孫巧梅，劉艷玲

（1.貴州省遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563100；2.四川省成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610017；3.四川省金堂縣人民醫(yī)院，四川 成都 610400）

脂溢性皮炎（Seborrheic dermatitis,SD）是臨床中常見的炎癥性皮膚病，臨床表現(xiàn)為紅斑、油膩性鱗屑，常伴有瘙癢。脂溢性皮炎病因及機(jī)制復(fù)雜，在成年人中的患病率為1%～3%，研究發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)生大多與真菌或者細(xì)菌感染及由此所致的皮膚表面正常菌群失調(diào)等有密切的關(guān)系，皮脂代謝旺盛者較其他人群更易發(fā)病[1]。目前該病治療方法雖多，但療效欠佳，外用糖皮質(zhì)類固醇激素是臨床上治療脂溢性皮炎的主要方法之一，長(zhǎng)期使用該類藥物有較大副作用，如毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚粗糙、表皮萎縮等。本研究于2018年1月～2019年1月采用他克莫司軟膏聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療鼻周脂溢性皮炎患者，效果較為滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 樣本量估算 本研究主要效應(yīng)量是臨床總積分，定量資料。根據(jù)此前的臨床實(shí)踐，預(yù)計(jì)治療4周后，兩組差值會(huì)是（0.5～1.0），取δ=0.7。兩組的SD也會(huì)是（0.5～1.0），即合并標(biāo)準(zhǔn)差σ=0.8。δ/σ=0.9。雙側(cè)檢驗(yàn)設(shè)計(jì)，α=0.05，1-β=0.8～0.9。按孫振球主編之第4版7年制《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》附錄2統(tǒng)計(jì)用表（P738）估算為（21～27）例。取中值25例。

1.2 病例收集 選取我院2018年1月～2019年1月門診收治的50例脂溢性皮炎患者作為研究對(duì)象，發(fā)病范圍均位于鼻周。其中男28例，女22例，年齡（22～50）歲，平均32.7歲，病程（1～84）個(gè)月。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，采用單一他克莫司軟膏治療的25例患者為對(duì)照組，年齡（18～58）歲，平均（31.89±2.01）歲，男13例，女12例，病程（1～79）個(gè)月，平均（15.13±5.14）個(gè)月，病情嚴(yán)重程度：輕度10例，中度12例，重度3例；采用他克莫司軟膏聯(lián)合強(qiáng)光脈沖治療的25例患者為治療組，年齡（20～59）歲，平均（33.05±1.87）歲，男15例，女10例，病程（3～84）個(gè)月，平均（16.47±6.02）個(gè)月，病情嚴(yán)重程度：輕度8例，中度13例，重度4例。兩組在一般臨床資料上無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn)[2]納入標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)臨床檢查確診為脂溢性皮炎，病變范圍以鼻周為主；② 自愿接受相關(guān)治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 妊娠及哺乳期婦女；② 有相關(guān)藥物治療禁忌者；③ 合并其他皮膚病者；④ 近1個(gè)月有糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)劑治療史者；⑤ 合并臟器功能不全或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

1.4 治療方法 治療組外用濃度為0.03%他克莫司軟膏，2次/d。強(qiáng)脈沖光（IPL）選用科醫(yī)人公司王者之冠（M22）。按照患者的年齡、膚色、耐受程度對(duì)設(shè)備的參數(shù)予以設(shè)置，能量密度（13～16）J/cm2，脈沖延遲時(shí)間（30～40）ms，脈沖寬度（3.0～4.5）ms，二脈沖，濾光片560nm、590nm、640nm；持續(xù)治療4次，治療后于第一時(shí)間冷敷（20～30）min。對(duì)照組：?jiǎn)为?dú)使用0.03%他克莫司軟膏，早晚各1次，2次/d。兩組均連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者分別于治療2周、4周、6周、8周后對(duì)鼻及鼻周部位的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考Kim標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分法，即根據(jù)病變部位瘙癢、紅斑、鱗屑癥狀程度及皮損面積計(jì)算臨床積分，其中臨床癥狀給予（0～3）分，評(píng)分越高提示癥狀程度越高。皮損面積評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜1cm2為1分，（2～ 5）cm2為2分，＞5cm2為3分。臨床癥狀評(píng)分和皮損面積評(píng)分之和即為該患者的臨床總積分。

1.6 療效評(píng)定[3]療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。療效指數(shù)＞90%為痊愈；療效指數(shù)60%～89%為顯效；療效指數(shù)20%～59%為有效；療效指數(shù)＜20%為無效。如發(fā)現(xiàn)在觀察部位再次出現(xiàn)皮損即為復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析+組間兩兩比較LSD-t檢驗(yàn)+時(shí)間兩兩比較差值t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用（n、%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床總積分比較 經(jīng)兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，臨床總積分的組間差異、時(shí)間差異及交互作用均有顯著性意義（P＜0.05）。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：治療2周后，兩組患者癥狀總評(píng)分無明顯差異（P＞0.05），治療4周、6周及8周后，治療組的臨床癥狀總評(píng)分相比對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床總積分比較(±s)

表1 兩組患者臨床總積分比較(±s)

注：整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。組間精細(xì)比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)記a為兩組同時(shí)點(diǎn)相比P＜0.05。時(shí)間精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)記t為和組內(nèi)治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后6周 治療后8周治療組 4.22±1.35 3.84±1.01 3.16±0.65t 2.51±0.58t 1.79±0.49t對(duì)照組 4.30±1.27 4.12±1.07 4.35±0.57a 2.96±0.32at 2.13±0.35at組間F，P 14.802，0.000時(shí)間F，P 69.607，0.000交互F，P 3.397，0.036整體分析（HF系數(shù)：0.746 8）

2.2 臨床療效比較 兩組患者治療2周、4周后的臨床療效并無明顯差異（P＞0.05），治療6周、8周后治療組患者痊愈患者明顯增加，臨床療效相比，對(duì)照組更佳（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 不良反應(yīng) 對(duì)照組治療后共發(fā)生不良反應(yīng)5例，發(fā)生率為20%，其中2例患者用藥早期出現(xiàn)輕微灼熱刺痛感，后隨訪觀察并無明顯加重，于治療2周后消失；3例患者伴有明顯局部刺激感，并出現(xiàn)不同程度皮膚瘙癢和潮紅，囑減少藥物劑量后消失。治療組治療過程中共發(fā)生不良反應(yīng)2例，均為輕微局部刺激感，經(jīng)對(duì)癥處理后消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.495，P=0.221）。

表2 兩組患者臨床療效比較(n)

3 討論

脂溢性皮炎在臨床較為常見，研究發(fā)現(xiàn)其與皮脂腺、免疫、皮膚屏障等多個(gè)功能有關(guān)，也可因感染所致。該病病情易反復(fù)發(fā)作，臨床治療較為困難。他克莫司屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，是全球首個(gè)獲得批準(zhǔn)的非糖皮質(zhì)激素類免疫調(diào)節(jié)劑，在治療SD等免疫性引起的疾病方面有較好療效[4]。

有研究發(fā)現(xiàn)[5]他克莫司可抑制抗原特異性T細(xì)胞活化，從而抑制炎性細(xì)胞介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放。他克莫司與皮膚滲透親和性好，僅在使用初期可能會(huì)有灼熱感、刺激、瘙癢和紅斑等局部刺激反應(yīng)，后可逐漸耐受或者自行消退。作為一種非激素類抗炎藥，他克莫司具有類似激素的免疫調(diào)節(jié)等作用，主要機(jī)制有抑制細(xì)胞因子IL-2、IFNγ和IFN-a的產(chǎn)生和釋放，阻止多種細(xì)胞內(nèi)炎性介質(zhì)的釋放，從而起到抗炎的作用。

強(qiáng)脈沖光主要的基本原理是光熱作用，對(duì)油性皮膚、脂溢性皮炎、炎癥后色素沉著等皮膚問題具有明顯的治療效果[2]。IPL可通過調(diào)節(jié)抗炎與促炎因子間的平衡從而改善緩解皮膚炎癥。有研究[6]發(fā)現(xiàn)IPL抑制皮脂分泌及控制炎癥，治療面部脂溢性皮炎效果顯著。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在IPL的光熱作用下，淺表血管局部得到了破壞，是減少炎癥細(xì)胞的關(guān)鍵源頭[7]。

本研究采用他克莫司聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療脂溢性皮炎，臨床起效時(shí)間較單用他克莫司短，局部皮膚刺激反應(yīng)較少，強(qiáng)脈沖光治療可有效緩解脂溢性皮炎患者面部紅斑程度，因此提示強(qiáng)脈沖光可在他克莫司軟膏治療效果基礎(chǔ)上增強(qiáng)抑制皮脂分泌及控制炎癥的效果。治療組和對(duì)照組在控制脂溢性皮炎癥狀均有確定療效，其中治療組患者的臨床療效相比對(duì)照組更佳。由此提示，他克莫司軟膏聯(lián)合強(qiáng)脈沖光短程治療面部脂溢性皮炎的臨床療效確定，能有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床效果肯定，可以推廣治療。