文 劉長(zhǎng)輝

近視眼作為世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的眼病之一，是目前全球發(fā)生率最高的屈光不正。美國(guó)25%以上的成年人患有近視，在亞洲某些國(guó)家和地區(qū)成人近視發(fā)生率高達(dá)75%[1]，我國(guó)有近三分之一的人被近視所困擾[2]。近視已成為全球性的嚴(yán)重公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題，加之高度近視是引起嚴(yán)重視力下降（青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等）的高危因素[3]，世界衛(wèi)生組織（WHO）已將近視防治列入全球防盲計(jì)劃[4]。關(guān)于近視眼的病因及發(fā)病機(jī)制，科學(xué)家們提出了多種推測(cè)和假說(shuō)，但是目前仍沒(méi)有一種理論能完整地闡述近視眼的病因及發(fā)病機(jī)制，不過(guò)多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為近視的發(fā)生發(fā)展與遺傳和環(huán)境均有關(guān)系[5]。以往對(duì)近視眼的研究大部分僅集中在黃斑中心凹處，近年來(lái)，隨著研究的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為僅考慮黃斑中心凹的成像質(zhì)量是不全面的，周邊視網(wǎng)膜相對(duì)中心凹一定的離焦?fàn)顟B(tài)也會(huì)影響近視的發(fā)生與發(fā)展[6]。

周邊視網(wǎng)膜是指相對(duì)于視網(wǎng)膜黃斑中心凹10°以外的視網(wǎng)膜。周邊視網(wǎng)膜主要用于運(yùn)動(dòng)察覺(jué)和空間定向，雖然隨著目標(biāo)偏離視軸，視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量顯著下降[7～8]，但是周邊視網(wǎng)膜屈光的狀態(tài)以及周邊視網(wǎng)膜屈光的矯正，在視覺(jué)研究領(lǐng)域有著重要意義。近期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，周邊視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài)可能影響正視化的過(guò)程，進(jìn)而影響近視眼的發(fā)生與發(fā)展，于是周邊視網(wǎng)膜的屈光及離焦?fàn)顟B(tài)成為近視眼研究領(lǐng)域新的熱點(diǎn)[9～10]。

1 周邊視網(wǎng)膜屈光的概念

周邊視網(wǎng)膜屈光簡(jiǎn)稱周邊屈光，一般指中心凹10°以外的周邊視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài)。我們通常用相對(duì)周邊屈光（Relative Peripheral Refractive Error，RPRE）來(lái)分析周邊各視野角度相對(duì)中心凹的屈光狀態(tài)，即RPRE。它是指周邊各視野角度的等效球鏡值與中心凹處的屈光差值[11]。

1.1 周邊視網(wǎng)膜屈光的測(cè)量

近幾年來(lái)，對(duì)周邊視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)的研究日益增多，但是準(zhǔn)確測(cè)量周邊視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài)并不是一件容易的事情。周邊屈光的測(cè)量尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的方法，目前主要測(cè)量方法有：主觀測(cè)量、檢影驗(yàn)光、雙通過(guò)技術(shù)、紅外電腦驗(yàn)光、H-S波振面?zhèn)鞲衅鞯取＿@些方法具有不同的原理和特點(diǎn)，但測(cè)量對(duì)視野角度的精確沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)一，所以一些研究中各視野角度的屈光度的測(cè)量值與其所使用的儀器有關(guān)。

綜合分析比較這些測(cè)量方法可以得知：

◆ 主觀的方法，需要進(jìn)一步的標(biāo)準(zhǔn)化，缺乏與中心凹主覺(jué)驗(yàn)光一樣的金標(biāo)準(zhǔn)；

◆ 在客觀方法中，周邊視網(wǎng)膜檢影比較困難；

◆ 紅外電腦驗(yàn)光因?yàn)槭褂梅奖?，?yīng)用較多，雖可以報(bào)告出所測(cè)的周邊視網(wǎng)膜度數(shù)，但不能夠測(cè)量周邊大角度的視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)；

◆ 雙通過(guò)和H-S波振面?zhèn)鞲衅鞯姆椒ū容^準(zhǔn)確和全面，但是在市場(chǎng)上較少見(jiàn)該類設(shè)備，目前主要用于科學(xué)研究。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，相信很快會(huì)出現(xiàn)檢測(cè)周邊視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)更快捷、準(zhǔn)確的方法，而且能夠?qū)崿F(xiàn)客觀測(cè)量結(jié)果和主觀感覺(jué)的統(tǒng)一。

2 近視與周邊屈光

周邊屈光對(duì)近視的發(fā)生發(fā)展有重要的影響。早在70年前，F(xiàn)erree和Rand等學(xué)者的研究[12]已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，有的人周邊視網(wǎng)膜屈光呈近視眼離焦，有的人則呈遠(yuǎn)視離焦。Hoogetheide等[13]在1971年的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)飛行訓(xùn)練后，周邊屈光呈遠(yuǎn)視性離焦的飛行員，發(fā)生近視眼的可能性是周邊屈光呈近視性離焦飛行員的3倍。Earl等[14]給幼年恒河猴雙眼配戴散射鏡片，留中心孔洞，使周邊視網(wǎng)膜成像質(zhì)量下降，發(fā)現(xiàn)即使不影響幼猴的中央視網(wǎng)膜成像，也可以引起中心凹的軸性近視眼，據(jù)此他們認(rèn)為周邊視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)在近視眼發(fā)生方面起一定作用。Earl等在隨后的研究中[15]還發(fā)現(xiàn)，如果對(duì)幼年恒河猴中心凹進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝，恒河猴正視化過(guò)程并沒(méi)有受到影響。但如果對(duì)中心凹光凝后的幼年恒河猴用散射鏡片進(jìn)行形覺(jué)剝奪，會(huì)誘導(dǎo)出軸性近視眼。因此他認(rèn)為視網(wǎng)膜中心凹的視覺(jué)信號(hào)對(duì)眼睛屈光發(fā)育并不是必需的，周邊部視網(wǎng)膜在眼球屈光發(fā)育中起著重要的作用。Nissenko等[16]針對(duì)新生兒視網(wǎng)膜病變（ROP）的病理研究得出的結(jié)論認(rèn)為，由于新生兒視網(wǎng)膜病變主要累及周邊部視網(wǎng)膜，異常的周邊視網(wǎng)膜生長(zhǎng)發(fā)育造成眼軸的過(guò)度延長(zhǎng)，導(dǎo)致此類患兒近視的發(fā)生率顯著增加。Mutti等[17]通過(guò)研究認(rèn)為，周邊視網(wǎng)膜相對(duì)中心凹的遠(yuǎn)視性離焦和軸性近視的發(fā)生密切相關(guān)。Seidemann等[8]對(duì)不同屈光狀態(tài)的人群進(jìn)行中心及周邊屈光測(cè)量的研究顯示：相對(duì)于遠(yuǎn)視組，近視組在周邊屈光比中心屈光更偏遠(yuǎn)視。Dunne等[18]指出正視眼、近視眼、遠(yuǎn)視眼的眼球形狀分別接近于球形、橫橢形和豎橢圓圓形。Atchison[19]和Cheng等[20]分別利用MRI技術(shù)發(fā)現(xiàn)，與正視眼相比，近視眼的眼球更加扁長(zhǎng)，并且眼球的高度和寬度均有所增加。Logan等[21]綜合利用屈光檢查、超聲波檢查及角膜曲率計(jì)檢查證實(shí)了這一點(diǎn)。假設(shè)眼球前段的光學(xué)性能保持不變，眼球周邊的屈光狀態(tài)則受到眼球形狀的控制。如果眼球的形狀為豎橢圓形，周邊視網(wǎng)膜的屈光相對(duì)中心為近視眼離焦；如果眼球的形狀為橫橢圓形，周邊視網(wǎng)膜的屈光相對(duì)中心為遠(yuǎn)視離焦。

根據(jù)Wallman[22]提出相關(guān)假說(shuō)：假如眼周邊屈光相對(duì)中心向遠(yuǎn)視離焦，周邊物體成像在視網(wǎng)膜之后，促使局部眼球增長(zhǎng)，使視網(wǎng)膜盡量與光學(xué)像相匹配，由于受到生物力學(xué)和眼球形狀的限制，眼球周邊增長(zhǎng)會(huì)引起眼軸增長(zhǎng)，從而導(dǎo)致黃斑中心凹近視眼；反之，周邊相對(duì)中心向近視眼離焦時(shí)，有助于阻止眼軸的增長(zhǎng)。散光的存在使成像更復(fù)雜，但并不改變?cè)摷僬f(shuō)的基本特性，這就從周邊屈光的角度解釋了近視進(jìn)展的原因。

可以推測(cè)，周邊屈光確實(shí)影響了近視眼的發(fā)生與發(fā)展，但周邊屈光影響近視眼的具體機(jī)制需要更多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究確認(rèn)。

3 周邊屈光與調(diào)節(jié)的關(guān)系

Wallman[23]認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間近距離工作是一種特殊的形覺(jué)剝奪，因?yàn)樵诮嚯x工作時(shí)只有視網(wǎng)膜黃斑中心凹處能夠獲得清晰的視覺(jué)影像，而周邊部視網(wǎng)膜不能獲得清晰的物像，這就相當(dāng)于遮蓋周邊部視網(wǎng)膜，使周邊部視網(wǎng)膜發(fā)生相對(duì)性形覺(jué)剝奪從而誘發(fā)近視。Mutti等[24]推測(cè)在視近調(diào)節(jié)過(guò)程中，由于眼外肌對(duì)眼球壁的機(jī)械作用，從而使周邊視網(wǎng)膜呈相對(duì)遠(yuǎn)視化飄移。如果周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦與近視眼的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，那么在視近調(diào)節(jié)的過(guò)程中，周邊視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài)應(yīng)該會(huì)發(fā)生一定的變化。Frank等[25]測(cè)量了成年受試者分別在lm和30cm距離閱讀時(shí)，中心凹視網(wǎng)膜和周邊25度內(nèi)視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中心凹處為0.30D調(diào)節(jié)不足，隨著距離視網(wǎng)膜中心凹角度的增大，周邊視網(wǎng)膜的離焦程度逐漸增大，且鼻側(cè)和顳側(cè)不對(duì)稱。Smith等[26]研究表明，正視者使用大量的調(diào)節(jié)時(shí)，周邊散光和周邊部曲率增加，注視距離的改變對(duì)周邊屈光狀態(tài)的影響并不顯著。Wlker等[27]通過(guò)測(cè)量距離閱讀過(guò)程中（0h、1h、2h），視遠(yuǎn)放松過(guò)程中及視遠(yuǎn)時(shí)的周邊屈光值，得出由于視近時(shí)的調(diào)節(jié)，近視眼患者周邊遠(yuǎn)視漂移比視遠(yuǎn)放松時(shí)增大，而調(diào)節(jié)放松后周邊遠(yuǎn)視漂移減小，逐漸回到基線水平。Calver[28]等測(cè)量正視者和近視眼患者看近看遠(yuǎn)時(shí)的周邊散光和等效球鏡，結(jié)果表明注視距離的改變對(duì)周邊屈光狀態(tài)并沒(méi)有顯著影響，只是周邊的散光值隨調(diào)節(jié)增加而增加。因此，對(duì)于調(diào)節(jié)和周邊屈光的具體關(guān)系需要進(jìn)一步研究予以明確。

4 周邊屈光與矯正方式

研究周邊屈光的一個(gè)重要意義在于指導(dǎo)屈光不正的矯正，特別是針對(duì)處于近視進(jìn)展期的青少年患者。

目前矯正方式對(duì)周邊屈光的影響主要集中于框架眼鏡和角膜塑形鏡。

4.1 框架眼鏡

Lin[11]對(duì)我國(guó)低、中度近視眼青少年患者配戴框架眼鏡時(shí)的周邊視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，采用單光框架眼鏡矯正近視，會(huì)導(dǎo)致周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦增加，隨著測(cè)量視野角度的增大和中心凹近視眼度數(shù)的增加，遠(yuǎn)視離焦有增加的趨勢(shì)。有研究表明，雖然漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡較低的度數(shù)可以矯正視近時(shí)部分周邊遠(yuǎn)視離焦，但是由于漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡對(duì)周邊屈光矯正的忽略，它的效能很差。Gwiazda等[29]的一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了這一點(diǎn)，青少年近視眼者通過(guò)配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡，近視度數(shù)的進(jìn)展僅延緩約0.25D。由此可見(jiàn)，需要一種更好的矯正方法來(lái)控制近視的進(jìn)展，即這種矯正方法不僅能夠矯正近視患者的中央視力，而且還能夠矯正周邊遠(yuǎn)視離焦，患者在獲得好的視力的同時(shí)又能延緩慢近視眼發(fā)展。Tabernero[30]比較測(cè)量了采用單光框架眼鏡和新型設(shè)計(jì)的眼鏡（radial refractive gradient lens，RRG lens）分別矯正近視眼時(shí)的周邊屈光，除了關(guān)于框架眼鏡對(duì)周邊屈光的影響與Lin一致外，還發(fā)現(xiàn)這種新型的RRG眼鏡可以使近視眼的相對(duì)周邊屈光呈近視眼離焦，從而可能延緩近視眼的發(fā)展。

Padmaja Sankaridurg等[31]研究表明，減少周邊遠(yuǎn)視離焦設(shè)計(jì)的鏡片可減緩父母中至少有一方患有近視的6～12周歲兒童的近視發(fā)展，減緩程度平均達(dá)30%。但目前有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心性的研究。

4.2 角膜塑形鏡

角膜塑形鏡或許可以更好地矯正周邊遠(yuǎn)視離焦。Charman等[32]研究表明，角膜塑形鏡能夠矯正中心凹10°以內(nèi)的近視眼，從而使戴鏡前周邊相對(duì)中心遠(yuǎn)視的離焦變成相對(duì)近視離焦，有可能因此延緩近視眼發(fā)展。然而，也有可能同時(shí)引起像差的增加。Cho等人[33]認(rèn)為配戴角膜塑形鏡后，角膜中央變平，周邊陡峭，會(huì)使周邊視網(wǎng)膜的相對(duì)遠(yuǎn)視性離焦減少。有研究表明[34]，周邊角膜屈光力在配戴角膜塑形鏡前后變化大的患者，眼軸的增長(zhǎng)速度會(huì)比周邊屈光力變化小的患者慢，原因可能是引入了更大程度的周邊近視性離焦。但是Mathur和Atchison[35]發(fā)現(xiàn)，雖然角膜塑形鏡可以矯正周邊相對(duì)遠(yuǎn)視性離焦，但高階像差會(huì)明顯增加，認(rèn)為從該角度考慮不利于近視眼進(jìn)展的控制。

總之，隨著周邊屈光測(cè)量技術(shù)的更新，關(guān)于周邊屈光的研究越來(lái)越多，周邊屈光與近視發(fā)生、發(fā)展關(guān)系的研究日益完善，將為近視眼的發(fā)生發(fā)展理論開(kāi)拓新的領(lǐng)域，給預(yù)防和控制近視的發(fā)生發(fā)展提供新的方向。但我們始終不能忘記，人眼除了是一個(gè)復(fù)雜的光學(xué)系統(tǒng)，還是身體的一個(gè)重要器官。因此，不能只從光學(xué)的角度考慮近視的發(fā)生與發(fā)展，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到近視的發(fā)生發(fā)展可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。從目前的研究狀況來(lái)看，要完全闡明近視眼發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，還有很長(zhǎng)的一段路要走。