徐陽 寇軍威 趙越郡 戚天臣 侯志 關(guān)小亮 王東利 章凱

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見的退行性疾病，其發(fā)病率較高[1]，常發(fā)生在腰椎L4～5、L5～S1、L3～4的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激[2]與之并行的單側(cè)和雙側(cè)坐骨神經(jīng)，從而產(chǎn)生一整套的癥狀和體征。其中病變部位主要以腰椎間盤L4～L5與L5～S1突出最為常見[3]。全世界患此病癥者人數(shù)眾多，給患者帶來了巨大的痛苦，給社會形成沉重的負(fù)擔(dān)[4]。故其治療及預(yù)防己成為臨床醫(yī)生越來越關(guān)注的問題。常規(guī)手術(shù)療法存在手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時間長，患者較恐懼等問題。保守療法對于某些癥狀較重的患者，療效也不能完全保證。2015年我院引入低溫等離子髓核成形術(shù)，治療效果顯著，但術(shù)后炎性反應(yīng)仍然存在[5]，疼痛較易出現(xiàn)，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示后遺癥狀亦較多。針刺療法治療此癥狀效果較好[6]，臨床遠(yuǎn)期隨訪表明，患者的殘余痛及復(fù)發(fā)率等均有明顯改善。低溫等離子髓核成形術(shù)減少開放式手術(shù)的并發(fā)癥，可以明顯減輕患者的痛苦，患者易于接受，對于后遺癥狀問題，配合針刺治療，起效快、療效好、損傷小[7]，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的思想，減少或是避免了后遺癥狀的出現(xiàn)。近幾年來，我們應(yīng)用針灸結(jié)合低溫等離子髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出患者30例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取唐山市第二醫(yī)院疼痛門診腰椎間盤突出癥患者60例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，每組30例。對照組男16例，女14例；年齡28～50歲，平均(45.87±12.74)歲；病程15 d～13年，平均(5.12±2.16)年；病變節(jié)段：腰椎L3～L4椎間盤突出患者7例，腰椎L4～L5椎間盤突出患者11例，腰椎L5～骶椎S1椎間盤突出者12例。治療組男17例，女13例：年齡29～49歲，平均(42.43±14.42)歲；病程14 d～12年，平均(4.92±2.32)年；病變節(jié)段：腰椎L3～L4椎間盤突出患者8例，腰椎L4～L5椎間盤突出患者15例，腰椎L3～骶椎S1椎間盤突出者7例。2組患者在性別比、年齡及病程等各個方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腰椎間盤突出癥中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡<50歲；③腰痛伴有患側(cè)下肢放射痛，偶有麻木感；④影像學(xué)上顯示一側(cè)椎間盤突出，刺激患側(cè)神經(jīng)根；⑤行椎間盤造影試驗，結(jié)果為陽性。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①馬尾神經(jīng)麻痹者；②患者下肢肌力急劇下降,有足下垂癥；③患者曾接受椎間盤手術(shù)或接受藥物溶核治療；④患者出血性傾向或骨腫瘤等骨?。虎莺喜⒆刁w滑脫者；⑥患者患有心臟、肺臟等重要臟器疾病者；⑦有嚴(yán)重心理障礙者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：剔除的病例不符合試驗病例的納入標(biāo)準(zhǔn)；病例含有其他并發(fā)癥；未按試驗要求使用藥物；隨機(jī)分組后未獲得任何數(shù)據(jù)的病例。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組和對照組均先行低溫等離子髓核成形術(shù)[8]，手術(shù)方法如下：患者在手術(shù)臺上取俯臥位，經(jīng)“C”型臂機(jī)檢查，在患處椎體標(biāo)志位置，在棘突連線旁開8～10 cm處，注射0.5%利多卡因注射液行局部麻醉，采用17G型穿刺針平行患者椎間隙且與矢狀面成35°～45°角度的方向穿刺入患者體內(nèi)，當(dāng)圖像顯示穿刺針到達(dá)病變椎間盤中點(diǎn)時，注入30 U/ml的Omnipaque造影劑，當(dāng)患者產(chǎn)生疼痛時記錄造影劑的注入量，并時刻注意誘發(fā)疼痛的位置，疼痛的特點(diǎn)和程度與平時有什么不同。在透視下觀察患者腰椎間盤內(nèi)造影劑的散布情況，確定患者突出腰椎間盤的狀態(tài)，纖維環(huán)的完整性是否被破壞，從而確定射頻消融髓核成形術(shù)的可行性。若正位和側(cè)位透視下針尖都在椎間盤中心，術(shù)者緩慢退出穿刺針頭至患側(cè)腰椎間盤環(huán)內(nèi)邊，抽出針芯，放入腰椎間盤專用消融棒，在影像顯示下將其推進(jìn)至椎間盤的中心，以消融棒尾部卡標(biāo)限至深度，后撤消融棒到露出的穿刺針筒的頭部5 mm后，在“C”型臂的顯視下，能量設(shè)置為2擋(152 V nns)，術(shù)者的腳控制Artho Care 2000等離子的消融鍵“Coagulation”緩慢地推進(jìn)消融棒到椎間盤中點(diǎn)進(jìn)行消融，再觸發(fā)熱凝鍵“Coagulation”原路撤回，從而完成了一個方向的治療，此時將椎間盤消融棒各自于2點(diǎn)，4點(diǎn)，6點(diǎn)，8點(diǎn)，10點(diǎn)5個方向上再進(jìn)行消融，原發(fā)腰椎間盤病都選擇采用經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核消融術(shù)治療[9,10]。術(shù)后給予患者靜脈輸入抗生素3 d以預(yù)防感染，患者僅允許從事必要的基本日常生活活動，禁止病人行腰椎屈曲活動及拎重物的動作2周。在2周后視患者恢復(fù)情況，恢復(fù)良好者方可允許其正常坐位和進(jìn)行輕松的工作并開始循序漸進(jìn)地進(jìn)行腰背肌的主動功能恢復(fù)性訓(xùn)煉。

1.3.2 治療組：針刺方法術(shù)后1 d開始針灸治療，治療組患者俯臥于治療床上，穴位用75%乙醇常規(guī)消毒，針灸處方以患者突出的腰椎間盤的椎體及相鄰上下椎體棘突旁兩側(cè)華佗夾脊穴為主，輔助局部及患側(cè)下肢取穴。局部取雙側(cè)腎俞，雙側(cè)大腸俞，雙側(cè)小腸俞，腰陽關(guān)。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證選穴，疼痛位于足太陽膀胱經(jīng)取委中穴；足少陽經(jīng)加陽陵泉；足太陽和足少陽經(jīng)合病加患側(cè)環(huán)跳穴，根據(jù)中醫(yī)辨證取穴的原則，血癖取患側(cè)血海穴；寒濕配患側(cè)足三里；濕熱配患側(cè)豐?。荒I虛取患側(cè)太溪穴，共十一穴[11]。針刺法：針刺入后得氣，雙側(cè)夾脊穴、雙側(cè)腎俞、雙側(cè)大腸俞、雙側(cè)小腸俞，腰陽關(guān)用輕手法刺激，然后留針候氣；余穴行提插捻轉(zhuǎn)瀉法重刺激1 min，留針30 min，1次/d，共治療10 d，周日休息[12-14]。

1.3.3 對照組：藥物療法術(shù)后1 d開始，對照組患者口服美洛昔康分散片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為7.5 mg/片，批號：0609008)。1次/d，共治療10 d，每次7.5 mg，睡前服。

1.3.4 合并癥的治療:規(guī)定用藥外,觀察期間禁止使用其他藥物治療原發(fā)病。觀察期間,不進(jìn)行任何理療及外用藥物。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 選取Birdwell腰椎間盤突出評分系統(tǒng)[15]和日本整形外科歇會制定的腰椎疾病治療評分系統(tǒng)(JOA)[16]進(jìn)行腰椎間盤突出癥狀評價。Birdwell評分由神經(jīng)體征、坐骨神經(jīng)張力體征、性格因素、腰椎脊髓影像積分組成。每個方面最高25分，最低0分。分?jǐn)?shù)越高說明腰椎間盤突出癥狀越重。JOA評分由主觀體征(共9分)、客觀體征(共6分)、日?；顒邮芟?共14分)、膀胱功能(共6分)四大維度，分?jǐn)?shù)0～29分，分值越高說明癥狀越重。VAS視覺模擬疼痛評分，采用患者主訴0～10 分為滿分，分?jǐn)?shù)高低反映患者疼痛的程度。0分：沒有疼痛；1～3分：疼痛度輕，患者可以耐受；4～6分：疼痛明顯，患者可以接受，但已經(jīng)難以入睡；7～10分：疼痛感強(qiáng)烈，患者已很難接受，嚴(yán)重干擾患者的食欲和睡眠[17]。于手術(shù)前、術(shù)后第1天，手術(shù)后第10天進(jìn)行療效評估[18]。按中華骨科學(xué)會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)[19]：優(yōu)：腰及下肢疼痛癥狀消失，患側(cè)直腿抬高到達(dá)>90°，可恢復(fù)原來工作；良：腰及下肢疼痛癥狀消失，患側(cè)下肢仍有少許麻木感或輕度的體表皮膚感覺遲鈍；可：腰及下肢疼痛癥狀大部分消失，患側(cè)下肢直腿抬高>60°，能進(jìn)行基本的日常生活；差：治療沒有效果或疼痛癥狀加重，患者的體征沒有變化。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間2個月。按照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)[20]。

2 結(jié)果

2.1 2組病例治療后療效比較 治療組術(shù)后總有效率為96.7%，對照組術(shù)后總有效率為93.3%，2組病例術(shù)后總有效率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組病例治療前后VAS評分比較 2組病例治療后VAS評分比治療前均顯著降低(P<0.05)，2組治療后相應(yīng)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組病例治療后療效比較 n=30,例

表2 2組病例治療前后VAS評分比較 n=30,分,

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 治療前后2組病例癥狀和體征比較 2組病例術(shù)前癥狀與體征各項積分與總積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組病例治療后第10天，Birdwell腰椎間盤突出評分系統(tǒng)中神經(jīng)體征、坐骨神經(jīng)張力體征、腰椎脊髓影像評分較治療前顯著降低，2組間各項積分與總積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療前后2組癥狀和體征比較 n=30,分,

2.4 治療前后2組病例JOA評分比較 2組病例治療后JOA評分比治療前均顯著升高(P<0.05)，2組治療后相應(yīng)時間比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組病例治療前后JOA評分比較 n=30,分,

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥主要是椎體生物力學(xué)平衡被打破,腰椎間盤在退行性改變的基礎(chǔ)上,長期慢性勞損或在突然暴力作用下,椎間盤突出后導(dǎo)致椎間隙變窄,纖維環(huán)受壓迫破裂致髓核突出,壓迫了硬膜囊及神經(jīng)根,并與周圍軟組織產(chǎn)生粘連,致使部分神經(jīng)受壓,刺激或壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致腰背痛以及下肢神經(jīng)癥狀在內(nèi)的以腰腿痛為主的病癥[21]。

腰椎間盤突出癥的手術(shù)療法也越來越趨向于微創(chuàng)(髓核摘除、化學(xué)溶核、髓核消融等)，其中低溫等離子髓核成形術(shù)所形成的手術(shù)創(chuàng)口最為微小[22]。其原理是運(yùn)用100 kHz射頻能使組織內(nèi)的離子形成等離子體，并加快等離子體的速度，使其打斷髓核組織內(nèi)的肽鍵,從而形成元素分子和低分子氣體，使其從穿刺通道中逸出,降低了椎間盤內(nèi)的壓力，因此又被稱為等離子刀，髓核成形術(shù)的有效工作溫度在40℃～70℃，治療范圍內(nèi)的組織產(chǎn)生作用在椎間盤內(nèi)不會造成出血以及形成壞死組織，減小了髓核，進(jìn)而起到減小了腰椎間盤壓力的效果。與其它內(nèi)減壓微創(chuàng)手術(shù)相比，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷直徑小，操作簡便，安全性高。

我們在臨床中觀察，手術(shù)后的患者仍遺留部分癥狀，需術(shù)后臥床休息一段時間才能緩解。以往一般采取口服止痛消炎藥物的方法。但藥物不良反應(yīng)較大，為了更好地消除術(shù)后遺留癥，我們考慮采用針刺療法。通過針刺治療，使患者痛閾值增加，達(dá)到治療疼痛的效果。與藥物相比較，雖然療效沒有顯著差異，但針刺療法有2個方面的優(yōu)勢：(1)減少了大量使用藥物，降低了出現(xiàn)藥物副作用的可能性，(2)減少了患者對止疼藥物的依賴，避免了藥物成癮性。微創(chuàng)手術(shù)療法和針刺療法兩者相互結(jié)合可以更為有效的減輕腰椎間盤突出癥患者的痛苦，縮短治療的周期和成本，給臨床醫(yī)師提供新的治療思路。本研究較好的將西醫(yī)手術(shù)方法和中醫(yī)針刺療法結(jié)合在一起，即能快速解除患者腰椎間盤突出癥的癥狀，又可避免術(shù)后遺留疼痛和并發(fā)癥的產(chǎn)生。且適用范圍廣，輕癥及重癥的腰椎間盤突出患者均可取得滿意的效果。缺點(diǎn)是手術(shù)費(fèi)用較高，患者有恐懼心理。對于保守治療效果不佳的患者，運(yùn)用本研究的治療方法，多可取得滿意的效果。對于復(fù)發(fā)的患者，此方法也可多次使用，不會影響患者以后的治療。

本組30例患者均采用本方法，術(shù)后1 d即可下地活動，患者腰腿癥狀改善，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。針刺療法過程中，筆者認(rèn)為環(huán)跳穴、委中穴應(yīng)出現(xiàn)串麻針感，臨床效果更為明顯。本方法治療腰椎間盤突出癥不會造成機(jī)體組織的破壞，治療效果好，與腰椎間盤摘除手術(shù)比較，操作簡便，安全有效，不會破壞脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥少，患者康復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)。臨床觀察此療法短期內(nèi)患者療效較好，但由于開展時間較短，病例積累數(shù)量不夠龐大，遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪觀察。低溫等離子髓核成形術(shù)的費(fèi)用較高，在今后的研究中，我們會秉承中西醫(yī)結(jié)合的治療思路，不斷改進(jìn)治療方法，提高臨床療效，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少副作用的產(chǎn)生。