劉小明 張秋坤 于靖 劉恒 陳麗君

腦卒中又稱(chēng)腦中風(fēng)，是由于各種原因?qū)е碌哪X血管破裂或阻塞使得血液不能流入大腦引起腦組織缺氧功能損傷的一類(lèi)疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]，可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。其中缺血性腦卒中更為常見(jiàn)，約占各類(lèi)腦卒中的60%～80%[2]。一般而言，恢復(fù)期腦卒中患者的腦部病變趨于穩(wěn)定，腦水腫以及顱內(nèi)高壓性臨床癥狀明顯改善。由于腦卒中患者常伴有部分肢體功能障礙，嚴(yán)重影響其生活及運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而也會(huì)對(duì)心理狀態(tài)造成不利影響[3]。目前對(duì)于腦卒中患者的護(hù)理工作更為關(guān)注發(fā)病急性期的護(hù)理，而對(duì)于患者恢復(fù)期尤其是出院后的護(hù)理尚未形成系統(tǒng)的、規(guī)范性的護(hù)理模式。因此有必要對(duì)處于穩(wěn)定期出院的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。基于互聯(lián)網(wǎng)下的遠(yuǎn)程護(hù)理模式，其應(yīng)用于腦卒中患者的院外指導(dǎo)，能夠充分利用互聯(lián)網(wǎng)的傳播特性，為患者提供實(shí)時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練、健康教育等指導(dǎo)，并獲得反饋，促進(jìn)醫(yī)患進(jìn)一步加強(qiáng)交流，為腦卒中患者的院外護(hù)理指導(dǎo)提供更為便捷的途徑[4]?；谝陨显颍狙芯繉?duì)200例腦卒中患者進(jìn)行研究，對(duì)比觀察常規(guī)護(hù)理和基于互聯(lián)網(wǎng)下遠(yuǎn)程護(hù)理對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力以及心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研將2016年5月至2018年5月在我院進(jìn)行治療的腦卒中患者200例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表方法分為觀察組和對(duì)照組，每組100例。2組臨床基線(xiàn)資料無(wú)差異(P>0.05)。2組本研究對(duì)患者干預(yù)的詳細(xì)方案資料已經(jīng)在研究開(kāi)始前上報(bào)至倫理委員會(huì)，并獲得了批準(zhǔn)，研究對(duì)象或其家屬均對(duì)本研究的內(nèi)容及方法知曉，且在《知情同意書(shū)》簽字，本研究嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組的臨床基線(xiàn)資料比較 n=100

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過(guò)MRI或CT等檢查，并符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦血管病中關(guān)于出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，或符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，且出院時(shí)處于恢復(fù)期；③患者家庭具備上網(wǎng)條件并能夠正常使用。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙；②對(duì)護(hù)理干預(yù)不能配合；③生命體征不穩(wěn)定；④合并嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能障礙；⑤患有其他腦部疾病者等。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組:采用詳細(xì)了解患者病情，遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥和監(jiān)測(cè)患者的生命體征，同時(shí)保持病房舒適、清潔，做好康復(fù)指導(dǎo)、患者及家屬的健康教育工作和出院指導(dǎo)、復(fù)診等一般護(hù)理對(duì)策。

1.3.2 觀察組：在上述一般護(hù)理的基礎(chǔ)上，于患者出院后采用基于互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程護(hù)理模式，為期3個(gè)月：①改良環(huán)境：由固定的護(hù)士對(duì)固定照顧患者的家屬，每日進(jìn)行視頻通話(huà)，為患者營(yíng)造無(wú)障礙的促進(jìn)康復(fù)的環(huán)境，如在衛(wèi)生間添加扶手，輔助患者站立行走；增加地板的摩擦力，預(yù)防患者摔倒；使用馬桶椅，方便患者大小便；為患者準(zhǔn)備寬松舒適便于穿脫的衣服等。②運(yùn)動(dòng)康復(fù)：根據(jù)患者及家庭情況，購(gòu)置步行器、手杖、支具、輪椅等輔助工具，輔助患肢功能。同時(shí)，護(hù)士向患者及家屬分解講述康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，在示范的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者訓(xùn)練，調(diào)動(dòng)患者的視覺(jué)、嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、味覺(jué)、動(dòng)覺(jué)等感官，模仿不同室內(nèi)外或動(dòng)靜態(tài)環(huán)境下的動(dòng)作，并以不同的人稱(chēng)視角誘導(dǎo)患者大腦皮質(zhì)相同區(qū)域接受康復(fù)訓(xùn)練，在指導(dǎo)患者肢體康復(fù)動(dòng)作的同時(shí)，及時(shí)更正患者的錯(cuò)誤康復(fù)動(dòng)作。③生活方式干預(yù)：向患者及家屬詳細(xì)介紹腦卒中相關(guān)知識(shí)，低鹽低脂飲食，促進(jìn)患者提高自我管理意識(shí)，養(yǎng)成良好的飲食及生活習(xí)慣。④干預(yù)實(shí)施：應(yīng)用微信軟件，借由視頻通話(huà)的功能，指導(dǎo)患者家屬的康復(fù)護(hù)理。共計(jì)3個(gè)月時(shí)間，于工作日每日進(jìn)行視頻通話(huà)，持續(xù)時(shí)間為1.5 h。干預(yù)實(shí)施根據(jù)①和②進(jìn)行，分別為0.5 h和1 h，并且根據(jù)患者家庭情況，在充分征求并尊重患者和家屬意見(jiàn)的條件下，進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。⑤監(jiān)護(hù)：在干預(yù)期間，通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的方法，連續(xù)動(dòng)態(tài)的檢測(cè)患者的呼吸、體溫、血壓、脈搏等基本生命體征，據(jù)此分析患者的身體狀態(tài)。通過(guò)視頻拍攝上傳至微信的方式，督促患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)醫(yī)師根據(jù)訓(xùn)練視頻，以及患者的身體狀態(tài)制定下一步的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。⑥隨訪(fǎng)：每周由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行隨訪(fǎng)，了解患者過(guò)去1周內(nèi)的訓(xùn)練情況，解答患者的疑惑，同時(shí)密切關(guān)注患者的情緒變化，耐心傾聽(tīng)患者自我表達(dá)，并給予積極的回應(yīng)，根據(jù)患者的情況進(jìn)行疏導(dǎo)，以緩解患者的不良情緒。對(duì)于未能按照康復(fù)訓(xùn)練方案完成計(jì)劃的患者，了解其未完成的原因，并對(duì)癥下藥，通過(guò)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃、強(qiáng)度等促進(jìn)患者完成康復(fù)訓(xùn)練方案。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 飲食:自擬《腦卒中危險(xiǎn)因素調(diào)查表》，分別于患者出院時(shí)及隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估，比較2組患者飲食習(xí)慣的變化。

1.4.2 患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估:分別于患者出院時(shí)和干預(yù)3個(gè)月時(shí)，采用偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能(FMA)評(píng)分，評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力，量表采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表，分值越高表示患者的運(yùn)動(dòng)功能越好，100分表示患者的功能正常；96～100分表示輕度功能障礙；86～95表示重度功能障礙；50～85表示明顯功能障礙；<50分表示嚴(yán)重功能障礙。

1.4.3 患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)估[7]:分別于患者出院時(shí)和干預(yù)3個(gè)月時(shí)，采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力，包括修飾、進(jìn)食、如廁、洗澡、上下樓梯、步行、床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、大便及小便控制10方面內(nèi)容，其中100分表示患者的生活能夠完全自理；75～100分表示輕度缺陷；50～76表示重度缺陷；25～49表示嚴(yán)重缺陷；<25分表示極度嚴(yán)重缺陷。

1.4.4 心理狀態(tài)評(píng)估

1.4.4.1 焦慮狀態(tài)：于出院時(shí)和干預(yù)3個(gè)月時(shí)，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估患者的焦慮情況。共涉及20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為4級(jí)評(píng)分法，其中總分<50分表示患者心理正常；50～60分表示輕度焦慮；59～69表示患者中度焦慮；>69分表示患者重度焦慮。

1.4.4.2 抑郁狀態(tài)：分別于出院時(shí)和干預(yù)3個(gè)月時(shí)，采用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者的抑郁情況。共涉及20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為4級(jí)評(píng)分法，總分<53分表示患者心理正常；53～62分表示輕度抑郁；63～72分表示患者中度抑郁；>72分表示患者重度抑郁。

1.4.5 患者康復(fù)程度:出院時(shí)和干預(yù)3個(gè)月時(shí)，采用腦卒中影響量表(stroke impact scale,SIS)[8,9]對(duì)患者的康復(fù)程度進(jìn)行評(píng)估，包含軀體、交流、記憶思維、情緒、日常生活能力五方面內(nèi)容，評(píng)分越高表示患者的康復(fù)程度越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者飲食情況比較 干預(yù)前2組口味偏咸率、口味偏油率、每天吃水果率、每天吃蔬菜率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組的口味偏咸率和口味偏油率均較干預(yù)前降低(P<0.05)，且每天吃水果率和每天吃蔬菜率均升高(P<0.05)，對(duì)照組干預(yù)前后的飲食情況比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后2組患者飲食情況比較 n=100,例(%)

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2 2組FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)比較 干預(yù)前2組FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)均無(wú)差異(P>0.05)。干預(yù)后2組FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)均升高(P<0.01)，且觀察組均高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后2組患者的FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)比較 n=100,分,

2.3 2組心理狀態(tài)評(píng)估 干預(yù)前2組患者的SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均無(wú)差異(P>0.05)。干預(yù)后2組的SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均降低(P<0.01)，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后2組患者的SAS評(píng)分和SDS評(píng)分比較 n=100,分,

2.4 患者康復(fù)程度 干預(yù)前2組SIS評(píng)分均無(wú)差異(P>0.05)。干預(yù)后2組在軀體能力、交流能力、記憶思維、情緒情感、日常活動(dòng)參與方面均升高(P<0.05)，且觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后2組患者的SIS評(píng)分比較 n=100,分,

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

研究顯示，許多腦卒中患者預(yù)后有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙或認(rèn)知能力下降等，由此導(dǎo)致患者日常生活能力降低，甚至生活不能自理，不得不依賴(lài)于家屬或護(hù)工的照料[10]。甚至有患者難以接受疾病及其導(dǎo)致的生活質(zhì)量降低，出現(xiàn)精神抑郁，不僅威脅患者的生命健康，也對(duì)家屬造成很大的精神負(fù)擔(dān)。對(duì)于腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能下降的患者，進(jìn)行規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練是提高其運(yùn)動(dòng)能力，提高今后生活質(zhì)量的重要手段之一。然而，由于患者的治療及其康復(fù)訓(xùn)練預(yù)后的跟蹤等耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，需要患者在院外堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，由此帶來(lái)的問(wèn)題是患者的康復(fù)訓(xùn)練得不到積極的指導(dǎo)。基于互聯(lián)網(wǎng)下遠(yuǎn)程護(hù)理模式，恰好能解決這一問(wèn)題。

隨著信息化的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)也能夠作為輔助手段促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。在本研究中，干預(yù)后，觀察組患者健康飲食習(xí)慣(口味、每天吃水果蔬菜)較對(duì)照組有明顯的改善(P<0.05)，通過(guò)基于互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程護(hù)理模式能夠改善患者的飲食結(jié)構(gòu)。研究顯示，口味偏咸、口味偏油是高血壓、高血脂的危險(xiǎn)因素[11]，二者又均是腦卒中的危險(xiǎn)因素[12]，通過(guò)改變患者口味偏咸或偏油，有利于控制患者血壓及血脂，改善患者的預(yù)后。與對(duì)照組相比，基于互聯(lián)網(wǎng)模式的遠(yuǎn)程護(hù)理，在加強(qiáng)與患者溝通的同時(shí)，跟蹤患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式等習(xí)慣，對(duì)于不利于疾病康復(fù)或預(yù)后的因素及時(shí)的提醒患者改正，從而更有利于促進(jìn)患者堅(jiān)持健康的飲食結(jié)構(gòu)。

本研究通過(guò)對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，表明通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)下遠(yuǎn)程護(hù)理模式的干預(yù)，有效改善了患者的自理能力。進(jìn)一步通過(guò)對(duì)患者的康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者的SIS評(píng)分均有了明顯的改善，且觀察組在SIS各個(gè)維度的評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明通過(guò)借助互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)開(kāi)展遠(yuǎn)程護(hù)理具有促進(jìn)患者更好的康復(fù)的效果。分析認(rèn)為這是由于，觀察組的護(hù)理干預(yù)方式，為患者提供了更為有效的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，研究表明，運(yùn)功功能受損后通過(guò)進(jìn)行有效的肢體鍛煉，能夠促進(jìn)功能的重構(gòu)，通過(guò)遠(yuǎn)程互聯(lián)網(wǎng)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，督促其進(jìn)行有效的斷康復(fù)訓(xùn)練，有效的促進(jìn)其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重構(gòu)[13]。一方面，指導(dǎo)家屬對(duì)家庭環(huán)境進(jìn)行改善，如利用添加扶手、增加地板摩擦力等方式，為患者提供更為便利的鍛煉條件；另一方面，利用視頻通話(huà)功能，實(shí)施向患者示范講解康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)作及要點(diǎn)，并直觀的觀察到患者的康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，指出并更正錯(cuò)誤的動(dòng)作，促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練更為有效。此外，通過(guò)視頻打卡的方式也能夠進(jìn)一步起到督促患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的效果，從而提高患者肢體的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力。趙慶等[14]對(duì)腦卒中延續(xù)性照護(hù)效果評(píng)價(jià)的阻滯因素調(diào)查中顯示，在腦卒中的延續(xù)性照護(hù)中具有家屬不配合的阻滯因素，其原因可能與指導(dǎo)不到位或指導(dǎo)延遲有關(guān)，而本研究中通過(guò)借助互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)視頻等有效的給予及時(shí)有效的指導(dǎo)。

各項(xiàng)護(hù)理對(duì)策的實(shí)施，最終目的是促進(jìn)患者回歸社會(huì)，牟楊等[15]的調(diào)查顯示，腦卒中患者的心理障礙篩查陽(yáng)性檢出率為87.5%，可見(jiàn)心理健康也是必不可少的關(guān)注內(nèi)容。本研究中，對(duì)患者焦慮、抑郁的評(píng)估結(jié)果顯示，觀察組的SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明觀察組患者的心理狀態(tài)更好。原因可能與醫(yī)護(hù)人員、家屬、患者本人三方面有關(guān)：(1)在視頻過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員能夠與患者進(jìn)行充分的溝通交流，并觀察到患者的表情，利于捕捉到患者的消極情緒，從而給予及時(shí)的疏導(dǎo)，促進(jìn)患者情緒緩解；(2)在患者的康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，固定照顧患者的家屬同步與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，能夠在飲食上為患者搭配健康的飲食結(jié)構(gòu)，在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中給予患者幫助與支持，促進(jìn)家庭功能的提升；(3)通過(guò)經(jīng)常的與醫(yī)護(hù)人員溝通和交流，患者在專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)下，運(yùn)動(dòng)及生活能力逐漸改善，進(jìn)一步改善患者的情緒。

綜上所述，采用基于互聯(lián)網(wǎng)下遠(yuǎn)程護(hù)理模式對(duì)腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，能夠彌補(bǔ)患者出院后專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)的不足，促進(jìn)患者養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，堅(jiān)持正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的提高，并能夠改善消極情緒。