王鑫，張博聞，姜云飛，朱云峰，葛紅衛(wèi)，王惠

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 1.血管外科 2.心血管內(nèi)科，江蘇 常州 213000）

下肢靜脈曲張是下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）最常見的臨床癥狀，其發(fā)病率高達(dá)10%%～30%，易出現(xiàn)皮炎、下肢腫脹、靜脈血栓形成、頑固性潰瘍等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害人類健康[1-3]。然而，下肢靜脈曲張可由多種不同病因所致，其治療原則也不盡相同。由于仍存在對(duì)下肢靜脈曲張發(fā)病原因鑒別不明的情況，臨床中常發(fā)生對(duì)下肢靜脈曲張的誤診誤治[4]；下肢靜脈曲張行手術(shù)治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥也并不少見[5-6]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，人們對(duì)下肢靜脈疾病有了更深的理解，目前認(rèn)為下肢深靜脈順行造影可以明確下肢靜脈曲張的病因[7-8]，對(duì)該類疾病的診斷和治療有重要意義。同時(shí)筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)近年來關(guān)于下肢靜脈曲張病因譜的研究較少。本研究收集蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院2013年6月—2019年3月收治的3012例下肢靜脈曲張患者資料，統(tǒng)計(jì)共3420條肢體的深靜脈造影結(jié)果，總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，并分析在江蘇常州地區(qū)引起下肢靜脈曲張的主要病因?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共3012例患者，男1976例（65.6%），女1036 例（34.4%）；年齡20 ～82 歲，平均年齡（53.8±12.2）歲；病程3個(gè)月至50年。本組共3420 條下肢均有下肢靜脈曲張（100%），部分伴有下肢腫脹（69.2%）、皮膚色素沉著（58.2%）、濕疹（30.0%）、潰瘍（4.7%）等。所有患肢均行下肢深靜脈造影，其中左下肢2295條（67.1%），右下肢1125條（32.9%）。

1.2 造影參數(shù)

應(yīng)用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技術(shù)，設(shè)備采用飛利浦?jǐn)?shù)字平板血管造影機(jī)（Allura Xper FD-20）。造影劑使用歐乃派克（非離子碘造影劑）30 mL，用生理鹽水稀釋至50 mL。高壓注射器設(shè)置注射速度1 mL/s，壓力100 PSI（1 PSI=6.895 kPa）。

1.3 造影方法

患者平臥于檢查床，穿刺足背靜脈并連接高壓注射器；予止血帶分別在踝關(guān)節(jié)上方和大腿收肌管處阻斷淺靜脈。使用DSA的步進(jìn)功能，分段觀察患肢踝部至盆腔段深靜脈。在觀察大隱靜脈匯入股靜脈處時(shí)，囑患者做Valsalva動(dòng)作，若出現(xiàn)股靜脈及大隱靜脈血液倒流，則判定為下肢深靜脈瓣膜功能不全；若僅發(fā)現(xiàn)大隱靜脈血液倒流但不伴有股靜脈倒流，則判定為單純大隱靜脈曲張。在觀察盆腔部髂靜脈時(shí)，術(shù)者擠壓患者小腿腓腸肌或囑患者行伸-屈踝動(dòng)作，可使小腿靜脈叢的造影劑快速回流，以增加髂靜脈顯影清晰度。若需進(jìn)一步觀察下腔靜脈病變，則可穿刺股靜脈置鞘造影。

2 結(jié) 果

2.1 總體造影情況

本組3420條下肢深靜脈造影均順利完成，未出現(xiàn)嚴(yán)重造影劑過敏等并發(fā)癥。

2.2 靜脈曲張病因分析結(jié)果

根據(jù)下肢深靜脈的形態(tài)、通暢度、有無側(cè)枝形成及Valsalva瓣膜功能試驗(yàn)等情況分析靜脈曲張的病因。正常下肢深靜脈形態(tài)與Valsalva試驗(yàn)情況見圖1A。（1）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全（primary deep venous valve insufficiency，PDVI）：共1395條下肢，占總肢體數(shù)的40.79%，造影表現(xiàn)為：深靜脈增粗，靜脈瓣膜影模糊，外觀呈直筒狀，失去正常的“竹節(jié)狀”形態(tài)；行Valsalva試驗(yàn)見造影劑自深靜脈瓣膜處向遠(yuǎn)端反流，同時(shí)可見大隱靜脈反流、顯影（圖1 B）。（2）單純淺靜脈曲張：共1052 條下肢，占30.76%；其中大隱靜脈曲張占85.2%，合并小隱靜脈曲張者占14.8%。其造影征象為：行Valsalva試驗(yàn)時(shí)，造影劑自股靜脈向大隱靜脈反流，隱股交界處瓣膜影模糊不清，瓣膜竇結(jié)構(gòu)破壞；而深靜脈則無明顯反流，可見靜脈瓣，瓣竇對(duì)稱膨出，呈“竹節(jié)樣”形態(tài)（圖1C）。（3）髂靜脈受壓綜合征：共569條下肢，占16.64%。其造影表現(xiàn)為髂靜脈匯入下腔靜脈處狹窄，造影劑變淡，粗大的盆腔側(cè)支靜脈形成（圖1D）。（4）下肢深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）：共328條下肢，占9.59%，多有下肢腫脹史（312條肢體，占95.1%），其造影征象為股腘靜脈部分再通，管壁僵硬、毛糙，瓣膜影消失，周圍見側(cè)支循環(huán)形成，行Valsalva動(dòng)作可使造影劑向深靜脈遠(yuǎn)端、交通靜脈及淺靜脈逆流（圖1 E）；而髂靜脈可表現(xiàn)為長(zhǎng)段閉塞，盆腔可見豐富的側(cè)支血管形成（圖1F）。（5）其他：共76條下肢，占2.22%。其中雙股靜脈畸形造影表現(xiàn)兩條股靜脈粗細(xì)相當(dāng)（圖1G），且多伴有靜脈瓣膜功能不全；盆腔腫瘤壓迫的造影征象為髂靜脈局段受壓、狹窄（圖1H），進(jìn)一步的盆腔CT檢查可明確腫瘤位置；腘靜脈瘤造影征象為腘靜脈局段瘤樣擴(kuò)張，造影劑在瘤腔內(nèi)形成渦流（圖1I）；下肢深靜脈瘤樣擴(kuò)張則表現(xiàn)為股靜脈長(zhǎng)段的扭曲、擴(kuò)張，伴病變部位瓣膜缺失，行Valsalva動(dòng)作可見造影劑明顯反流（圖1J）；先天性靜脈曲張骨肥大綜合征（Klippel-Trenaunay syndrome，KTS）造影表現(xiàn)為深靜脈部分缺如及下肢后外側(cè)淺靜脈曲張、畸形（圖1K）；布加綜合征下肢深靜脈造影和淺靜脈曲張類似[9]，但患者常伴有腹壁靜脈曲張、肝功能異常等，需進(jìn)一步行股靜脈置管造影，可發(fā)現(xiàn)肝后下腔靜脈狹窄或閉塞（圖1L）。

圖1 下肢深靜脈造影圖像 A：正常下肢深靜脈，行Valsalva 試驗(yàn)未見深靜脈及大隱靜脈造影劑反流；B：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，行Valsalva 試驗(yàn)可見深靜脈及大隱靜脈造影劑反流；C：?jiǎn)渭儨\靜脈曲張，行Valsalva 試驗(yàn)可見大隱靜脈造影劑反流，但無深靜脈反流；D：髂靜脈受壓綜合征，髂靜脈匯入下腔靜脈處狹窄，周圍見粗大側(cè)支形成；E-F：下肢深靜脈血栓后綜合征，股靜脈和髂靜脈段造影見管壁毛糙，瓣膜影消失，大量側(cè)支循環(huán)形成；G：雙股靜脈畸形；H：盆腔腫瘤壓迫所致的髂靜脈狹窄；I：腘靜脈瘤；J：深靜脈瘤樣擴(kuò)張；K：先天性靜脈曲張骨肥大綜合征，表現(xiàn)為深靜脈部分缺如及下肢后外側(cè)淺靜脈曲張、畸形；L：布加綜合征，行股靜脈置管造影見肝后下腔靜脈閉塞Figure 1 Deep venography of lower extremity A:Normal deep vein of lower extremity,no presence of reflow of contrast medium during Valsalva test；B:Primary deep venous valve insufficiency,the venography showing reflux of both deep vein and great saphenous vein during performing Valsalva test；C:Simple superficial varicose veins,only the presence of reflux in the great saphenous and no reflux present in the deep veins during Valsalva test；D:Iliac vein compression syndrome,and presence of stenosis in the convergence of the iliac vein to the inferior vena cava,with formation of large collateral circulation；E-F:Post-thrombotic syndrome,segmental angiography of the femoral vein and iliac vein showing rough wall,disappearance of valve shadow and formation of a large number of collateral circulations；G:Bilateral bitruncular venous malformation；H:Iliac vein stenosis caused by pelvic tumor compression；I:Popliteal venous aneurysm；J:Dilation of deep vein；K:Klippel-Trenaunay syndrome manifested as absence of deep vein and posterolateral varicose vein and deformity；L:Budd-Chiari syndrome,presence of occlusion of the inferior vena cava after femoral vein catheterization

3 討 論

下肢靜脈曲張是慢性靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)之一，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為靜脈高壓是靜脈曲張發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)[10-11]。下肢靜脈倒流性疾病和下肢靜脈回流障礙性疾病均能引起靜脈高壓，進(jìn)而形成下肢淺靜脈曲張、下肢水腫、小腿皮膚色素沉著及濕疹等類似的臨床癥狀[12]；由于這兩類疾病的治療原則不盡相同，故鑒別下肢靜脈曲張的病因尤為重要。

目前儀器檢查主要通過彩色多普勒超聲、數(shù)字胃腸機(jī)或DSA下肢深靜脈造影來明確靜脈曲張的病因[13-15]。由于受患者體型、下肢腫脹、血管變異及操作者水平差異等影響，彩超的敏感性較低[16]；數(shù)字胃腸機(jī)造影則受骨骼及血管重疊的干擾，造影圖片（尤其是髂靜脈段）往往不夠清晰[17]。而DSA造影可清晰觀察從足踝至髂靜脈、甚至下腔靜脈的全貌，通過本組病例，筆者總結(jié)DSA造影以下優(yōu)點(diǎn)：（1）造影過程中可以選擇不同角度，能清楚觀察血管形態(tài)，且其圖像清晰度明顯高于X線圖像，避免了傳統(tǒng)的股靜脈或腘靜脈穿刺造影，減少了創(chuàng)傷；（2）可根據(jù)需要選擇是否減影，并能動(dòng)態(tài)回放造影過程，以更好地觀察病變血管；（3）可以清楚觀察髂靜脈病變及盆腔側(cè)支情況，這是診斷髂靜脈受壓綜合征及PTS最簡(jiǎn)便且可靠的方法；（4）與數(shù)字胃腸機(jī)相比，DSA可減少造影劑用量，同時(shí)DSA的步進(jìn)功能也減少了操作者在X線中的暴露時(shí)間。當(dāng)然，與胃腸機(jī)相比，DSA也存在一些缺點(diǎn)，比如造影過程中不能通過調(diào)整患者體位來觀察靜脈反流情況。因此，在DSA造影過程中患者行Valsalva動(dòng)作時(shí)，建議同時(shí)按壓患者下腹部，通過增加腹內(nèi)壓來更清楚地觀察血液反流情況，以更準(zhǔn)確地判斷深靜脈瓣膜的功能狀態(tài)。

本研究對(duì)江蘇省常州地區(qū)下肢靜脈曲張患者行順行深靜脈造影，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)引起下肢靜脈曲張的病因依次為：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全（40.79%），單純淺靜脈曲張（30.76%），髂靜脈受壓綜合征（16.64%），下肢深靜脈血栓后綜合征（9.59%），其他（2.22%）。本組結(jié)果與王孝高等[18]的研究結(jié)果相近，但與曾宏等[19]及田卓平等[20]的研究結(jié)果有較大差異，即下肢靜脈曲張病因譜中髂靜脈受壓綜合征的占比明顯增高了（表1），這可能與近年來對(duì)該疾病的理解深度、診斷標(biāo)準(zhǔn)及重視程度相關(guān)[21-23]。本組病例造影還發(fā)現(xiàn)了一些臨床少見疾病，如雙股靜脈畸形、盆腔腫瘤壓迫髂靜脈、腘靜脈瘤、下肢深靜脈瘤樣擴(kuò)張、KTS、布加綜合征等。根據(jù)不同病因所致的下肢靜脈曲張，應(yīng)選擇相應(yīng)的治療方法。對(duì)于單純淺靜脈曲張，可選擇大/小隱靜脈高位結(jié)扎、曲張靜脈點(diǎn)剝術(shù)；對(duì)于原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，同樣可采用大/小隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈點(diǎn)剝術(shù)，術(shù)后患肢長(zhǎng)期穿彈力襪壓力治療，可取得良好的療效，有研究[24-25]表明對(duì)于伴有深靜脈瓣膜功能不全的淺靜脈曲張患者，單純行淺靜脈手術(shù)亦可改善深靜脈瓣膜反流，并減輕下肢腫脹等相關(guān)癥狀。對(duì)于髂靜脈受壓綜合征和下肢深靜脈血栓后綜合征，一般先行髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，二期處理淺靜脈曲張[26-27]；腘靜脈瘤有形成血栓、導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞可能，是一種有致死風(fēng)險(xiǎn)的疾病，可根據(jù)靜脈瘤的形態(tài)行腘靜脈瘤側(cè)方縫合成形術(shù)、瘤體切除加靜脈移植術(shù)及瘤體切除加端端吻合術(shù)等[28-29]；而雙股靜脈畸形、盆腔腫瘤壓迫髂靜脈、下肢深靜脈瘤樣擴(kuò)張、KTS等往往只需行對(duì)癥的壓力治療即可[30-31]。

表1 不同研究中的靜脈曲張不同病因的比例（%）Table 1 Proportion of different etiologies of varicose veins in different studies(%)

清晰的造影結(jié)果為制定診療方案提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)，從而對(duì)不同病因?qū)е碌撵o脈曲張?zhí)峁┖线m的治療方法，避免了手術(shù)的盲目和片面，減少了誤診誤治。DSA下肢深靜脈順行造影操作簡(jiǎn)便、安全可靠，是目前檢測(cè)下肢靜脈系統(tǒng)病變最佳的診斷方法，可作為下肢靜脈曲張疾病的常規(guī)檢查方法。未來期望有更大樣本量、多中心的相關(guān)研究，更好地分析下肢靜脈曲張的病因譜，以加深對(duì)該類疾病的理解，最終達(dá)到提高治愈率的目的。