文 李尚鵬 陳利 何敏

雙眼屈光度相差-2.50DS以上稱屈光參差[1～3]。屈光參差對(duì)視覺(jué)造成的影響為融像困難和復(fù)視，對(duì)此，臨床常以縮小屈光參差的方法配鏡。但驗(yàn)配漸變多焦點(diǎn)眼鏡時(shí)，屈光參差-2.00DS以上為禁忌癥，這類人群出現(xiàn)老視與視疲勞只能靠配戴單光眼鏡解決。然而，單光眼鏡存在只能在某特定距離保持清晰的局限，往往給患者工作帶來(lái)不便。對(duì)此，我們擬通過(guò)預(yù)先評(píng)估患者對(duì)棱鏡差異的耐受試驗(yàn)，在近用屈光度的基礎(chǔ)上放置底向上或者底向下的棱鏡，體會(huì)雙眼融像能力，以解決這一難題?，F(xiàn)將臨床開展的相關(guān)工作和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2016年1月至今來(lái)我院門診成功驗(yàn)配雙眼等效球鏡度數(shù)相差-2.00DS以上的屈光參差患者15例（男7例，女8例），平均年齡50歲。排除斜視、弱視、器質(zhì)性眼病、眼球震顫及眼部外傷史和手術(shù)史者。

1.2 方法

采用電腦驗(yàn)光、檢影驗(yàn)光，并結(jié)合綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行主、客觀驗(yàn)光檢查，確定遠(yuǎn)用屈光度數(shù)。在遠(yuǎn)用屈光度數(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行百分百近附加檢查，包括Worth四點(diǎn)燈檢查融像功能，立體視檢查三級(jí)視功能，正、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)檢查調(diào)節(jié)放松與緊張的力量是否均等。在近用處方的基礎(chǔ)上聯(lián)合底向上或底向下的棱鏡試戴，棱鏡量以雙眼屈光參差差值為準(zhǔn)。然后，詢問(wèn)患者近用閱讀情況及復(fù)視。1月后電話回訪使用情況及舒適度、滿意率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 高屈光度眼與低屈光度眼等效球鏡平均差值結(jié)果

高屈光度眼等效球鏡平均值為-7.03±4.05DS，低屈光度眼等效球鏡平均值為-3.98±2.95DS。雙眼等效球鏡平均值的最大量為3.05 DS，大于臨床-2.50DS上限（見(jiàn)圖1）。

圖1 雙眼屈光參差量比較

2.2 屈光參差與棱鏡量比較

棱鏡度以雙眼屈光參差最大量試戴。雙眼等效球鏡平均值的最大量為3.05 DS，棱鏡量的平均值為3.05△，p＞0.05無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表1）。

表1 屈光參差與棱鏡量比較

2.3 滿意度調(diào)查

15例患者取鏡視力均達(dá)到配鏡前，電話回訪行走自如（見(jiàn)表2）。

表2 患者主觀評(píng)分表

3 討論

漸變多焦點(diǎn)眼鏡自1959年問(wèn)世以來(lái)，一直用于老視的矯正。因鏡片特殊設(shè)計(jì)所帶來(lái)的輕松、方便的視覺(jué)效果，避免了患者頻繁更換眼鏡的麻煩，受到患者青睞。但配戴時(shí)所帶來(lái)的泳動(dòng)感強(qiáng)、視野范圍窄等問(wèn)題也可能導(dǎo)致患者滿意度差，臨床工作推廣受限。特別是垂直向屈光參差-2.00DS以上的患者因屈光度差異所造成的看近時(shí)所產(chǎn)生的棱鏡效應(yīng)，更是驗(yàn)配的難題。截至到2014年底，中國(guó)60歲以上的老人占到總?cè)丝诘?5.5%，達(dá)到2.12億。這類人群為漸變鏡的適應(yīng)人群。如果能提高垂直向屈光參差-2.00DS以上患者驗(yàn)配漸變多焦鏡的成功率，將大大提高驗(yàn)配漸變多焦鏡的比例。

驗(yàn)配屈光參差患者時(shí)存在如下困難：首先會(huì)產(chǎn)生視網(wǎng)膜成像大小的差異。眾所周知，屈光度每相差0.50DS，視網(wǎng)膜上成像大小相差0.50%。而雙眼最大融像范圍為5%，即2.50DS[4～6]。本例研究中，屈光參差最大量為-3.00DS，患者能夠融像無(wú)重影，是因?yàn)榛颊呤褂昧巳谙裥哉{(diào)節(jié)的原因來(lái)維持眼位正位。

其次，漸變多焦點(diǎn)眼鏡的設(shè)計(jì)原理為鏡片上方固定的視遠(yuǎn)區(qū)和下方固定的視近區(qū)之間有一段屈光力連續(xù)變化的過(guò)渡區(qū)域，該區(qū)域通過(guò)鏡片曲率半徑的逐漸變小而達(dá)到改變鏡片屈光力逐漸增加的作用。為達(dá)到美觀作用，在鏡片遠(yuǎn)用光學(xué)區(qū)增加了底朝下的棱鏡，而垂直棱鏡超過(guò)2△患者往往難以忍受。本例研究中最大的垂直棱鏡相差3△，對(duì)于此類患者，我們沒(méi)有放棄配戴的原因是：患者有戴鏡史，對(duì)視網(wǎng)膜影像清晰辨別力高。在試戴近用眼鏡時(shí)，我們按經(jīng)驗(yàn)公式選擇該患者屈光參差最大的棱鏡量試戴，并詢問(wèn)患者是否重影，做到事先預(yù)判。如在試戴過(guò)程中患者有重影，我們便放棄驗(yàn)配，改用單光鏡矯正。

第三，雙眼屈光度不同，視近時(shí)調(diào)節(jié)在同等距離需求不同，屈光度數(shù)低的眼比屈光度數(shù)高的眼的需求高[7]。當(dāng)戴上全矯眼鏡后，在同等距離調(diào)節(jié)需求是一致的。因此，配鏡處方應(yīng)盡量考慮主視眼優(yōu)先原則，即選擇主視眼的習(xí)慣距離，以免測(cè)量成鏡后因沒(méi)改變習(xí)慣閱讀距離而造成不適。

第四，采用Worth4點(diǎn)燈與立體視篩查患者視功能，判斷是否有正常融像及深徑覺(jué)，能減少配戴不適的風(fēng)險(xiǎn)。從結(jié)果統(tǒng)計(jì)來(lái)看，該研究入選的患者均有正常融像及深徑覺(jué)。正、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)的總和能反應(yīng)患者的調(diào)節(jié)力及調(diào)節(jié)幅度，結(jié)果顯示正、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)力在2.00D左右，而50歲左右的患者最小調(diào)節(jié)力在2.50D，所以患者戴此鏡能勝任近距離工作。最后電話回訪配戴率為100%，滿意率為100%。

實(shí)踐證明，臨床工作中采用棱鏡耐受試驗(yàn)，能提高老視性屈光參差患者配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡的成功率。對(duì)屈光參差-2.00DS以上的患者，科學(xué)的指導(dǎo)與篩選能擴(kuò)大配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡的比例。我們擬期望通過(guò)觀察疑難配戴的成功率，以此推進(jìn)此項(xiàng)工作的順利開展。