葉騰飛 張 兵

2019年12月，湖北武漢市一種未知原因肺炎暴發(fā)[1]。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布公告，將這種由新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理，將新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）納入《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理[2～3]。

安徽省第二人民醫(yī)院作為新冠肺炎定點救治醫(yī)療機構(gòu)，積極救治新冠肺炎確診患者和甄別疑似患者。同時采取綜合措施保護醫(yī)院工作人員、在院患者及家屬。本研究基于突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控措施及國家衛(wèi)生健康委有關(guān)新冠疫情防控指導文件，結(jié)合安徽省第二人民醫(yī)院防控經(jīng)驗總結(jié)分析定點救治醫(yī)院防控綜合措施，為其他醫(yī)療機構(gòu)應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供有益借鑒。

1 醫(yī)院啟動應急預案

新冠肺炎疫情發(fā)生后，醫(yī)院立即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案。成立疫情防控領(lǐng)導小組統(tǒng)籌處理防疫事宜：下設(shè)辦公室協(xié)調(diào)醫(yī)務人員調(diào)配、防疫物資保障、防疫資金支持；設(shè)醫(yī)療診治組主導多學科協(xié)作診療機制（MDT），基于MDT指導新冠肺炎患者及疑似患者的治療及甄別工作，同時為確診患者提供個性化的中西醫(yī)結(jié)合診療方案；設(shè)疫情報告及流調(diào)組開展醫(yī)院及社區(qū)聯(lián)動調(diào)查醫(yī)院確診新冠肺炎患者接觸史；設(shè)院感防控組基于PDCA原則針對院內(nèi)疫情防控情況進行督導檢查，對發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)范的立即指導整改；設(shè)后勤保障組保障防疫期間物資供應；設(shè)宣傳教育與組織保障組統(tǒng)一協(xié)調(diào)醫(yī)院對外新聞發(fā)布內(nèi)容，積極引導醫(yī)務人員參加疫情防控工作；設(shè)多院區(qū)協(xié)調(diào)防控組確保全院各院區(qū)聯(lián)防聯(lián)控。

2 醫(yī)院開展培訓和健康宣教

對醫(yī)務人員、后勤保障人員、行政管理人員、保潔及物業(yè)保安人員開展新冠肺炎防控分類培訓；針對住院、門診患者及家屬開展新冠肺炎防控健康宣教。針對醫(yī)務人員開展新冠肺炎繼續(xù)教育，要求熟悉新冠肺炎的流行病學特征及臨床表現(xiàn)，重點掌握消毒、隔離和個人防護技能；針對后勤、管理、保潔及物業(yè)管理人員重點要求掌握口罩佩戴流程及手衛(wèi)生管理規(guī)范。針對保潔人員重點強調(diào)消殺用品的配備及消殺規(guī)范。院感防控組同時負責對各分類培訓結(jié)果進行檢查，對于檢查不合格的，院感部門負責單獨培訓。對來院就診的患者要求預檢分診及佩戴口罩，沒有口罩的患者醫(yī)院負責提供醫(yī)用口罩。

3 醫(yī)院建立五級防控體系

國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南（第一版）》（以下簡稱防控指南）要求新冠肺炎期間醫(yī)療機構(gòu)防控包括四個部分：基本要求（包括應急預案制定和工作流程、感染監(jiān)測、消殺管理）、重點部門管理、醫(yī)務人員防護、加強患者管理[4]。WHO推薦采取五項措施：預檢分診、早期識別、隔離疑似新冠肺炎感染者；對所有確診患者采取標準預防措施；對疑似新冠肺炎感染者采取包括接觸隔離、飛沫隔離等補充預防措施；采取綜合管控措施；環(huán)境隔離控制措施[5]。醫(yī)院在實踐中探索建立的五級綜合防控體系：第一級社區(qū)防控，定點醫(yī)院下沉至社區(qū)配合政府機構(gòu)、社會組織為居民小區(qū)、火車站、機場及大型企業(yè)提供新冠肺炎防控指導；第二～四級分為門診和住院兩類：門診分預檢分診、分區(qū)檢查、診間檢查，住院分為存疑病例觀察、疑診排查、收治；第五級主要是指出院患者隨訪。見圖1、2。

3.1 第一級：社區(qū)防控 社區(qū)是疫情防控的前沿，也是外防輸入、內(nèi)防擴散的有效防線，因此醫(yī)院將新冠肺炎防控端口下沉至社區(qū)。醫(yī)院為所轄社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供醫(yī)療技術(shù)人員支援、醫(yī)學檢查支撐、遠程會診指導，醫(yī)院指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心初步甄別疑似新冠肺炎患者；指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建醫(yī)療服務隊深入居民小區(qū)、火車站、企業(yè)對發(fā)熱人群、武漢返鄉(xiāng)人員開展體溫檢測，指導家庭、單位進行消殺。積極配合政府、社會組織構(gòu)建聯(lián)防聯(lián)控機制（見圖1）。

圖1 第一級社區(qū)防控

3.2 第二～四級：門診、住院分類防控 對照防控指南要求對醫(yī)院重點部位進行工程調(diào)整和布局規(guī)劃調(diào)整。發(fā)熱門診、感染病區(qū)、隔離病區(qū)、留觀病區(qū)劃分為“三區(qū)”，即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)。醫(yī)院醫(yī)療區(qū)域均置“兩線“工作人員通道和患者通道，嚴格防護管理。在嚴格執(zhí)行指南要求的基礎(chǔ)上，分門診和住院開展分類防控（見圖2）。

圖2 某醫(yī)院新冠肺炎五級防控體系

3.2.1 門診三級防控 關(guān)鍵在患者的預診篩查。①預檢分診：在醫(yī)院主要出入口、門急診大廳張貼發(fā)熱患者診療流程的公告，限定發(fā)熱患者活動范圍，引導發(fā)熱患者自行前往發(fā)熱門診。門診工作人員通過醫(yī)院職工專用通道進入門診區(qū)域，門診開診前醫(yī)院組織二級防護的醫(yī)務人員（穿戴一次性工作帽、護目鏡或防護面罩、醫(yī)用防護口罩、防護服、一次性乳膠手套，一次性鞋套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生）對門診醫(yī)生、門診護士、檢驗技師、影像科醫(yī)師等進行體溫測量，對體溫異常者（高于37.3℃）引導至發(fā)熱門診排查新冠肺炎。在門急診樓、住院樓主要出入口均安排二級防護的醫(yī)務人員對所有進出人員體溫測量，對體溫異常者（高于37.3℃）引導至發(fā)熱門診排查新冠肺炎。②分區(qū)預檢：門急診患者通過門急診樓入口處醫(yī)務人員的體溫預檢之后，根據(jù)病情分診到不同病區(qū)，安排婦科、產(chǎn)科、兒科、外科等病區(qū)分診臺護士著裝二級防護，對患者（包括陪診家屬）進行二次體溫測量，對體溫異常者（高于37.3 ℃）引導至發(fā)熱門診排查新冠肺炎。③診間檢查：門急診患者通過病區(qū)分診臺預檢后進入診室內(nèi)，診室醫(yī)務人著裝二級防護，對患者（包括陪診家屬）進行二次體溫測量，對體溫異常者（高于37.3 ℃）引導至發(fā)熱門診排查新冠肺炎。

3.2.2 住院三級防控 關(guān)鍵在疑似/確診患者的甄別、收治及發(fā)熱患者的轉(zhuǎn)運。①存疑病例觀察：對發(fā)熱門診收治或普通病區(qū)轉(zhuǎn)診的疑似待排查患者統(tǒng)一安排入住待排查病區(qū)，并采取單間病房隔離。②疑診排查：疑似待排查患者同時具備nCov-19核酸檢測陽性或病毒基因測序與COVID-19高度同源或血清新冠病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性之一者可以確診為新冠肺炎[6]。③收治：確診患者統(tǒng)一收治感染病區(qū)。原則上不設(shè)陪護，對確需陪護患者，可以酌情安排一名陪護，陪人人員采取與感染病區(qū)醫(yī)務人員同樣的三級防護。發(fā)熱患者轉(zhuǎn)運要求專人，穿戴三級防護物品，嚴格實施手衛(wèi)生；轉(zhuǎn)運車輛應保持密閉，院內(nèi)轉(zhuǎn)運應該盡量減少中間環(huán)節(jié)，疑診患者、確診患者都應該佩戴外科口罩；轉(zhuǎn)運結(jié)束應及時對轉(zhuǎn)運車輛進行消殺作業(yè)。

3.3 第五級：隨訪 在疑似待排查患者經(jīng)過前期檢測后排除新冠肺炎的情況下，醫(yī)院對治療返回之后的患者始終持續(xù)進行隨訪。對于治愈出院的新冠肺炎患者，要求到統(tǒng)一的隔離點進行單間隔離14 d。隔離期間間隔的兩次nCov-19病毒核酸呈陰性且CT顯示無肺部癥狀，方可在隔離結(jié)束回家。

4 疫情防控措施的思考與建議

本院采取疫情“五級防控”措施取得了一定成效，截止2020年5月31日發(fā)熱門診接診6869例，核酸檢測2020例，治療29例，確診患者17例，無一例醫(yī)務人員感染。新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)、居民小區(qū)和公共交通部門采取了諸多有效措施防控疫情擴散。其中五級鏈式聯(lián)防聯(lián)控機制、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、基于新醫(yī)療檢測工具和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的遠程交互式醫(yī)療服務值得探索。

4.1 加強五級鏈式防控措施的應用 為更好地應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，采取加強院感防控力度，建議醫(yī)院針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件出臺不同響應級別的方案：一般或者影響有限的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，重點加強醫(yī)院內(nèi)部感染防控管理；針對影響較大或者全人群易感的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)院應該進一步加強與屬地政府、企事業(yè)單位和居民社區(qū)的合作，構(gòu)建延伸到社區(qū)、重點在醫(yī)院、隨訪到患者的五級鏈式防控機制。

4.2 加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院技術(shù)的應用 為避免因其它疾病到院就診的患者感染新冠肺炎，醫(yī)療機構(gòu)紛紛開設(shè)微信公眾號、開辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為患者提供遠程服務。但由于缺乏統(tǒng)一的標準和相關(guān)法律、法規(guī)、行業(yè)規(guī)范的管理，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也呈現(xiàn)一種各自為政的現(xiàn)象。建議衛(wèi)生行政部門設(shè)立統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院標準，界定醫(yī)療服務范圍?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”防疫平臺的探索，國內(nèi)學者提出建設(shè)基于物聯(lián)網(wǎng)（設(shè)備、物品、人員基于互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合的技術(shù)）開展的“新型冠狀病毒肺炎智能診治輔助程序”，利用智能診治輔助系統(tǒng)可以實現(xiàn)在線監(jiān)測、定位追溯、報警聯(lián)動、指揮調(diào)度，并根據(jù)大數(shù)據(jù)判定疫情防控的重點和難點[7]。

本研究認為，五級防控措施是一種傳統(tǒng)意義上的聯(lián)防聯(lián)控機制。政府層面應該基于類似的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立政府、醫(yī)療機構(gòu)、疾控中心、社區(qū)、企業(yè)的公共衛(wèi)生防控管理平臺。政府作為搭建方負責平臺信息安全，醫(yī)療機構(gòu)負責對疑似傳染病患者進行云端診斷及確診患者的救治，疾控中心負責分析疫情數(shù)據(jù)提供防控建議，社區(qū)、企業(yè)負責對相關(guān)人員進行動態(tài)檢測及對疑似傳染病患者和接觸者進行隔離。