張煒 李宗芳 許偉偉 葛長勝

[摘要] 目的 探究纖維支氣管鏡（纖支鏡）聯(lián)合阿米卡星肺泡灌洗對(duì)重癥肺部感染患者炎癥反應(yīng)及肺上皮細(xì)胞功能的影響。方法 方便選取2017年6月—2019年8月于該院診治的重癥肺部感染患者104例，按入院治療順序?qū)⑵浞譃檠芯拷M（52例）及對(duì)照組（52例）。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)抗感染治療，在此基礎(chǔ)上，研究組加用纖維支氣管鏡聯(lián)合阿米卡星肺泡灌洗治療。觀察兩組預(yù)后情況，并分別于治療前后檢測(cè)并對(duì)比兩組肺功能指標(biāo)、相關(guān)血清指標(biāo)水平的差異。結(jié)果 治療后2周，研究組肺功能指標(biāo)MMV（102.95±10.26）L/S、MMEF（3.12±1.02）L、FRC（2.50±0.71）L均顯著高于對(duì)照組（91.39±9.47）L/S、（2.23±0.81）L、（2.03±0.50）L（t=14.94、18.95、8.12，P=0.00、0.00、0.00）;研究組相關(guān)血清指標(biāo)SP-D（123.69±13.34）ng/mL、PARC/CCL18（84.31±7.78）ng/mL均顯著低于對(duì)照組（154.36±17.82）ng/mL、（95.67±8.27）ng/mL （t=6.28、8.79，P=0.00、0.00）;研究組排痰量、住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間（49.15±5.41）mL、（10.40±3.39）d、（6.25±1.56）d均優(yōu)于對(duì)照組（36.52±4.08）mL、（16.80±4.76）d、（9.54±1.86）d （t=6.10、7.01、5.48，P=0.00、0.00、0.00）。結(jié)論 纖支鏡聯(lián)合阿米卡星肺泡灌洗有效改善重癥肺部感染患者肺功能，并對(duì)SP-D、PARC/CCL18等指標(biāo)起到一定改善作用，治療效果較佳且預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] 纖支鏡肺泡灌洗;阿米卡星;重癥肺部感染

[Abstract] Objective To investigate the effect of fiberbronchoscope （bronchoscopy） combined with amikacin alveolar lavage on the inflammatory response and pulmonary epithelial cell function in patients with severe pulmonary infection. Methods 104 patients with severe pulmonary infection diagnosed and treated in the hospital from June 2017 to August 2019 were convenient selected and divided into study group （52 cases） and control group （52 cases） according to the order of admission treatment. The control group received conventional anti-infective therapy. Based on this， the study group was treated with fiberbronchoscope combined with amikacin alveolar lavage. The prognosis of the two groups was observed， and the differences in lung function indicators and related serum indicators were detected and compared before and after treatment. Results Two weeks after treatment， the lung function indicators MMV （102.95±10.26） L/S， MMEF （3.12±1.02） L， and FRC （2.50±0.71）L in the study group were significantly higher than those in the control group （91.39±9.47） L/S， （2.23±0.81） L， （2.03±0.50）L（t=14.94， 18.95， 8.12， P=0.00， 0.00， 0.00）; related serum indicators SP-D （123.69±13.34） ng/mL， PARC/CCL18 （84.31±7.78）ng/mL were significantly lower than the control group （154.36±17.82） ng/mL， （95.67±8.27） ng/mL （t=6.28， 8.79， P=0.00， 0.00）; the research group of the amount of sputum output， length of hospital stay and mechanical ventilation （49.15±5.41） mL， （10.40±3.39） d， （6.25±1.56） d were better than those of the control group （36.52±4.08） mL， （16.80±4.76） d， （9.54±1.86） d （t=6.10， 7.01， 5.48， P=0.00， 0.00， 0.00）. Conclusion Bronchoscopy combined with amikacin alveolar lavage can effectively improve lung function in patients with severe pulmonary infection， and can improve SP-D， PARC/CCL18 and other indicators. The treatment effect is good and the prognosis is good.

[Key words] Bronchoalveolar lavage; Amikacin; Severe pulmonary infection

重癥肺炎是呼吸監(jiān)護(hù)病房（ICU）中常見的危重癥，常由多種耐藥細(xì)菌或較強(qiáng)致病菌感染誘發(fā)，易導(dǎo)致支氣管堵塞，引發(fā)呼吸衰竭，并發(fā)多器官功能衰竭，不利于患者預(yù)后[1]?，F(xiàn)階段，臨床上對(duì)于肺部感染主要通過抗感染、機(jī)械通氣等方法進(jìn)行治療，但由于患者肺部存在大量黏稠分泌物在深部支氣管積聚，使得藥物局部濃度較低，同時(shí)病灶分泌物將氣道堵塞以致肺通氣和換氣功能損害，易阻礙機(jī)械通氣，造成單純上述方式的實(shí)際治療效果并不十分理想[2-3]。纖支鏡肺泡灌洗技術(shù)是近年來發(fā)展起來的診療技術(shù)，其克服了經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的盲目性，通過實(shí)際情況清除病變部位炎性分泌物的同時(shí)進(jìn)行敏感藥物灌洗，可有效清除氣道內(nèi)分泌物，阻斷氣道炎癥反應(yīng)，從而保持氣管通暢并促使全身感染癥狀的緩解[4]。目前，纖支鏡肺泡灌洗多用于治療肺部疾病，但有關(guān)阿米卡星經(jīng)纖支鏡肺灌洗術(shù)應(yīng)用于重型肺部感染卻鮮有報(bào)道，故該研究方便選取2017年6月—2019年8月于該院接受治療的104例重癥肺部感染患者進(jìn)行觀察研究，以期進(jìn)一步了解該方案治療重癥肺部感染的效果，指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取于該院接受治療的104例重癥肺部感染患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合重癥肺部感染診斷依據(jù)[5];②非嚴(yán)重胸腹合并傷及顱內(nèi)感染者;③非妊娠期和哺乳期婦女;④患者家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在自身免疫性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;②患有嚴(yán)重心肝腎功能障礙者;③對(duì)該研究藥物過敏者及其他符合禁用情況的患者;④合并其他系統(tǒng)復(fù)合損傷;⑤伴有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或其他可能影響凝血功能疾病者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并按入院治療順序?qū)⑵浞譃檠芯拷M（52例）及對(duì)照組（52例）。對(duì)照組男31例、女21例;年齡28～71歲，平均（41.67±7.84）歲;體重指數(shù)（BMI）21.51～27.90 kg/m2，平均BMI為（24.11±7.54）kg/m2。研究組男32例、女20例;年齡25～69歲，平均（40.44±7.63）歲;體重指數(shù)（BMI）21.34～27.95 kg/m2，平均BMI為（24.24±7.80）kg/m2。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2? 方法

對(duì)照組患者予以常規(guī)吸痰、翻身、叩背、痰液體位引流、霧化祛痰劑、合理選用抗生素、氣管插管、積極營養(yǎng)、免疫支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等常規(guī)綜合治療，必要時(shí)機(jī)械通氣支持呼吸。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上引入纖維支氣管鏡聯(lián)合阿米卡星肺泡灌洗治療，治療全過程在心電、血壓、指脈氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，具體為：①術(shù)前30 min時(shí)，給予咪達(dá)唑侖注射液2 mg（國藥準(zhǔn)字H10980025）靜脈注射，15 mg地西泮（國藥準(zhǔn)字H31021864）靜脈注射，鼻腔2%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H53020509）表面麻醉。②患者取仰臥體位，經(jīng)鼻置入BF TYPE F260型奧林巴斯電子支氣管鏡逐級(jí)觀察氣管、左右支氣管及各葉段支氣管，并反復(fù)抽吸分泌物和膿性痰栓。③待氣管內(nèi)痰液清除干凈后，給予阿米卡星注射液（國藥準(zhǔn)字H61020059）400 mg+0.9%氯化鈉溶液（37℃）60 mL進(jìn)行灌洗，20 mL/次，連續(xù)灌洗3次，若患者病情較重可適量增加次數(shù)，徹底清除分泌物后，退出纖支鏡。

1.3? 觀察指標(biāo)

①于治療前后采用德國耶格MasterScreen肺功能儀檢測(cè)患者的功能殘氣量（FRC）、最大呼氣中期流量（MMEF）、最大通氣量（MMV）等肺功能指標(biāo);②于治療前后，抽取清晨空腹外周靜脈血3 mL，以0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝，低速離心后留取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中SP蛋白（SP-D）、肺部活化控制趨因子（PARC/CCL18）;③記錄住院期間兩組排痰量發(fā)生率、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等預(yù)后情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 肺功能指標(biāo)

治療前兩組FRC、MMV、MMEF比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組MMV、MMEF、FRC均呈升高趨勢(shì)，且研究組較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2? 相關(guān)血清指標(biāo)

治療前兩組SP-D、PARC/CCL18比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組SP-D、PARC/CCL18均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，且研究組較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3? 預(yù)后情況

住院期間，研究組排痰量、住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間相較于對(duì)照組明顯更優(yōu)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

重癥肺部感染是多見于呼吸內(nèi)科的危重疾病之一，易導(dǎo)致支氣管黏膜長期局部充血、水腫，痰液增多而引起支氣管堵塞，患者病情進(jìn)展較快，易導(dǎo)致呼吸衰竭或休克，且病死率較高，因此，如何有效治療此類患者并優(yōu)化其臨床結(jié)局顯得尤為重要。已有研究表明[6]，纖支鏡肺泡灌洗對(duì)于重癥肺炎、重癥肺部感染、支氣管擴(kuò)張感染等均有較好療效，其主要優(yōu)點(diǎn)在于可直視肺內(nèi)病灶并局部給藥，通過反復(fù)灌洗、吸引，有效清除阻塞支氣管的炎性分泌物和痰液，有利于病灶吸收和好轉(zhuǎn)、抑制細(xì)菌生長。阿米卡星屬于典型的半合成氨基糖苷類抗生素，為濃度依賴性藥物，組織穿透力低，殺菌療效隨藥物濃度升高，而纖支鏡下肺泡灌洗應(yīng)用阿米卡星可提高局部藥物濃度，對(duì)病變組織分泌物的滅菌效果更佳，可發(fā)揮“事半功倍”的療效[7]。該研究結(jié)果顯示，纖支鏡聯(lián)合阿米卡星肺泡灌洗較常規(guī)抗感染治療能夠有效提高重癥肺部感染患者排痰量，顯著縮短患者住院及機(jī)械通氣時(shí)間。可能是纖支鏡聯(lián)合阿米卡星肺泡灌洗可優(yōu)劣互補(bǔ)，縮短通氣時(shí)間的同時(shí)增加患者排痰量，從而控制肺部感染癥狀，有利于患者預(yù)后改善。

既往研究顯示[8]，肺功能障礙是重型肺部感染最顯著的體征之一，多伴有黏液分泌增多、黏稠程度增加，以致痰液聚集在支氣管和氣管內(nèi)，加之病灶中存在大量炎性介質(zhì)釋放，易引起氣道堵塞并反復(fù)感染，造成繼發(fā)性損害。MMV、MMEF、FRC均為肺功能的常見評(píng)估指標(biāo)，其中MMV主要反映大氣道功能，MMEF主要反映小氣道功能，TLC、FRC反映整體肺功能狀態(tài)?；诖耍撗芯客ㄟ^分析治療前后患者上述指標(biāo)變化情況，結(jié)果顯示，研究組治療后的MMV、MMEF、FRC水平較對(duì)照組更高（102.95±10.26）L vs（91.39±9.47）L，（3.12±1.02）L/s vs（2.23±0.81）L/s，（2.50±0.71）L vs（2.03±0.50）L，這與姚曉軼等[9]報(bào)道相類似，其結(jié)果顯示，重癥肺部感染患者經(jīng)鹽酸氨溴索氣管鏡灌洗后肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、FEV1/FVC較僅用靜脈滴注鹽酸氨溴索的改善程度更佳（2.17±0.18）L vs （1.77±0.20）L，（2.64±0.17）L vs（2.36±0.18）L，（0.86±0.01） vs（0.75±0.02）。提示相較于常規(guī)抗感染治療，纖支鏡聯(lián)合阿米卡星肺泡灌洗在改善患者氣道分泌物堵塞方面效果更佳，可促使其肺功能得到優(yōu)化。

除常規(guī)肺功能指標(biāo)外，該研究亦對(duì)相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，其中PARC/CCL18主要由樹突狀細(xì)胞和選擇性活化的肺巨噬細(xì)胞產(chǎn)生[10]，能刺激腫瘤壞死因子-α以及基質(zhì)金屬蛋白酶-2等炎癥介質(zhì)分泌、釋放，并促進(jìn)炎癥細(xì)胞發(fā)生聚集與黏附，進(jìn)一步加劇患者的肺部炎癥反應(yīng)。SP-D是一種重要的抗炎介質(zhì)，主要由肺上皮細(xì)胞分泌，據(jù)有關(guān)臨床報(bào)道顯示[11]，SP-D水平與慢阻肺聯(lián)合II型呼衰患者病情的嚴(yán)重程度正相關(guān)。在慢阻肺聯(lián)合II型呼衰患者體內(nèi)，肺上皮細(xì)胞受損，使肺毛細(xì)血管通透性增高，抑制SP-D功能，從而使肺泡表面減張能力受損，最終影響患者肺部功能[12]。該研究中，研究組治療后的SP-D、PARC/CCL18均明顯低于對(duì)照組 （123.69±13.34）ng/mL vs（154.36±17.82）ng/mL，（84.31±7.78）ng/mL vs（95.67±8.27）ng/mL，提示該方案可有效緩解患者肺部的炎癥反應(yīng)并改善其肺上皮細(xì)胞，有利于肺部功能的恢復(fù)。

綜上所述，纖支鏡聯(lián)合阿米卡星肺泡灌洗有效改善重癥肺部感染患者肺功能，并對(duì)SP-D、PARC/CCL18等指標(biāo)起到一定改善作用，治療效果較佳且預(yù)后良好。

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（收稿日期：2020-02-06）