶繞頸是影響孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的主要因素。文獻(xiàn)[9]表明，孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的重要影響因素為產(chǎn)次、羊水指數(shù)、胎盤(pán)位置、胎頭、臍帶繞頸。以上結(jié)論表明，本研究結(jié)果與醫(yī)學(xué)界其他研究相近，可為臨床提高臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率提供可靠的依據(jù)。

3.2 影響孕晚期外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素

在本次研究中，初產(chǎn)婦、復(fù)合臀位、宮底胎盤(pán)位置、羊水量過(guò)少、胎兒臍帶繞頸為影響孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，各因素與臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率的相關(guān)性主要表現(xiàn)在以下方面：（1）產(chǎn)次。初產(chǎn)婦的腹壁張肌張力高，阻力大，胎兒難以轉(zhuǎn)動(dòng)，因此外倒轉(zhuǎn)術(shù)容易失敗;而經(jīng)產(chǎn)婦，相比于初產(chǎn)婦，其腹壁張肌張力較為松弛，阻力小，胎兒轉(zhuǎn)動(dòng)較為容易，因此外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率高[10]。本次研究結(jié)果證實(shí)，成功組經(jīng)產(chǎn)婦為33.33%，明顯高于失敗組的5.88%（P<0.05）。（2）臀位類(lèi)型。有文獻(xiàn)[11]表明，若是孕婦為復(fù)合臀位，在轉(zhuǎn)位胎兒時(shí)需要更多的操作步驟，而每一個(gè)步驟均有可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不良的影響，會(huì)加大胎位糾正的風(fēng)險(xiǎn)，因此，復(fù)合臀位孕婦行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的步驟比單臀位孕婦復(fù)雜，更容易使得外倒轉(zhuǎn)術(shù)失敗。本次研究中，成功組復(fù)合臀位5例（13.89%），失敗組復(fù)合臀位10例（58.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了單臀位孕婦行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率高于復(fù)合臀位。（3）胎盤(pán)位置。有學(xué)者認(rèn)為，胎盤(pán)的位置會(huì)對(duì)孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的操作造成影響[12]。若是孕婦為前壁胎盤(pán)，醫(yī)師在操作過(guò)程中，對(duì)孕婦腹部的施力點(diǎn)容易偏移，但不會(huì)造成較大的影響;后壁胎盤(pán)是最容易進(jìn)行孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的胎盤(pán)類(lèi)型，與前壁胎盤(pán)相比，二者僅僅在操作時(shí)間上存在差異，成功率相近;臨床較少見(jiàn)的胎盤(pán)類(lèi)型是宮底胎盤(pán)，對(duì)于此類(lèi)型的孕婦，醫(yī)師在糾正胎位時(shí)，操作較為復(fù)雜，若是醫(yī)師缺乏相應(yīng)的操作經(jīng)驗(yàn)及熟練度，外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率會(huì)受到較大影響[13]。本研究結(jié)果顯示，前壁胎盤(pán)、后壁胎盤(pán)孕婦外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率分別為52.78%、44.44%，而宮底胎盤(pán)成功率僅為2.78%，證實(shí)了以上理論，若孕婦為宮底胎盤(pán)，則臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率會(huì)下降。（4）羊水量。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的相對(duì)禁忌證之一是孕婦的羊水過(guò)少，但是產(chǎn)前超聲評(píng)估結(jié)果顯示胎兒仍然存有轉(zhuǎn)動(dòng)的空間時(shí)，可以行外倒轉(zhuǎn)術(shù)[14]。若是羊水量較少，胎兒的轉(zhuǎn)動(dòng)難度會(huì)增大，外倒轉(zhuǎn)術(shù)失敗率會(huì)增加[15]。在本次研究中，羊水量過(guò)少孕婦的外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率僅為5.56%，明顯低于失敗組的47.06%（P<0.05），這表明羊水量對(duì)孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功有顯著影響。（5）臍帶繞頸。有研究顯示，行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)時(shí)，若是胎兒臍帶繞頸，會(huì)使胎兒被臍帶勒緊，導(dǎo)致窒息，而且臍帶的長(zhǎng)度不能支持胎兒進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)，外倒轉(zhuǎn)術(shù)的失敗率高[16]。本次研究結(jié)果顯示，共有10例孕婦存在胎兒臍帶繞頸，其中，僅有3例（30.00%）孕婦外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功，手術(shù)失敗率為70.00%，表示臍帶繞頸是影響孕晚期外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的重要因素。除此之外，本研究對(duì)成功組和失敗組孕婦進(jìn)行了跟蹤觀察，成功組中有3例（8.33%）孕婦選擇剖宮產(chǎn)，原因?yàn)?例外倒轉(zhuǎn)成功后頭盆不對(duì)稱(chēng)，1例巨大兒試產(chǎn)失敗;失敗組全部孕婦均擇期進(jìn)行剖宮產(chǎn)（100%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明行孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，可以有效降低孕婦的剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)其自然分娩。

綜上所述，孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的因素主要包括孕婦的產(chǎn)次、臀位類(lèi)型、胎盤(pán)類(lèi)型、羊水量、臍帶繞頸情況，臨床醫(yī)師要嚴(yán)格對(duì)外倒轉(zhuǎn)術(shù)的指征、操作方法進(jìn)行掌握，如對(duì)孕婦展開(kāi)心理護(hù)理、做好術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)手術(shù)過(guò)程、給予孕婦硬膜外麻醉等措施，以便提高外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率，保障母嬰安全，促使其安全分娩。

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（收稿日期：2020-03-18） （本文編輯：馬竹君）