丘天雄 王超平 姜景堯

[摘要] 目的 比較單排雙排錨釘治療肩袖損傷的療效差異，為今后治療方案制定提供參考。方法 隨機(jī)選擇2016年1 月—2018 年2 月該院收治肩袖損傷患者84 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。觀察組采用肩關(guān)節(jié)鏡雙排錨釘修補(bǔ)，對(duì)照組采用肩關(guān)節(jié)鏡單排錨釘修補(bǔ)。比較兩組手術(shù)前后的UCLA評(píng)分以及術(shù)后再撕裂發(fā)生率。結(jié)果 手術(shù)前，兩組患者的UCLA 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1年，兩組患者的UCLA 評(píng)分均較手術(shù)前明顯升高，且觀察組患者的UCLA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組[（33.86±5.30）分 vs （29.31±4.75）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.103，P<0.05）。觀察組術(shù)后再撕裂發(fā)生率為2.38%，對(duì)照組術(shù)后再撕裂發(fā)生率為9.52%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.788，P<0.05） 。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)鏡雙排錨釘修補(bǔ)能夠有效降低肩袖損傷患者再撕裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善肩關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞] 肩袖損傷;雙排錨釘;肩關(guān)節(jié)鏡;臨床療效

[Abstract] Objective To compare the curative effect difference between single-row and double-row anchors in treating rotator cuff injury， and to provide reference for the future treatment plan. Methods A total of 84 patients with rotator cuff injuries treated in the hospital from January 2016 to February 2018 were randomly selected and divided into the observation group and the control group， with 42 cases in each group， which were divided by the random number table method. The observation group was repaired with shoulder arthroscopy double row anchors， and the control group was repaired with shoulder arthroscope single row anchors. The UCLA score before and after surgery and the incidence of re-tear after surgery were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in UCLA score between the two groups of patients before surgery（P>0.05）. At 1 year after operation， the UCLA scores of the two groups were significantly higher than those before surgery， and the UCLA scores of the observation group were significantly higher. Compared with the control group [（33.86±5.30） points vs （29.31±4.75） points]，and the difference was statistically significant （t=5.103， P<0.05）. The incidence of postoperative tear in the observation group was 2.38%， and the incidence of postoperative tear in the control group was 9.52%. The difference between the two groups was statistically significant（χ2=5.788， P<0.05）. Conclusion Shoulder arthroscopy double row anchor repair can effectively reduce the risk of re-tear in patients with rotator cuff injury and improve shoulder joint function.

[Key words] Rotator cuff injury; Double row anchor; Shoulder arthroscopy; Clinical effect

肩關(guān)節(jié)疼痛的成因有很多，包括頸椎退化、肩關(guān)節(jié)軟組織發(fā)炎、肩關(guān)節(jié)肌腱鈣化、冷凍肩、旋轉(zhuǎn)肌肌腱斷裂、肩峰鎖骨關(guān)節(jié)退化、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，甚至神經(jīng)壓迫等。若肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)正常，大部分疼痛是來自于暫時(shí)性的功能減損，此時(shí)復(fù)健伸展運(yùn)動(dòng)與肌肉訓(xùn)練，大部分可以幫助恢復(fù)正常功能[1]。但若是有退化性或外傷性的結(jié)構(gòu)異常，往往復(fù)健運(yùn)動(dòng)效果不佳，無法恢復(fù)原來的功能，會(huì)持續(xù)疼痛無力，影響日常生活。旋轉(zhuǎn)肌、其他軟組織與骨頭一起，在肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)時(shí)，負(fù)責(zé)產(chǎn)生不同角度的力量與穩(wěn)定度，是肩關(guān)節(jié)的重要組成因子。但常因?yàn)槟挲g的關(guān)系造成退化性斷裂（一般>60歲的患者有四成斷裂），或過度使用與車禍跌倒等外傷，造成外傷性斷裂。一旦旋轉(zhuǎn)肌斷裂，往往會(huì)造成肩關(guān)節(jié)麻痛、無力、活動(dòng)受限等癥狀[2]。關(guān)于旋轉(zhuǎn)肌肌腱斷裂的治療，重點(diǎn)在于如何利用手術(shù)的方式，恢復(fù)原來的解剖構(gòu)造，提供足夠的穩(wěn)定度與良好的環(huán)境以利肌腱與骨頭生長(zhǎng)。手術(shù)的目的，在于將斷裂的肌腱靠近，減少與原始解剖位置的偏移，使用錨釘固定，達(dá)到足夠的強(qiáng)度與穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)[3]。該研究隨機(jī)選擇2016年1 月—2018 年2 月醫(yī)院收治肩袖損傷患者84 例，對(duì)比單排雙排錨釘治療肩袖損傷的療效差異，為今后治療方案制定提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機(jī)選擇醫(yī)院收治肩袖損傷患者84 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。觀察組男27 例、女15 例; 年齡22～78 歲，平均（51.85±3.79） 歲。對(duì)照組男29 例、 女13 例; 年齡23～79 歲， 平均（52.23±3.63）歲。主要癥狀：肩關(guān)節(jié)疼痛（其特征為夜間疼痛）、肌肉萎縮、肩膀外展無力、摩擦出聲（尤其將手臂舉高超過頭頂時(shí)）及活動(dòng)受限。該研究的資料收集與處理的過程均經(jīng)醫(yī)院人體試驗(yàn)倫理委員會(huì)同意。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)過X線、MRI及臨床體格檢測(cè)確診患者有存在肩袖損傷的情況;②手術(shù)前有按照要求向患方說明手術(shù)治療方式，患者于手術(shù)前完成同意書填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 合并神經(jīng)損傷者;② 既往肩關(guān)節(jié)撕裂者。

1.2? 方法

患者取側(cè)臥位，靜脈全身麻醉，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展范圍達(dá)到40～70°之間， 對(duì)患肢采用3～5 kg重量的皮牽引方法進(jìn)行牽引。按要求準(zhǔn)備好器械，組裝好關(guān)節(jié)鏡器械，采用肩關(guān)節(jié)后側(cè)、外側(cè)及前側(cè)3個(gè)小切口，長(zhǎng)度各1 cm左右。

觀察組手術(shù)步驟如下：在肩關(guān)節(jié)鏡下切除滑囊，敞開并使撕裂的肩袖充分暴露于手術(shù)視野中;術(shù)中對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰進(jìn)行檢查：如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有骨贅，應(yīng)用球磨鉆將發(fā)現(xiàn)的骨贅充分切除，同時(shí)需要對(duì)肩袖部位進(jìn)行合理的松解，達(dá)到最好功能狀態(tài)，為使大結(jié)節(jié)的鼓面新鮮化，使卷袖的縫合更理想，應(yīng)充分應(yīng)用好磨鉆和刨刀，在做好大結(jié)節(jié)的定位后，下一步是錨釘?shù)闹萌耄鶕?jù)實(shí)際裂口大小進(jìn)行合理的操作，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行縫線，部位選擇在肩袖破裂的近端0.5～1.0 cm左右進(jìn)行錨釘縫線，并使縫線收緊。接著是外排錨釘?shù)闹萌?，定位合適的外排錨釘置入位置，鼓錘在軸桿后端進(jìn)行敲擊，使錨釘在大結(jié)節(jié)中充分置入，然后利用扳機(jī)進(jìn)行扳動(dòng)進(jìn)一步置入，做好相關(guān)的固定。最后是做好錨釘?shù)闹踩搿?/p>

該研究的對(duì)照組應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡對(duì)肩袖損傷患者進(jìn)行單排錨釘固定處理，手術(shù)操作方式同觀察組。

術(shù)后需依手術(shù)方式及個(gè)人狀況執(zhí)行的復(fù)健運(yùn)動(dòng)，如下：①手部抓握運(yùn)動(dòng)：患肢手指如同握拳，一縮一放執(zhí)行抓握運(yùn)動(dòng)，每次動(dòng)作建議 3～5 s，手的屈曲與伸展，其目的在訓(xùn)練手部肌力及血液回流，減輕術(shù)后腫脹。②鐘擺運(yùn)動(dòng)：身體站立兩肩放松雙腳打開與肩同寬，身體微向前傾，緩慢旋轉(zhuǎn)肩部，旋轉(zhuǎn)的速度要以自己所能忍耐的為限。若運(yùn)動(dòng)后局部有紅腫或灼熱感，可使用冰敷，注意不可弄濕手術(shù)傷口或直接將冰塊放于手術(shù)傷口上。

1.3? 觀察指標(biāo)

①肩關(guān)節(jié)功能：采用美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)量表（ UCLA）評(píng)價(jià)手術(shù)前及術(shù)后1年的肩關(guān)節(jié)功能，總分為35分。優(yōu)34～35分，良29～33分，差<29分[4]。②再撕裂發(fā)生情況：隨訪12個(gè)月，比較兩組術(shù)后再撕裂發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

問卷收集后，經(jīng)編碼輸入電腦，并以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 肩關(guān)節(jié)功能

手術(shù)前，兩組患者的UCLA 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1年，兩組患者的UCLA 評(píng)分均較手術(shù)前明顯升高，且觀察組患者的UCLA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 再撕裂發(fā)生情況

觀察組出現(xiàn)術(shù)后再撕裂1例，發(fā)生率為2.38%;對(duì)照組出現(xiàn)術(shù)后再撕裂4例，發(fā)生率為9.52%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.788，P<0.05） 。

3? 討論

肩袖是圍繞肩關(guān)節(jié)的一組肌肉和肌腱，包含4條肌肉，醫(yī)學(xué)上或稱為肩旋轉(zhuǎn)肌，可讓上臂骨頭保持在肩部的淺窩內(nèi)，并讓肩膀做出各種的動(dòng)作。當(dāng)這群肌肉受傷，就可稱為肩袖損傷或肩旋轉(zhuǎn)肌受傷，就會(huì)出現(xiàn)肩膀疼痛或肩部感到無力感，當(dāng)碰觸到受傷的患處，這種疼痛往往會(huì)惡化。肩袖損傷若未妥善治療與處理，可能造成肌腱破裂、滑液囊炎，以及退化性肩關(guān)節(jié)炎等肌腱相關(guān)的疾病。目前旋轉(zhuǎn)肌肌腱斷裂修補(bǔ)方式分成單排修補(bǔ)或雙排縫合橋接式修補(bǔ)。傳統(tǒng)的修補(bǔ)方式是單排修補(bǔ)，韌帶在骨頭上屬于點(diǎn)狀固定，但在真正的人體，肌腱與骨頭的接觸是一個(gè)面，因此，近年旋轉(zhuǎn)肌肌腱斷裂來強(qiáng)度比較高的作法，是在肱骨內(nèi)側(cè)的錨釘之外，在外側(cè)增加使用橋接式修補(bǔ)專用的錨釘，達(dá)到雙排修補(bǔ)，產(chǎn)生面狀固定的效果[5]。Bhatia DN等[6]從 2006 年 2 月—2010 年 6 月年，收集在 55 歲以下罹患旋轉(zhuǎn)肌韌帶斷裂，接受肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)手術(shù)后的患者進(jìn)行研究，總共收集了46例患者進(jìn)行了評(píng)估，MRI影像追蹤顯示，在單排修補(bǔ)有 9 例患者有明顯不連續(xù)訊號(hào)，占36%，高于雙排修補(bǔ)的患者（3 例患者有明顯不連續(xù)訊號(hào)，占14%）（P <0.05），研究的結(jié)論顯示，雙排修補(bǔ)方式旋轉(zhuǎn)肌韌帶的完整性明顯優(yōu)于單排修補(bǔ)。

UCLA評(píng)分越高代表肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好。該研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年，兩組患者的UCLA 評(píng)分均較手術(shù)前明顯升高，且觀察組患者的UCLA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組[（33.86±5.30）分 vs（29.31±4.75）分]（P<0.05）。表明雙排修補(bǔ)術(shù)后的肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況明顯優(yōu)于單排修補(bǔ)術(shù)，與鄭鴻等[7]研究結(jié)果類似，其在文獻(xiàn)中報(bào)道，術(shù)后1年雙排修補(bǔ)患者的UCLA 評(píng)分為（34.13±5.30）分，明顯高于單排修補(bǔ)的（29.05±4.31）分。肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后最常見的并發(fā)癥是術(shù)后再撕裂。裴杰等[8]學(xué)者通過對(duì)83例患者的12個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)雙排修補(bǔ)的術(shù)后再撕裂明顯低于單排修補(bǔ)，預(yù)后良好。該研究結(jié)果顯示，隨訪12個(gè)月，觀察組術(shù)后再撕裂率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），與既往研究結(jié)果一致。這是由于雙排修補(bǔ)可以在肌腱與骨頭附著部分提供有效的壓迫，減少其中的距離，減少影響肌腱愈合的關(guān)節(jié)液流通到肌腱與骨頭附著處，提供足夠的穩(wěn)定度與強(qiáng)度。一般若只有小部分（< 12 mm）的旋轉(zhuǎn)肌肌腱破裂，可考慮使用單排修補(bǔ)即足夠。若是較大的破裂或是肌腱本身品質(zhì)不好，可能就要采取雙排修補(bǔ)。但仍要注意的是，旋轉(zhuǎn)肌肌腱修補(bǔ)的成功與否，除了修補(bǔ)強(qiáng)度以外，適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，良好的復(fù)健，與避免不良的愈合環(huán)境（抽煙等）也都是治療成功的重要因素[9-10]。